Sinh viên thực hiện:
1. Trần Thị Thy – MSSV: 116019247
2. Nguyễn Thị Huyền Trang – MSSV: 116019261
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HUỲNH THỊ Q.
2. Tuổi: 73 (sinh năm 1951)
3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ: 2/4c Dương Công Khi ấp 1, xã Xuân Thới Thượng, huyện Hóc Môn, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.
5. Nghề nghiệp: Làm nông
6. Chi thuận: Tay (P) – Chân (P)
7. Ngày giờ vào viện: 6h 45′ – ngày 10/09/2024
8. Ngày giờ làm bệnh án: 8h 50′ – ngày 10/09/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau 1/4 dưới đùi (T)
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân và người nhà khai:
Cách nhập viện # 2 giờ, bệnh nhân đang đi từ nhà vệ sinh ra thì chân (P) bị trượt chân, BN co gối, nghiêng người sang (T) va đập trực tiếp 1/4 đùi dưới (T), gối (T) xuống nền cứng. . Bệnh nhân không va đập vùng đầu khi ngã. Sau khi ngã, bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng 1/4 dưới đùi (T); bệnh nhân ngồi gấp gối (T), duỗi chân (P) trên mặt đất không chịu được lực. Bệnh nhân được người nhà hỗ trợ duỗi thẳng chân (T), dùng thanh gỗ cố định chân (T) và đưa đến Bệnh viện Thống Nhất bằng xe taxi.
Trong quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân không đau đầu hay chóng mặt, không buồn nôn, không khó thở, không đau ngực, tiêu tiểu tự chủ.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Không đau đầu, không buồn nôn
– Đau nhiều vùng gối (T)
– Hạn chế vận động gối (T)
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 135 lần/phút
Huyết áp: 180/ 100 mmHg
Nhiệt độ: 37 0C
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 95%
Cận lâm sàng cấp cứu: Chụp Xquang ngực thẳng; Ghi điện tim cấp cứu tại giường; Chụp Xquang khung chậu thẳng; Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch; Chụp Xquang xương đùi thẳng nghiêng.
Xử trí ở cấp cứu: Paracetamol 01 chai (TTM) C g/phút
Nẹp cố định đùi – cẳng – bàn chống xoay chân (T)
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: Bệnh nhân tỉnh, giảm đau, còn sưng nề 1/4 dưới đùi (T) và quanh gối (T), không đi lại được.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a/ Nội khoa
– Tăng huyết áp được chẩn đoán cách đây hơn 10 năm tại Bệnh viện Trưng Vương. Huyết áp tâm thu cao nhất đo được: 180 mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu: 130-140mmHg. Bệnh nhân đang điều trị liên tục bằng thuốc uống Tovecor plus (Perindopril 5mg + Indapamid 12.5 mg) (uống) ngày 01 lần, mỗi lần 01 viên (sáng).
– Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán cách đây khoảng 10 năm tại Bệnh viện Trưng Vương, đang điều trị bằng thuốc:
Humalog Mix 75/25 (TDD) ngày 01 lần, mỗi lần 14 UI (chiều trước ăn 5 phút)
Metformin 1000mg (uống) ngày 02 lần, mỗi lần 01 viên (sáng, chiều sau ăn)
TRIDJANTAB 5mg (Linagliptin) (uống) ngày 01 lần, mỗi lần 01 viên (sáng)
Gliclada 30mg (Gliclazid) (uống) ngày 01 lần, mỗi lần 01 viên (sáng trước ăn 30 phút)
– Bệnh tim thiếu máu cục bộ được phát hiện cách đây khoảng gần 5 năm tại Bệnh viện Trưng Vương, điều trị liên tục bằng thuốc. Tunadimet 75mg (Clopidogrel) ngày uống 01 lần, mỗi lần 01 viên (sáng)
– Tăng lipid máu hỗn hợp được phát hiện cùng lúc với Bệnh tim thiếu máu cục bộ, tại Bệnh viện Trưng Vương, hiện đang uống thuốc điều trị liên tục. Atorvastatin ngày uống 01 lần, mỗi lần 01 viên (chiều).
b/ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật hay chấn thương trước đây.
c/ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
d/ Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia
e/ Sản – Phụ khoa
– PARA: 4004 (sinh thường)
– Mãn kinh năm 49 tuổi
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
• Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
• Hô hấp: không khó thở, không ho
• Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
• Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
• Cơ xương khớp: đau 1/4 dưới đùi (T), vùng gối (T), không đi lại được
• Thần kinh: không đau đầu, không dấu thần kinh khu trú
VI. KHÁM LÂM SÀNG (8h 50′, ngày 10/09/2024)
A/ Khám tổng trạng
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 110 lần/phút,
Huyết áp: 140/ 80 mmHg
Nhiệt độ: 37 0C
Nhịp thở: 20 lần/phút
– Da, niêm mạc hồng nhạt
– Chi ấm, mạch quay rõ, CRT < 2s
– Không phù
– Thể trạng: Tiền béo phì, BMI= 23,3 kg/m2 theo IDI & WPRO
(Cân nặng: 56 kg, Chiều cao: 1,55 m)
– Dấu véo da mất nhanh
– Tuyến giáp không to
– Hạch ngoại vi sờ không chạm.
B/ Khám các cơ quan
1. Khám cơ xương khớp:
NHÌN: BN nằm duỗi thẳng 2 chân trên giường, mở nẹp chống xoay chân (T)
– Chân (P): Không thấy vết thương, không sang thương, không bầm tím, không u cục, không sẹo mổ cũ, không biến dạng.
– Chân (T):
+ Không thấy vết thương vùng đùi (T)
+ Không u cục, không sẹo mổ cũ
+ Đầu các ngón chân hồng
+ Sưng nề vùng 1/4 dưới đùi (T) và quanh gối (T)
+ Biến dạng khớp gối: Mất hõm tự nhiên khớp gối (T)
+ Chân (T) ngắn hơn chân (P) #2 cm
+ Cẳng chân (T) xoay ngoài
SỜ:
– Chân (P): chưa ghi nhận bất thường
– Chân (T):
+ Chi ấm, CRT < 2s
+ Sức cơ: không khám được do bệnh nhân đau nhiều
+ Trương lực cơ: độ chắc (+ +); độ ve vẩy, co doãi (không khám được do bệnh nhân đau nhiều)
+ Ấn đau chói đầu dưới đùi (T)
+ Ấn đau quanh gối (T)
+ Mạch mu chân, mạch chày sau bắt được đều, rõ
ĐO:
– Chân (P): chưa ghi nhận bất thường
+ Chiều dài tuyệt đối – tương đối: 40 – 42 cm
+ Chu vi vòng chi (P) (qua xương bánh chè): 34 cm
– Chân (T): Không đo được chiều dài, chu vi chân (T) do bệnh nhân đang đeo nẹp cố định
VẬN ĐỘNG: Hạn chế vận động gấp khớp gối (T). Các ngón chân cử động được.
CẢM GIÁC: Không tê bì mặt sau cẳng chân (T), gan bàn chân (T)
2. Khám tuần hoàn
– Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, diện đập mỏm tim #2cm.
– Vị trí mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-), Harzer(-)
– Tiếng tim T1,T2 đều, rõ
– Nhịp tim 88 lần/phút, đều, không phát hiện âm thổi bất thường.
3. Khám hô hấp
– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở.
– Rung thanh đều 2 bên phế trường.
– Gõ phổi trong.
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không ran
4. Khám tiêu hoá
– Bụng mềm cân đối , không tuần hoàn bàng hệ, không vết mổ cũ, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm.
– Nhu động ruột 12 lần/ 2 phút, không âm thổi bất thường.
– Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
– Gan không to, lách sờ không chạm.
5. Khám thận – tiết niệu
– Hố thắt lưng không sưng nề, u cục, xuất huyết dưới da, không sẹo mổ cũ.
– Chạm thận (-)
– Điểm đau niệu quản trên, niệu quản giữa 2 bên (-)
6. Khám thần kinh:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Cổ mềm, Kernig(-), Brudzinski(-)
– Không dấu thần kinh khu trú
7. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 73 tuổi vào viện vì đau 1/4 dưới đùi (T) + quanh gối (T) do tai nạn sinh hoạt ngày thứ 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
* Triệu chứng cơ năng:
– Đau nhiều 1/4 dưới đùi (T)
– Hạn chế vận động khớp gối (T)
*Triệu chứng thực thể:
– Huyết áp: 180/100 mmHg, Mạch: 135 lần/ phút (lúc nhập viện) –> 140/80 mmHg, Mạch 110 lần/ phút (khi thăm khám)
– Biến dạng chi: Chân (T) ngắn hơn chân (P)#2cm, mất hõm tự nhiên khớp gối (T)
– Ấn đau chói vùng đầu dưới xương đùi (T)
– Ấn đau vùng quanh gối (T)
– Giới hạn vận động gấp gối (T)
– Sưng nề vùng 1/4 dưới đùi và gối (T)
– Mạch mu chân, mạch chày sau bắt được, đều rõ 2 bên
– Các đầu ngón chân (T) hồng.
– Các ngón chân (T) cử động được
– Chi ấm, CRT<2s
– Không tê bì mặt sau cẳng chân (T), gan bàn chân (T)
* Tiền căn:
– Tăng huyết áp
– Thiếu máu cơ tim
– Đái tháo đường type 2
– Tăng lipid máu hỗn hợp
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dấu hiệu gãy đầu dưới xương đùi (P)
– Biến dạng chi: Chân (T) ngắn hơn chân (P) #2cm, mất hõm tự nhiên khớp gối (T)
– Ấn đau chói vùng đầu dưới xương đùi (T)
– Đau quanh vùng gối (T)
– Hạn chế vận động khớp gối (T)
– Sưng nề 1/4 dưới đùi (T) và gối (T)
Huyết áp: 180/100 mmHg, Mạch: 135 lần/ phút (lúc nhập viện) –> 140/80 mmHg, Mạch 110 lần/ phút (khi thăm khám)
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Gãy kín đầu dưới xương đùi (T) ngày thứ 1 do tai nạn sinh hoạt hiện tại chưa ghi nhận biến chứng / Tăng huyết áp – Thiếu máu cơ tim – Đái Tháo Đường type 2
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, vào viện vì lý do đau 1/4 đùi dưới (T) và gối (T) do tai nạn sinh hoạt ngày thứ 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám, ở bệnh nhân có một số vấn đè sau:
– Bệnh nhân có cơ chế chấn thương rõ ràng (do tai nạn sinh hoạt), bệnh nhân không va đập vùng đầu các bộ phận khác nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân bị Gãy xương do cơ năng. Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng 1/4 dưới đùi (T) và gối (T), bệnh nhân không tự đứng dậy được; bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương: chân (T) ngắn hơn chân (P) # 2 cm, biến dạng khớp gối (T) (mất hõm tự nhiên khớp gối (T)) kèm các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: ấn đau chói vùng đầu dưới xương đùi (T) và gối (T), hạn chế vận động khớp gối (T), sưng nề vùng 1/4 dưới xương đùi (T) và gối (T) nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân bị Gãy đầu dưới xương đùi (T) do tai nạn sinh hoạt –> Đề nghị chụp Xquang đùi (T) thẳng – nghiêng, Xquang gối (T) thẳng – nghiêng để chẩn đoán (đã có). Tuy nhiên, do tuổi tác bệnh nhân đã cao (73 tuổi), có cơ chế chấn thương rõ ràng nên để tránh bỏ sót tổn thương –> đề nghị chụp Xquang khung chậu thẳng (đã có)
– Gãy kín vì thăm khám không phát hiện vết thương tại vị trí chấn thương.
– Hiện tại chưa ghi nhận các biến chứng như:
Choáng chấn thương, sốc mất máu, sốc đau: vì bệnh nhân tỉnh, không chóng mặt, không có vết thương, niêm hồng nhạt, chi ấm, chỉ số choáng < 1 (khi thăm khám).
Hội chứng tắc mạch do mỡ: vì bắt được động mạch mu chân, chày sau đều rõ.
Hội chứng chèn ép khoang: bệnh nhân đau nhiều, giảm đau khi bất động, không dị cảm, không mất mạch (mạch mu chân, mạch chày sau bắt được đều, rõ), không giảm tưới máu đầu chi, chi ấm, CRT<2s.
Tổn thương thần kinh chày: vì khi thăm khám bệnh nhân không có cảm giác tê bì mặt sau cẳng chân và gan bàn chân (T), vẫn cử động các ngón chân được.
Tổn thương mạch máu: chi ấm, không phát hiện vết bầm, CRT<2s, các đầu ngón chân hồng, bắt được mạch mu chân, chày sau chân (T).
– Bệnh nhân có bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Tăng lipid máu hỗn hợp nên đề nghị xét nghiệm Triglycerid máu, Cholersterol; Tổng phân tích nước tiểu; Ghi điện tim tại giường (ECG đã có); Siêu âm Doppler tim để đánh giá.
– Bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), có yếu tố nguy cơ loãng xương: nữ, lớn tuổi, đã mãn kinh, thể trạng Tiền béo phì (BMI=23,3 kg/m2), đang bị chấn thương và đang bị gãy xương. Đề nghị đo loãng xương, xét nghiệm định lượng 25-OH vitamin D để chẩn đoán.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐÃ CÓ
1. Đề nghị cận lâm sàng:
– Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán (đã có)
– Cận lâm sàng thường quy/tiền phẫu
+ Công thức máu
+ Định danh nhóm máu hệ ABO, Rhsues
+ Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinin, eGFR, AST, AGT) ; điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Calci
+ Siêu âm Doppler tim
+ Siêu âm ổ bụng
+ X quang ngực thẳng
+ Đo loãng xương
+ Bilan đông cầm máu (aPTT, TQ, TL, INR)
+ Tổng phân tích nước tiểu
2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
– X quang khung chậu thẳng:
Đọc phim
• Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ Q. , nữ, 73 tuổi
• Mã số bệnh nhân: 23930679
• Ngày tháng năm chụp: 10/9/2024
• Loại phim: X quang khung chậu thẳng
• Chất lượng phim: đạt
• Chất lượng tia: chuẩn
• Mô tả: Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường
Khung chậu: chưa ghi nhận bất thường
Khớp háng: chưa ghi nhận bất thường
Đầu trên xương đùi: chưa ghi nhận bất thường
Thân xương đùi: chưa ghi nhận bất thường
Kết luận: chưa ghi nhận bất thường
– X quang khớp gối (T) thẳng – nghiêng
Đọc phim
• Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ Q. , nữ, 73 tuổi
• Mã số bệnh nhân: 23930679
• Ngày tháng năm chụp: 10/9/2024
• Loại phim: X quang khớp gối (T) thẳng – nghiêng
• Chất lượng phim: đạt
• Chất lượng tia: chuẩn
• Mô tả: Mô mềm: Sưng nề 1/3 dưới xương đùi.
Vị trí gãy: đầu dưới xương đùi (T).
Đường gãy: chéo.
Di lệch: chồng ngắn + sang bên + gập góc + xoay
Chưa ghi nhận tổn thương đi kèm.
Kết luận : Gãy đầu dưới xương đùi (T) phân loại A1 theo Muller AO
– X quang xương đùi (T) thẳng – nghiêng
Đọc phim
• Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ Q. , nữ, 73 tuổi
• Mã số bệnh nhân: 23930679
• Ngày tháng năm chụp: 10/9/2024
• Loại phim: X quang xương đùi (T) thẳng – nghiêng
• Chất lượng phim: đạt
• Chất lượng tia: chuẩn
• Mô tả: Chưa ghi nhận bất thường
Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường
– X quang ngực thẳng
Đọc phim
• Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ Q. , nữ, 73 tuổi
• Mã số bệnh nhân: 23930679
• Ngày tháng năm chụp: 10/9/2024
• Loại phim: X quang ngực thẳng
• Chất lượng phim: đạt
• Chất lượng tia: chuẩn
• Chiều thế sau trước
• Mô tả: Khí quản không di lệch
Không gãy xương
Bóng tim không to
Vòm hoành rõ
Chưa ghi nhận tổn thương nhu mô phổi
Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường
– Đo loãng xương
Mật độ xương vùng cột sống thắt lưng: (T-score: -3.6)
Mật độ xương vùng cổ xương đùi: (T-score: -1.9)
Kết luận: Loãng xương cột sống thắt lưng
– ECG: Nhịp xoang đều, tần số 135 lần/ phút. Trục trung gian
– Sinh hoá máu
Glucose: 9.3 mmol/L
Ure: 6.4 mmol/L
Creatinin: 100.0 umol/L
eGFR: 50.1 ml/phút
AST (GOT): 21 U/L
ALT (GPT) 12 U/L
Cholesterol: 3.0 mmol/L
Triglycerid: 2.0 mmol/L
Điện giải đồ: Na+: 139 mmol/L
K+: 3.8 mmol/L
Cl-: 100 mmol/L
Calci : 2.46 mmol/L
–> Glucose tăng, bệnh nhân có tiền sử Đái Tháo Đường type 2, tình trạng đường huyết của bệnh nhân chưa được kiểm soát tốt. Đề nghị xét nghiệm đường huyết lúc đói.
eGFR giảm => chức năng thận bị giảm. Theo dõi thêm.
Các chỉ số còn lại trong giới hạn
– Tổng phân tích nước tiểu:
URO: norm micromo
GLU: norm mmol/L
BIL: neg micromo
KET: 0.5 mmol/L
S.G: 1.019
BLD: 25/uL Mpt/L
pH: 5
PRO: 1.5 g/L
NIT: neg
LEU: 100/uL Mpt/L
–> PRO tăng nghĩ do bệnh nhân đang có tổn thương thận cấp, nghĩ do bệnh nhân đang mắc các bệnh lý như Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2 nhưng không được kiểm soát tốt –> gây tổn thương thận
– Siêu âm ổ bụng:
Thận: – Thận phải: Kích thước bình thường, giới hạn vỏ- tủy rõ, không sỏi, không ứ nước.
– Thận trái: Kích thước bình thường, giới hạn vỏ -tuỷ rõ, có bóng cản âm d#15 mm, không ứ nước.
Kết luận: Sỏi thận (T)
– Siêu âm Doppler tim:
Kết luận: Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, EF 74%
Các buồng tim không dẫn
Thành tim không dày
Vách liên nhĩ, liên thất nguyên vẹn
Không rối loạn vận động vùng.
PAPs = 25 mmHg, không tăng áp lực động mạch phổi.
Dịch màng tim (-). Không huyết khối trong buồng tim.
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Gãy kín đầu dưới xương đùi (T) loại A1 theo Muller AO ngày thứ 1 do tai nạn sinh hoạt hiện tại chưa ghi nhận biến chứng – Loãng xương – Theo dõi Suy thận cấp/ Tăng huyết áp – Thiếu máu cơ tim – Đái tháo đường type 2
XIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
– Bất động với nẹp chống xoay.
– Giảm đau.
– Chống phù nề.
– Điều trị bệnh nền.
– Bù dịch
– Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
– Theo dõi sinh hiệu hằng ngày
2. Điều trị cụ thể:
– Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít
– Thuốc: Kiểm soát huyết áp, đường huyết
Paracetamol 1g/100ml 01 chai x 2 (TTM) C giọt/ phút (8h – 20h)
Enoxaparin 30mg 01 ống (TDD)
Insulin (Humalog 75/25) 16 UI (TDD) (chiều trước ăn 5 phút)
Metformin 1000mg 01 viên x 2 (u) (sáng – chiều sau khi ăn)
TRIDJANTAB 5mg (Linagliptin) 01 viên (u) (sáng)
Gliclada 30mg (Gliclazid) 01 viên (u) (sáng trước ăn 30 phút)
Amlodipin 5mg 01 viên (u)
Xét nghiệm đường huyết đói –> điều chỉnh thuốc để kiểm soát đường huyết.
XIV. TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng gần: Trung bình. Vì: bệnh nhân đã cao tuổi, có nhiều bệnh lý nền như: Tăng huyết áp, Thiếu máu cơ tim, Đái tháo đường type 2,…;đường huyết bệnh nhân chưa ổn định .Dù hiện tại trên bệnh nhân chưa ghi nhận các biến chứng: choáng, tổn thương mạch máu hay thần kinh,…
– Tiên lượng xa: Trung bình. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, cứng khớp, …Cần tập vật lý trị liệu sau mổ để dự phòng biến chứng.
