Bệnh án gãy xương đùi (đầu dưới)

Sau tai nạn, bệnh nhân không va đập vùng đầu hay các bộ phận khác, bệnh nhân không tự đứng dậy được, đau ⅓ dưới đùi (P) và quanh gối (P), qua thăm khám ghi nhận dấu hiệu chắc chắn gãy xương: chân (P) ngắn hơn chân (T) #2cm, mất hõm tự nhiên khớp gối (P) kèm dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: ấn đau chói vùng đầu dưới (P) và ấn đau quanh (P), hạn chế vận động gấp khớp gối (P), sưng nề vùng đầu dưới đùi (P) và quanh gối (P) => nghĩ nhiều đến gãy xương đùi (đầu dưới) (P) => Đề nghị Xquang xương đùi thẳng – nghiêng

I. Hành chính

1. Họ tên: Đỗ Thị X.
2. Tuổi: 70 tuổi (1953)
3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ: TPHCM
5. Nghề nghiệp: nội trợ (trước đây làm công nhân đan len)
6. Chi thuận: Tay phải – Chân phải
7. Ngày giờ nhập viện: 14g30, 06/04/2023
8. Ngày giờ làm BA: 16g00, 06/04/2023

Trước khi xem hãy đọc các bài sau

Lecture slides Fracture of femoral shaft

Lecture slides Fracture of the neck and femur body

II. Lý do nhập viện:

Đau ⅓ dưới đùi (P) và quanh gối (P)

III. Bệnh sử:

• Bệnh nhân (BN) là người trực tiếp khai bệnh.
• Cách nhập viện 2 giờ, BN đang đi xuống bậc tam cấp thì chân (P) bị trượt chân ở bậc thứ 2, BN co gối, nghiêng người sang phải và đập trực tiếp nửa đùi dưới (P), gối (P) xuống nền cứng. BN không chống tay, không va đập vùng đầu khi ngã. Sau khi ngã, BN tỉnh, BN ngồi gấp gối (P), duỗi chân (T) trên mặt đất và không thể tự đứng dậy được. BN được người nhà hỗ trợ duỗi thẳng chân (P), dùng gậy gỗ băng cố định gối (P), chườm đá và gọi taxi đến BV Thống Nhất.
• Trong quá trình trên, BN tỉnh, không đau vùng hông, háng, không đau vùng cổ chân, không đau đầu, không chóng mặt, không tê bì, không có cảm giác lạnh đầu chi, không nôn-buồn nôn, không đau bụng.

Tình trạng lúc nhập viện Thống Nhất:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm
• Da niêm mạc hồng, chi ấm, mạch rõ
• Sinh hiệu:
• Mạch: 68 lần/phút
• Huyết áp: 160/90 mmHg
• Nhiệt độ: 37 độ C
• Nhịp thở: 18 lần/phút
• SpO2: 98%/KT
• Tim nhịp đều, phổi trong không rale, bụng mềm, không dấu thần kinh định vị
• Ấn đau gối (P), đùi (P), cảm giác ngón chân còn, mạch mu chân (P) (+)
• CLS cấp cứu: Xquang khung chậu thẳng, Xquang xương đùi thẳng – nghiêng, Xquang knee joint thẳng – nghiêng, TPTTBMNV, ECG
• Xử trí: Đeo nẹp chống xoay + Tiêm Sympal 50mg
• Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN giảm đau, còn sưng nề ⅓ dưới đùi (P) và quanh gối (P), không đi lại được

IV. Tiền căn:

1. Bản thân

Nội khoa

• Cách nhập viện 3 năm (2020), BN được chẩn đoán Suy giãn tĩnh mạch chi dưới tại phòng khám tư nhân tại quận 12. Đang dùng thuốc không rõ loại.
• Cách nhập viện 3 năm (2020), BN được chẩn đoán Thoái hoá khớp gối 2 bên tại phòng khám tư nhân tại quận 12. Đang dùng thuốc không rõ loại.

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa trước đây

PARA: 3003, sinh thường, mãn kinh năm 52 tuổi

Allergy: Dị ứng thức ăn cá ngừ, cá đuối

Habit: BN không hút thuốc, không uống rượu bia

2. Gia đình

• Chưa ghi nhận bất thường về bệnh di truyền, chuyển hóa, nội tiết.

IV. Lược qua các cơ quan

• Heart: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
• Hô hấp: không khó thở, không ho
• Tiêu hoá: không đau bụng, không nôn ói
• Tiết niệu: không tiểu gắt buốt , nước tiểu vàng trong
• Cơ xương khớp: đau ⅓ dưới đùi (P), vùng gối (P), 5/10, không đi lại được
• Thần kinh: không đau đầu, không buồn nôn, không nôn.

V. Clinical examination: Lúc 16h ngày 06/04/2023

A. Tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm
• Da, niêm mạc hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
• Chi ấm
• CRT < 2s
• Sinh hiệu:

• • Mạch 70 lần/phút
  • Huyết áp 130/80 mmHg
  • Nhịp thở 16 lần/phút
  • Nhiệt độ 36.5 độ C
  • SpO2%: 99%/KT
  • Chỉ số sốc: 70/130 < 1

• Thể trạng:

• • Cân nặng = 69 kg,
  • Chiều cao = 153 cm
  • BMI = 29,5 kg/m2 => Thể trạng béo phì độ I theo IDI & WPRO.

 B. Khám các cơ quan:

1. Cơ xương khớp

NHÌN: BN nằm duỗi thẳng 2 chân trên giường, mở nẹp chống xoay chân (P)

• Chân (T): chưa ghi nhận bất thường
• Chân (P):
• Sưng nề vùng 1/3 dưới đùi (P) và quanh gối (P)
• Không thấy vết thương
• Đầu các ngón chân hồng
• Mất hõm tự nhiên khớp gối (P)
• Chân (P) ngắn hơn chân (T) #2 cm
• Chân xoay ngoài

SỜ:

• Chân (T): chưa ghi nhận bất thường
• Chân (P):
• Ấn đau chói đầu dưới đùi (P)
• Ấn đau quanh gối (P)
• Chi ấm, CRT < 2s
• Còn cảm giác nông, sâu
• Mạch mu chân, mạch chày sau đều, rõ.

ĐO:

• Chân (T): chưa ghi nhận bất thường
• Chiều dài tuyệt đối (đo từ mấu chuyển lớn-mỏm trên lồi cầu ngoài) – tương đối (đo từ gai chậu trước trên -mỏm trên lồi cầu ngoài) xương đùi (T): 40 – 42 cm
• Chu vi vòng chi (T) (qua xương bánh chè): 34 cm
• Chân (P): Không đo được chiều dài, chu vi chân (P) do BN đang đeo nẹp

VÂN ĐỘNG:

• Hạn chế vận động gấp khớp gối (P)

CẢM GIÁC

• Không mất cảm giác nông – sâu vùng đùi (P), mặt sau cẳng chân (P)

2. Tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không ổ đập bất thường.​
• Mỏm tim tại gian sườn IV đường trung đòn T, diện đập 1x1cm
• Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 70 lần/phút, không âm thổi bất thường.​

3. Hô hấp:​

• Lồng ngực di động theo nhịp thở
• Không co kéo cơ hô hấp phụ.​
• Rung thanh đều 2 bên.​
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.​
• Gõ trong 2 phế trường phổi.

4. Tiêu hóa:

• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không vết sẹo mổ cũ, không u, không dấu xuất huyết.​
• Nhu động ruột 8 lần/phút
• Gan, lách sờ không chạm.

5. Thận-niệu:​

• Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong.
• Chạm thận (-).​
• Cầu bàng quang (-).​

6. Khám thần kinh:

• Không dấu màng não.
• Không dấu thần kinh khu trú.

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, nhập viện vì đau ⅓ dưới đùi (P) sau TNSH ngày thứ 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

TCCN

• Đau ⅓ dưới đùi (P)
• Hạn chế vận động khớp gối (P)

TCTT

• HA: 160/90 – 130/80
• Biến dạng chi: Chân (P) ngắn hơn chân (T) #2cm, mất hõm tự nhiên khớp gối (P)
• Ấn đau chói vùng đầu dưới xương đùi (P)
• Ấn đau vùng quanh gối (P)
• Giới hạn vận động gấp gối (P)
• Sưng nề vùng ⅓ dưới đùi và gối (P)
• Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên
• Không mất cảm giác nông – sâu vùng đùi (P), mặt sau cẳng chân (P)
• Tiền căn: Thoái hoá khớp gối 2 bên, Suy giãn TM chân (T)

VIII. Đặt vấn đề

1. Dấu hiệu gãy đầu dưới xương đùi (P)

• Biến dạng chi: Chân (P) ngắn hơn chân (T) #2cm, mất hõm tự nhiên khớp gối (P)
• Ấn đau chói vùng đầu dưới xương đùi (P),
• Đau quanh vùng gối (P)
• Hạn chế vận động khớp gối (P)
• Sưng nề ⅓ dưới đùi (P) và gối (P)

2. Tăng huyết áp: 160/90 – 130/80

IX. Chẩn đoán:

• Chẩn đoán sơ bộ: Closed fracture fracture đùi (đầu dưới) (P) giờ thứ 2 do TNSH – Theo dõi THA nguyên phát /Osteoarthritis gối 2 bên – Suy giãn tĩnh mạch chi dưới

X. Biện luận

Bệnh nhân nữ 70 tuổi vào viện vì Đau vùng ⅓ dưới đùi (P) sau tai nạn sinh hoạt giờ thứ 2 có các vấn đề sau:

1. BN có cơ chế tổn thương rõ ràng (tai nạn sinh hoạt) => nghĩ nhiều Gãy xương do cơ năng
2. Sau tai nạn, bệnh nhân không va đập vùng đầu hay các bộ phận khác, bệnh nhân không tự đứng dậy được, đau ⅓ dưới đùi (P) và quanh gối (P), qua thăm khám ghi nhận dấu hiệu chắc chắn gãy xương: chân (P) ngắn hơn chân (T) #2cm, mất hõm tự nhiên khớp gối (P) kèm dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: ấn đau chói vùng đầu dưới (P) và ấn đau quanh (P), hạn chế vận động gấp khớp gối (P), sưng nề vùng đầu dưới đùi (P) và quanh gối (P) => nghĩ nhiều đến gãy xương đùi (đầu dưới) (P) => Đề nghị Xquang xương đùi thẳng – nghiêng
3. Gãy kín vì: Tại vị trí chấn thương không có vết thương
4. Symptoms:

Sớm

• Choáng, sốc đau, mất máu: BN không có vết thương, không chóng mặt, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chỉ số shock <1: Không nghĩ
• Tắc mạch máu do mỡ: bắt mạch đùi, mu chân, mạch chày đều, rõ: Không nghĩ
• Chèn ép khoang: bệnh nhân đau nhẹ, đau giảm sau khi bất động, không dị cảm, không mất mạch, không giảm tưới máu chi: Không nghĩ
• Tổn thương thần kinh chày: BN còn cảm giác nông sâu vùng mặt sau cẳng chân, không có cảm giác tê bì, cử động được các ngón chân: Không nghĩ
• Tổn thương mạch máu: không vết bầm vùng chân, sờ ấm, CRT<2s, các đầu ngón tay hồng, bắt mạch chày sau, mu chân rõ: Không nghĩ
• Gãy kín chuyển broken open: tại ổ gãy không ghi nhận đỏ da, không ghi nhận vết thương thông với ổ gãy: Không nghĩ
• Tăng nặng bệnh nền: BN nhập viện với HA 160/90 nhưng sau khi khám lại đã hạ còn 130/80mmHg: Không nghĩ

5. Tăng huyết áp: BN chưa ghi nhận tiền căn THA nhưng do BN đã lớn tuổi kèm HA cao khi đo tại 2 thời điểm khác nhau => Đề nghị theo dõi HA hàng ngày

XI. Đề nghị cận lâm sàng:

1. Cận lâm sàng chẩn đoán:

• X-ray xương đùi (P) thẳng – nghiêng
• X-Quang khớp gối (P) thẳng – nghiêng

2. Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
• Sinh hoá máu (AST, ALT, Creatinin, Glucose, Ure máu)
• Bilan đông cầm máu aPTT, TQ, TL, INR
• Nhóm máu ABO
• Ion đồ
• ECG
• Đo loãng xương

XII. Kết quả cận lâm sàng:

1. X-Quang:

X quang xương đùi (P) thẳng – nghiêng

Đọc phim

• Họ và tên BN: DO THI X., nữ, 70 tuổi.
• Ngày tháng năm chụp: 06/04/2023.
• Mã số BN: 23051677
• Tỷ lệ phim: 32%
• Loại phim: Xquang xương đùi (P) thẳng
• Chất lượng phim: Chưa đạt (Phim chụp chưa qua khớp gối, Chưa có phim nghiêng)
• Chất lượng tia: chuẩn
• Mô tả:

• • Mô mềm: Sưng nề ⅓ dưới xương đùi.
  • Vị trí gãy: đầu dưới xương đùi (P).
  • Đường gãy: chéo.
  • Di lệch: chồng ngắn + sang bên + gập góc.
  • Chưa ghi nhận tổn thương đi kèm.

Conclusion : Gãy đầu dưới xương đùi (P) phân loại A1 theo Muller AO

X quang khớp gối (P) thẳng nghiêng

Đọc phim

• Họ và tên BN: DO THI X., nữ, 70 tuổi.
• Ngày tháng năm chụp: 06/04/2023.
• Mã số BN: 23051677
• Tỷ lệ phim: 32%
• Loại phim: Xquang khớp gối (P) thẳng
• Chất lượng phim: Chưa đạt (Chưa có phim nghiêng)
• Chất lượng tia: chuẩn

Mô tả:

• Mô mềm: Sưng nề ⅓ dưới xương đùi.
• Vị trí gãy: đầu dưới xương đùi (P).
• Đường gãy: chéo.
• Di lệch: chồng ngắn + sang bên + gập góc.
• Chưa ghi nhận tổn thương đi kèm.

Conclusion : Gãy đầu dưới xương đùi (P) phân loại A1 theo Muller AO

X quang khung chậu thẳng

Đọc phim

• Họ và tên BN: DO THI X., nữ, 70 tuổi.
• Ngày tháng năm chụp: 06/04/2023.
• Mã số BN: 23051677
• Tỷ lệ phim: 32%
• Loại phim: Xquang khung chậu thẳng
• Chất lượng phim: đạt
• Chất lượng tia: chuẩn
• Mô tả:

• • Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường
  • Khung chậu: chưa ghi nhận bất thường
  • Hip joint: chưa ghi nhận bất thường
  • Đầu trên xương đùi: chưa ghi nhận bất thường
  • Thân xương đùi: chưa ghi nhận bất thường

Conclusion: Chưa ghi nhận bất thường

2. TPTTBM (06/04/2023)

=> Bạch cầu tăng không đáng kể, Neu ưu thế phù hợp với lâm sàng BN lớn tuổi, có sưng nề, tổn thương phần mềm nghĩ tăng bạch cầu phản ứng sau chấn thương.

3. Sinh hóa máu (06/04/2023)

=> Glucose BN cao hơn mức bình thường tuy nhiên vì đây là mẫu đường huyết bất kỳ và BN vừa ăn trưa xong nên đề nghị làm lại Đường huyết lúc đói và HbA1C.

4. Đồng cầm máu (06/04/2023)

=> Bilan đông cầm máu bình thường

Biện luận Cận lâm sàng:

• Các phim X quang ghi nhận:
• Hình ảnh Gãy đầu dưới xương đùi (P) phân loại A1 theo Muller AO => phù hợp với lâm sàng
• Chưa ghi nhận các bất thường khác kèm theo

=> CĐXĐ: Gãy kín đầu dưới xương đùi (P) loại A1 theo Muller AO

• Bạch cầu tăng không đáng kể (12,1K/uL), Neu ưu thế (87%) phù hợp với lâm sàng BN lớn tuổi, có sưng nề, tổn thương phần mềm => nghĩ tăng bạch cầu phản ứng sau chấn thương.
• BN đã lớn tuổi, chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ nhung có Glucose máu cao hơn mức bình thường (7,2 mmol/L) => lưu ý ĐTĐ type II, tuy nhiên vì đây là mẫu đường huyết bất kỳ, BN vừa ăn trưa xong, vừa gặp chấn thương => đề nghị làm lại Đường huyết lúc đói và HbA1C
• Chưa có kết quả đo Loãng xương => Theo dõi và đánh giá mức độ loãng xương ở BN lớn tuổi
• Theo dõi HA hàng ngày

XIII. Chẩn đoán xác định:

Gãy kín đầu dưới xương đùi (P) loại A1 theo Muller AO giờ thứ 2 do TNSH/ Thoái hóa khớp gối 2 bên – Suy giãn TM chi dưới

XIV. Điều trị:

Điều trị nội:

• Bất động với nẹp chống xoay.
• Giảm đau.
• Chống phù nề.
• Điều trị bệnh nền.
• Bù dịch.
• Theo dõi HA hằng ngày

Điều trị ngoại:

• Nẹp vít kết hợp xương đùi (P)