Khai Thác Bệnh Sử Và Tiền Căn Bệnh Lý Ngoại Chấn Thương

ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu của việc khám bệnh là tìm các triệu chứng để chẩn đoán. Từ đó gợi ý làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để bổ sung cho chẩn đoán chính xác. Trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, nhiều người cho rằng chỉ cần chụp X-quang của vùng tổn thương là đủ cơ sở để chẩn đoán. Nhiều bác sĩ khi khám bệnh nhân chỉ thăm hỏi qua loa rồi yêu cầu họ chụp phim hoặc làm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác mà không chịu hỏi kỹ bệnh sử và khám xét cẩn thận. Bởi tính cách có vẻ quá rõ ràng và quyết định của phim X-quang nên việc khám lâm sàng nhiều khi không được coi trọng và chú ý đến. Từ đó đã đưa đến tình trạng sai lầm, thiếu sót trong chẩn đoán, dẫn đến điều trị bệnh không đầy đủ. Cho dù ngày nay khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển các phương tiện chẩn đoán lại càng tinh vi, hiện đại, nhưng tất yếu vẫn không thay thế được hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng.

Khai thác bệnh sử, tiền căn bệnh lý của bệnh nhân là công việc luôn theo ta suốt cuộc đời từ khi là sinh viên y khoa, chập chững bước vào nghề cho đến khi trưởng thành là người thầy thuốc kinh nghiệm lâu năm. Bệnh sử khai thác chi tiết sẽ giúp việc chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn. Mỗi bệnh án tốt cần khai thác bệnh sử, tiền căn bệnh lý phải thật đầy đủ, khách quan, tỉ mỉ, chính xác, ghi chép theo dõi sát tình trạng diễn tiến của bệnh nhân.

KHAI THÁC BỆNH SỬ

Lý do vào viện

Lý do vào viện là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh (thường không quá ba triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).

Ví dụ: đau nhức bàn chân sau té, đi lại đau nhiều. Nếu bệnh nhân chuyển tuyến có thể ghi thêm chẩn đoán từ tuyến trước.

Khi hỏi lý do vào viện phải gợi ý thật khéo léo để bệnh nhân không làm ta bị lạc hướng chẩn đoán. Lý do vào viện là cơ sở đầu tiên để tìm hiểu nguyên nhân bệnh. Được xem như “chìa khóa” bước đầu để thầy thuốc “mở cửa” đi vào thế giới bệnh nhân. Cũng từ lý do vào viện giúp gợi ý cho ta phần hỏi bệnh sử và thăm khám sau này.

Bệnh sử

Bệnh sử mô tả các rối loạn trực tiếp ảnh hưởng tới sinh hoạt, sức khỏe của bệnh nhân. Đôi khi là tập hợp của nhiều triệu chứng diễn tiến trong khoảng thời gian dài ngắn khác nhau, có khi mấy năm đến mấy chục năm. Vì thế, cách hỏi bệnh sử rất quan trọng. Người thầy thuốc phải đặt những câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu (tránh dùng từ quá chuyên môn).

Trong khi bệnh nhân kể bệnh phải kiên tâm lắng nghe, không nên cắt ngang hay tỏ vẻ khó chịu làm bệnh nhân lúng túng, ngại không dám kể hết bệnh nhưng phải biết gợi ý và hướng vào trọng tâm, không để câu chuyện đi quá xa hoặc lệch hướng. Thầy thuốc phải biết lắng nghe, gạn lọc và ghi tóm tắt các chi tiết quan trọng cần thiết để chẩn đoán.

Tùy theo tuổi, nghề nghiệp, giọng nói địa phương, trình độ kiến thức của bệnh nhân mà đặt câu hỏi thích hợp. Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc nhỏ tuổi thì cần dựa vào lời khai của thân nhân (trích dẫn người khai trong bệnh sử: bố bệnh nhân khai, vợ bệnh nhân khai,…). Bệnh sử chấm dứt ở thời điểm ta thăm khám. Có hai bệnh sử với thời điểm thăm khám bệnh nhân như sau:

Bệnh nhân mới nhập viện: bệnh sử gồm hai giai đoạn:

• Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám.
• Giai đoạn 2: bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu chứng thực thể).

Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm bốn giai đoạn:

• Giai đoạn 1: từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện.
• Giai đoạn 2: tình trạng lúc nhập viện.
• Giai đoạn 3: diễn tiến bệnh phòng: ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng lẫn thực thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên, hoặc xuất hiện triệu chứng mới trong quá trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm dưới 1 tuần thì nên ghi diễn tiến theo từng ngày).
• Giai đoạn 4: tình trạng hiện tại (ghi rõ thời gian lúc khám), mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân khi trả lời các câu hỏi của thầy thuốc.

+ Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không?

+ Có xuất hiện thêm triệu chứng nào mới không?

Có thể tóm tắt bệnh sử như sau:

Nếu là bệnh lý thì phải chú ý các đặc điểm:

+ Khởi bệnh từ lúc nào (càng cụ thể càng tốt)

+ Triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên

+ Tính chất của những triệu chứng này

+ Các triệu chứng khác kèm theo

+ Bệnh đã được điều trị như thế nào, ở đâu, kết quả ra sao?

+ Ghi nhận tình trạng bệnh nhân hiện tại.

– Nếu là chấn thương mới ta chú ý các điểm:

+ Ngày, giờ địa điểm xảy ra tai nạn (càng cụ thể càng tốt)

+ Cơ chế chấn thương: mô tả cụ thể rõ ràng sẽ giúp ta hình dung được lực tác động, mức độ thương tổn (cùng một cơ chế có thể có nhiều tổn thương khác nhau)

+ Các triệu chứng khác xảy ra đi kèm. Ví dụ: bệnh nhân đau đầu, nôn ói, tức ngực,… hay hôn mê bất tỉnh. Những triệu chứng này rất quan trọng, để gợi ý có thương tổn nào khác kèm theo hay không.

+ Sơ cứu từ tuyến trước: sau khi tai nạn bệnh nhân được sơ cứu ở đâu, như thế nào? Hỏi kỹ và mô tả đúng sẽ giúp chúng ta đánh giá tình trạng và tiên lượng cho bệnh nhân.

+ Ghi nhận tình trạng hiện tại của bệnh nhân khi vào bệnh viện để có hướng xử trí kịp thời.

KHAI THÁC TIỀN CĂN BỆNH LÝ

Tiền sử bản thân

Tiền sử bệnh tật

• Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm,… đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe hoặc chất lượng sống của bệnh nhân. Có thể đã điều trị khỏi hoặc đang trong quá trình điều trị.
• Các bệnh lý nội khoa có thể ảnh hưởng đến gây mê hồi sức (nếu bệnh nhân tiên lượng phẫu thuật) như: tim mạch, tăng huyết áp, hen suyễn, lao phổi, đái tháo đường, sốt rét, viêm gan siêu vi, suy giảm miễn dịch mắc phải,… hay bất kì bệnh lý khác đi kèm. Ghi nhận rõ ràng thuốc đang điều trị, liều lượng, cách dùng.
• Các bệnh lý ngoại khoa bệnh nhân đã điều trị trước đây, thời gian, thời gian nằm viện, biến chứng,…
• Có từng đau như vậy trước đây chưa.

Thói quen

Thói quen hút thuốc, uống rượu bia, ma túy.

Dị ứng

có dị ứng thuốc hay loại thức ăn gì khác không.

Tiền sử sản khoa

PARA, ngoài ra đối với phụ nữ cần khai thác tiền căn phụ khoa như: chu kì kinh nguyệt, tính chất kinh nguyệt, rối loạn kinh nguyệt nếu có.

Tiền sử gia đình

trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất di truyền. Nếu có thì mô tả là ai trong gia đình, tính chất biểu hiện như thế nào, nếu có thì đang điều trị ở đâu,…

Tiền căn đối với trẻ em

trẻ được sinh dễ hay sinh khó, sinh đủ tháng hay thiếu tháng, con thứ mấy trong gia đình, có được tiêm ngừa vaccin đầy đủ không, các bệnh lý mắc phải từ khi sinh đến nay là gì, điều trị ở đâu,… khớp gối