I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGÔ HÀO Q
2. Năm sinh: 1968 ( 56 tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ:32/35 Quang Trung, phường 13 Quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh.
5. Nghề nghiệp: công nhân (xưởng nước đá)
6. Ngày giờ vào viện: 14h31phút – ngày 11/09/2024
7. Ngày giờ làm bệnh án: 19h30phút – ngày 11/09/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau gót chân (T)
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai:
Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân đang làm việc thì đột ngột trượt chân té từ cầu thang với chiều cao 1.5m, với tư thế ngồi, hai bàn tay chống, gót chân trái chạm nền cứng trước, sau té bệnh nhân đau âm ỉ vùng gót chân trái đau tăng lên khi đi lại và đứng, giảm đau khi nghỉ ngơi sau đó bệnh nhân xử trí bằng cách xoa bóp dầu khoảng 30 phút nhưng không giảm, nên bệnh nhân được người xung quanh đưa vào bệnh viện Thống Nhất,tại đây bệnh nhân được dùng nẹp để cố định gót chân trái, uống và tiêm thuốc ( không rõ tên loại thuốc) và chụp x quang với kết quả gãy xương gót nên được chỉ định nhập viện nhưng bệnh nhân xin về sắp xếp công việc. Sau khi về nhà bệnh nhân vẫn tiếp tục công việc.
Cách nhập viện # 04 giờ bệnh nhân cảm thấy sốt và đau gót chân trái với tính chất như trên nhưng với mức độ nhiều hơn nên bệnh nhân có tự mua thuốc uống (không rõ loại), có giảm sốt và giảm đau nhưng vẫn tái lại nên bệnh nhân đến BV thống nhất để nhập viện
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không khó thở.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Đau vùng gót chân trái
– Hạn chế vận động gót trái
– Sưng nề và bầm tím vùng gót chân trái
– Dấu hiệu sinh tồn:
– Mạch: 82 lần/phút
– Huyết áp: 120/ 80 mmHg
– Nhiệt độ: 37 0C
– Nhịp thở: 20 lần/phút
– SPO2:99%
Xử trí lúc nhập viện
Paracetamol 500mg 1 viên(u)
Nẹp cố định cẳng bàn chân trái (đã có)
X- Quang khớp cổ chân trái thẳng và nghiêng ( đã có)
Diễn biến bệnh từ lúc vào viện đến lúc khám,ghi nhận: bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân giảm đau gót chân trái, nhưng còn đau khi đứng lên và đi lại,còn sưng nề và bầm tím vùng gót chân trái
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
– Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý
– Ngoại khoa: Chưa nhận tiền sử chấn thương, phẫu thuật.
– Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
– Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia( khoảng 1 đơn vị cồn/ ngày)
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. KHÁM LÂM SÀNG (19h30’, ngày 11/09/2024)
1. Khám tổng trạng
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da, niêm mạc hồng
– Chi ấm, mạch quay rõ, CRT < 2cm
– Không phù
– Dấu véo da mất nhanh
– Tuyến giáp không to
– Hạch ngoại vi sờ không chạm.
– Sinh hiệu:
– Mạch: 82 lần/phút,
– Huyết áp: 120/ 80 mmHg
– Nhiệt độ: 37.5 0C
-Nhịp thở: 20 lần/phút
– Cân nặng: 65kg. Chiều cao: 170cm. BMI = 22.5kg/m2. Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO
2. Khám tuần hoàn
– Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, diện đập mỏm tim #2cm.
– Vị trí mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-), Harzer(-)
– Tiếng tim T1,T2 đều rõ tần số 82l/p
3. Khám hô hấp
– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở.
– Rung thanh đều 2 bên phế trường.
– Gõ phổi trong.
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không ran
4. Khám tiêu hoá
– Bụng mềm cân đối , không tuần hoàn bàng hệ, không vết mổ cũ, di động đều theo nhịp thở.
– Nhu động ruột 12 lần/ 2 phút, không âm thổi bất thường.
– Bụng mềm, không điểm đau khu trú
– Gan không to, lách sờ không chạm
5. Khám thận – tiết niệu
– Hố thắt lưng không sưng nề, u cục, xuất huyết dưới da, không sẹo mổ cũ.
– Chạm thận (-)
– Điểm đau niệu quản trên, niệu quản giữa 2 bên (-)
6. Khám cơ xương khớp:
Bệnh nhân nằm trên giường, kê cao chân, bệnh nhân đang nẹp cố định cẳng bàn chân, tháo nẹp đánh giá:
NHÌN:
– Không có vết thương
– Không sẹo mổ cũ
– Có vết bầm tím và sưng nề vùng gót chân trái
– Đầu các ngón chân hồng
– Bàn chân trái bẹt
SỜ:
– Chi ấm.
– Sức cơ chân (P) 5/5 chân (T) 5/5
– Trương lực cơ:
+ Độ chắc đều hai bên
+ Độ ve vẫy, độ doãi chân trái không khám được do bệnh nhân đau
– Tìm các mốc xương: mắt cá ngoài, mắt cá trong, củ lớn xương gót.
– Ấn đau chói vùng gót chân trái
– Mạch mu chân 2 bên: đều, rõ
– Mạch chày sau 2 bên: đều, rõ
VẬN ĐỘNG:
– Vận động gập lưng – gập lòng, dạng- khép bàn chân không hạn chế
– Vận động lật sấp, lật ngửa hạn chế
– Các ngón chân 2 bên cử động bình thường
– Bệnh nhân không bị mất cảm giác và không tê bì ở vùng gót chân trái.
NGHIỆM PHÁP
Nghiệm pháp Thompson(-)
7. Khám thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, cổ mềm, kernig (-), brudzinski (-), không dấu thần kinh khu trú
8. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 56 tuổi vào viện vì đau gót chân trái sau tai nạn sinh hoạt ngày thứ 4. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
* Triệu chứng cơ năng:
– Đau vùng gót chân trái
– Hạn chế vận động vùng gót chân trái
*Triệu chứng thực thể
– Ấn đau chói gót chân trái
– Sung nề và bầm tím vùng gót chân trái
– Vận động lật sấp, lật ngửa hạn chế.
– Bàn chân trái bẹt
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dấu hiệu gãy xương gót chân trái
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Gãy kín xương gót chân trái do tai nạn sinh hoạt ngày 4, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chấn thương phần mềm vùng gót chân trái do tai nạn sinh hoạt ngày 4
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện vì đau gót chân trái sau tai nạn sinh hoạt ngày 4 với cơ chế chấn thương trực tiếp (đập gót chân xuống nền cứng)
– Nghĩ nhiều đến bênh nhân có gãy xương kín vì thăm khám không phát hiện vết thương tại vị trí chấn thương.
– Nghĩ nhiều bệnh nhân gãy xương gót chân trái vì thăm khám ghi nhận các triệu chứng gãy xương gót chân trái như đau gót chân trái, sưng nề và bầm tím vùng gót chân, ấn đau chói, vận động lật sấp, lật ngửa hạn chế, bàn chân trái bẹt.
– Nghĩ ít đến chấn thương phần mềm do trên lâm sàng ghi nhận bệnh ấn đau chói, vận động lật sấp, lật ngửa hạn chế, bàn chân trái bẹt nhưng có sưng nề bầm tím nên cần đề nghị x- quang khớp cổ chân thẳng và nghiêng, CT –scan khớp cổ chân
– Hiện tại chưa ghi nhận các biến chứng như
+ Choáng chấn thương: lâm sàng ghi nhận bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, chi ẩm, CRT <2s, mức độ đau giảm dần, chịu đựng được, chỉ số sốc 0,68 (<1). Nghĩ bệnh nhân không có choáng chấn thương.
+ Chèn ép khoang do hiện tại bệnh nhân có đáp ứng thuốc giảm đau sau khi thăm ghi nhận mạch mu chân và mạch chày sau rõ, đầu các ngón chân hồng, bệnh nhân không bị mất cảm giác và tê bì nhưng vẫn cần theo dõi thêm vì biến chứng này có thể xảy ra kéo dài đến 6 ngày sau chấn thương.
+ Chưa ghi nhận biến chứng thần kinh mạch máu do khám thấy đầu các ngón chân hồng, bắt được mạch mu chân 2 bên, mạch chày sau 2 bên .
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐÃ CÓ
1. Đề nghị cận lâm sàng:
– Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
+ X quang khớp cổ chân trái thẳng, nghiêng (đã có)
+ CT-scan khớp cổ chân trái
– Cận lâm sàng thường quy/tiền phẫu
+ Công thức máu
+ Sinh hóa máu(glucose, ure, creatinin, eGFR, AST, AGT)
+ ECG
+ X quang ngực thẳng
+ Bilan đông cầm máu
+ Tổng phân tích nước tiểu
2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
a/ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Ngày 11/9/2024Giá trị bình thườngĐơn vị
WBC 8.43 4.01 – 11.42 K/Ul
NEU% 84.2 40 – 74 %
LYM% 4.9 19 – 48 %
MONO% 10.4 3.4-9.0 %
EOS% 0.3 0.0-7.0 %
BASO% 0.2 0.0-1.5 %
NEU# 7.09 1.7-7.5 K/Ul
LYM# 0.42 1.2-4.0 K/Ul
MONO# 0.88 0.2-0.8 K/Ul
EOS# 0.02 0.0-0.6 K/Ul
BASO#0.020.0-0.1
RBC 4.66 4.01 – 5.79 M/Ul
HGB 11.3 11.5 – 15 g/Dl
HCT 33.4 34.4 – 48.6 %
MCV 71.5 80-99 Fl
MCH 24.2 27-33 Pg
MCHC 33.8 32-36 g/dl
RDW 14.9 11.5-15.5 %
PLT 263.0 150 – 450 K/Ul
Công thức máu: thiếu máu mức độ nhẹ hồng cầu nhỏ nhược sắt, bạch cầu ưu thế dòng NEU nên nghĩ nhiều bệnh nhân bị nhiễm trùng nhưng trên lâm sàng chưa ghi nhận triệu chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân này nên cần theo dõi thêm.
b/ Đông cầm máu: các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường
c/ Sinh hoá máu
11/09/2024Giá trị bình thường
Glucose 6.66 4.1 – 5.9 mmol/l
Ure 5.92 2.8 – 7.2 mmol/l
Creatinine 86.7 58 – 96 umol/l
eGFR 84.02 >= 60 mL/phút
AST 72.9 <35 U/L
ALT 32.6 <35 U/L
Na+ 135.2 135 – 145 mmol/l
K+ 4.25 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl- 99,2 98 – 106 mmol/l
Định lượng Calci 2.3 2.15-2.6 Mmol/l
Glucose máu 6.66 mmol/l tăng cần làm lại xét nghiệm đường huyết để chẩn đoán xác định bệnh nhân có bị đái tháo đường type II không,AST tăng nghĩ do bệnh nhân uống nhiều rượu ảnh hưởng đến chức năng gan.
d / Định nhóm máu hệ ABO, Rh (+): B+
e/ ECG
Bệnh nhân nam 56 tuổi
Ngày đo cùng ngày nhập viện
Nhịp xoang đều, tần số 82ll/ph
Trục QRS trung gian
g/ X-quang khớp cổ chân thẳng và nghiêng
+ Hành chính:
Tên bệnh nhân : Ngô Hào Q
Mã số: 24036838
Giới nam
Sinh năm:1968
Phim chụp ngày 8/9/2024
Tư thế phim: thẳng và nghiêng
Chất lượng tia: không quá cứng, không quá mềm
Số lượng phim: đủ 2 phim thẳng và nghiêng
Kích thước phim: lấy trên một khớp và dưới một khớp lấy từ vị trí tổn thương đủ rộng lấy đủ bóng mô mềm xung quanh tổn thương.
+ Đọc tổn thương:
Gãy xương gót chân trái,
Hình thức gãy: đơn giãn
Đường gãy: ngang
Di lệnh: gập góc
Chưa ghi nhận bất thường về cấu trúc xương
Kết luận: gãy xương gót chân trái
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Gãy kín xương gót chân (T) do tai nạn sinh hoạt ngày 4, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
XII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
– Cố định xương gãy
– Giảm đau
– Phục hồi chức năng
– Bổ sung dinh dưỡng,khoáng chất
2. Điều trị cụ thể:
– Bó bột thủy tinh cẳng -bàn chân trái
– Paracetamol 500mg 01 viên uống
– Caldihasan 1250mg 1 viên(uống)
XIII. TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng gần:trung bình, do hiện tại bệnh nhân có đáp ứng điều trị và chưa ghi nhận biến chứng nhưng bênh nhân có thói quen uống rượu nên ảnh hưởng đến thời gian liền xương.
– Tiên lượng xa: Trung bình do tính chất công việc của bệnh nhân làm việc nặng nên thời gian hồi phục xương có thể kéo dài lâu.
XIV. DỰ PHÒNG
– Tránh các bề mặt nguy hiểm: Khi đi bộ hoặc tham gia các hoạt động thể thao, hãy chú ý đến bề mặt để tránh những cú trượt hoặc va chạm gây áp lực quá mức lên xương gót.
– Tập thể dục định kỳ: Duy trì sức mạnh của cơ bắp và độ linh hoạt của khớp thông qua các bài tập thể dục, đặc biệt là những bài tập hỗ trợ xương chân và mắt cá chân.
– Chế độ ăn giàu canxi, vitamin D và acid folic.
– Hạn chế làm các công việc nặng
– Tái khám khi gót chân trái vẫn còn đau
– Hạn chế các loại thức uống như cà phê, nước ngọt có ga, rượu bia,.. vì nó có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của xương.
