BỆNH ÁN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
I. HÀNH CHÍNH
– Họ và tên bệnh nhân: MẠCH VĂN H.
– Giới tính: Nam
– Năm sinh: 1992 (34 tuổi)
– Dân tộc: Kinh
– Nghề nghiệp: Công nhân xây dựng
– Mã số BN: 26939521
– Thuận chi: Tay (P), Chân (P)
– Địa chỉ: Xã Công Chính, Tỉnh Thanh Hóa
– Ngày, giờ nhập viện: 18 giờ 45 phút, ngày 21/07/2026
– Ngày, giờ làm bệnh án: 20 giờ, ngày 21/07/2026
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Đau cánh tay (T)
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân trực tiếp khai bệnh:
Cách nhập viện 4 giờ, khi đang làm việc tại công trình bệnh nhân trượt chân ngã từ độ cao khoảng 2 mét xuống nền đất cứng. BN ngã chống khuỷu tay (T) xuống đất trong tư thế khuỷu gấp, không va đập vùng đầu, ngực, bụng. Sau ngã, bệnh nhân tỉnh, đau nhói dữ dội vùng ⅓ giữa cánh tay (T), đau liên tục, cường độ 9/10, không lan, đau tăng khi cử động, giảm đau khi dùng tay (P) đỡ tay (T), kèm sưng nề cánh tay (T), không có vết thương hay trầy xước da, không tê vùng cánh tay, cẳng tay, bàn tay. Bệnh nhân không xử trí gì, không nẹp cố định, để tư thế tay (P) đỡ tay (T) → Nhập cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Bình Tân, được chụp X-ray xương cánh tay và first aid cố định tạm bằng nẹp gỗ từ 1/3 giữa cánh tay đến mỏm khuỷu → Chuyển Cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, tiêu tiểu tự chủ.
Cận lâm sàng tuyến trước tại Bệnh viện Đa khoa Bình Tân:
+ Họ và tên: MẠCH VĂN H.
+ Giới tính: Nam
+ Tuổi: 34
+ Ngày, giờ chụp: 16:09 21/07/2026. + Tư thế chụp: Phim thẳng.
+ Vị trí: Tay (T).
– Tiêu chuẩn phim:
+ Cường độ tia đủ (phân biệt được mô mềm, vỏ xương, tuỷ xương) + Lấy đủ 2 khớp trên và dưới xương gãy.
+ X-quang xương cánh tay thẳng, thiếu phim nghiêng.
– Mô tả:
+ Hình thái giải phẫu: Bình thường.
+ Gãy ⅓ giữa xương cánh tay (T). Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương cánh tay (T).
Tình trạng lúc nhập khoa Cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da và niêm mạc hồng, không phù
– Chi ấm, mạch quay phải rõ
– Hạn chế vận động tay trái
– Tim đều
– Phổi không rale
– Bụng mềm
– Sinh hiệu:
+ Mạch: 75 lần/phút + Nhiệt độ: 36,9 độ C
+ Huyết áp: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 18 lần/phút + SpO2: 98% khí trời
– Cân nặng: 80kg; Chiều cao: 170cm → BMI= 27,68 kg/m2 (Thể trạng béo phì độ I theo IDI & WPRO)
Diễn tiến bệnh phòng:
Diễn tiến bệnh
19h30 phút, ngày 21/07/2026Cánh tay trái sưng nề, biến dạng và cử động bất thường 1/3 giữa dưới, bệnh nhân không duỗi ngón tay được Chi ấm, mạch rõ, ĐM quay tay trái bắt được, CRT < 2s
Y lệnh
1. Sodium chloride 0,9% 0,9% – 500ml [ Natri clorid ]: 1 TúiTruyền tĩnh mạch; xxx giọt/ phút; 21 giờ 2. Paracetamol 10mg/ml 1000mg/100ml
IV.TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Nội khoa:
– Chưa ghi nhận tiền căn nội khoa
b. Ngoại khoa:
– Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Thói quen:
– Hút thuốc lá: 10 gói.năm
– Rượu bia: Thỉnh thoảng
d. Dị ứng
– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, latex,..
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (20 giờ 00 phút, ngày 21/07/2026, giờ thứ 4 của bệnh)
1. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
2. Hô hấp: không ho, không khó thở.
3. Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn.
4. Thận niệu: không tiểu gắt/tiểu buốt, nước tiểu vàng trong.
5. Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không tê tay chân.
6. Cơ xương khớp: đau giảm VAS 7/10 kèm sưng nề vùng ⅓ giữa cánh tay (T), không tê vùng cánh tay, cẳng tay, bàn tay (T).
7. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VI. KHÁM LÂM SÀNG: (20 giờ 00 phút, ngày 21/07/2026)
1. Tổng trạng:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da và niêm mạc mắt hồng
– Chi ấm, mạch quay bắt rõ
– Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 18 lần/phút + Nhiệt độ: 36.9 độ C + SpO2: 99% khí trời
– Cân nặng: 80kg, Chiều cao: 170cm → BMI 27,68 kg/m2 (Thể trạng Béo phì độ
I theo IDI&WPRO)
– Không phù chi, không xuất huyết dưới da.
2. Tim mạch:
– Lồng ngực cân đối, không u, không vết sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,
không ổ đập bất thường.
– Diện đập mỏm tim 1 cm x 2 cm ở liên sườn V đường trung đòn trái.
– Tim đều, tần số 80 lần/phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
3. Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không
u sẹo.
– Rung thanh đều 2 bên.
– Gõ trong 2 phổi.
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.
4. Tiêu hóa:
– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
– Nhu động ruột 5 lần/phút
– Gõ trong
– Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy khối u vùng bụng, gan lách không sờ
chạm
5. Thận niệu:
– Cầu bàng quang (-)
– Chạm thận (-)
6. Thần kinh:
– Cổ mềm
– Không dấu thần kinh định vị
7. Cơ xương khớp:
Khám BN ở tư thế ngồi, tháo nẹp gỗ, nơi khám đủ ánh sáng, khám vùng chi trên.
– Nhìn:
+ Chưa quan sát được biến dạng vùng cánh tay, cẳng tay 2 bên. + Không vết thương trầy xước, không bầm da, không vết sẹo mổ cũ + Sưng nề ⅓ giữa cánh tay trái
+ Da đầu ngón tay hồng
+ Tư thế bàn tay (T): “Bàn tay rũ” – cổ tay gấp nhẹ, các ngón tay ở tư thế
gấp nhẹ, không tự duỗi chủ động được.
– Sờ:
+ Mạch quay 2 bên bắt rõ, đều + Chi ấm, CRT < 2 giây
+ Sờ các mốc giải phẫu: mỏm cùng vai, lồi cầu ngoài xương cánh tay, mấu động lớn, mỏm khuỷu, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ ở chi trên hai bên rõ ràng
+ Ấn đau chói vùng ⅓ giữa xương cánh tay (T) + Dấu lạo xạo xương (+) ⅓ giữa cánh tay (T)
+ Không đau tiến triển, không tê bì, không mất mạch, da niêm mạc vùng cánh tay, cẳng tay và bàn tay hồng cavity compression.Chưa ghi nhận dấu hiệu đe dọa
– Đo:
+ Chiều dài tương đối xương cánh tay (mỏm cùng vai → mỏm trên lồi cầu ngoài)
● (P): 32 cm
● (T): 29 cm
⇒ Ngắn chi cánh tay T 3 cm
+ Chiều dài tuyệt đối xương cánh tay (mấu động lớn → mỏm trên lồi cầu ngoài)
● (P): 26 cm
● (T): 23 cm
⇒ Ngắn chi cánh tay T 3 cm + Đo vòng chi cách mỏm cùng vai 10 cm.
● (P): 32 cm
● (T): 38 cm
– Khám vận động – thần kinh:
+ Động tác ra trước – ra sau, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài cánh tay
(T) không khám được do đau nhiều. + Thần kinh quay:
● Vận động:
○ Mất duỗi cổ tay, mất duỗi ngón cái và các ngón bàn tay
(T).
○ Động tác duỗi khuỷu còn thực hiện được
● Cảm giác: Bệnh nhân vẫn cảm giác đau, sờ nông rõ rệt tại vùng kẽ ngón I – II mu tay (T). + Thần kinh trụ:
+ Vận động gấp cổ tay, gấp ngón tay V, khép ngón tay I bình thường, không có dấu hiệu “bàn tay vuốt trụ”
+ Cảm giác đau, sờ nông mặt lòng và mặt mu bàn tay của ngón IV, V bình thường
+ Vận động gấp cổ tay; gấp, dạng đối ngón I bình thường, không có dấu hiệu “bàn tay khỉ”
+ Cảm giác đau, sờ nông mặt lòng ngón I, II, III và mặt mu bàn tay của ngón II, III bình thường.
– Sức cơ:
| Gốc chi | Ngọn chi | |
| Tay (T) | – Chưa thăm khám được do BN đau | |
| Chân (T) | 5/5 | 5/5 |
| Tay (P) | 5/5 | 5/5 |
| Chân (P) | 5/5 | 5/5 |
8. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 34 tuổi, nhập viện vì đau vùng cánh tay T. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
– Triệu chứng cơ năng:
+ Đau cánh tay (T)
+ Sưng nề cánh tay (T)
– Triệu chứng thực thể:
+ Ấn đau chói vùng ⅓ giữa xương cánh tay (T) + Dấu lạo xạo xương (+) ⅓ giữa cánh tay (T)
– Đo:
+ Chiều dài tương đối xương cánh tay (P): 32cm > (T): 29cm + Chiều dài tuyệt đối xương cánh tay (P): 26cm > (T): 23cm + Đo vòng chi cách mỏm cùng vai 10cm (P): 32cm < (T): 38cm
– Khám vận động:
+ Mất duỗi các ngón tay bàn tay (T) và ngón cái (T), mất duỗi cổ
tay (T).
– Tiền căn: chưa ghi nhận tiền căn nội, ngoại khoa
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ.
– Dấu hiệu chắc chắn fracture ⅓ giữa xương cánh tay (lạo xạo xương, ngắn chi)
– Đau + sưng nề ⅓ giữa xương cánh tay (T).
– Mất duỗi các ngón tay bàn tay (T) và ngón cái (T) và cổ tay (T)
IX.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Closed fracture ⅓ giữa xương cánh tay (T) giờ thứ 4 do tai nạn lao động biến chứng liệt thần kinh quay /Thể trạng béo phì độ I theo IDI & WPRO.
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 34 tuổi, nhập viện vì đau cánh tay (T), nghĩ Gãy kín ⅓ giữa xương cánh tay (T) biến chứng liệt thần kinh quay vì:
– Gãy xương cánh tay (T):
+ Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân ngã từ độ cao 2m chống khuỷu tay trái
ở tư thế gấp khuỷu → Cơ chế truyền lực gián tiếp: Lực dồn nén dọc trục truyền từ mỏm khuỷu lên thân xương cánh tay gây gãy xương + Dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
● Có lạo xạo xương tại vùng cánh tay (T).
● Biến dạng / Ngắn chi:
○ Chiều dài tuyệt đối và tương đối của xương cánh tay (T) ngắn hơn bên (P) 3 cm (Tương đối: 29cm với 32 cm; Tuyệt đối: 23 cm với 26 cm). + Dấu hiệu không chắc chắn:
● Bệnh nhân đau chói 1/3 giữa cánh tay (T), sưng nề (vòng chi cách mỏm cùng vai 10cm tăng lên 38 cm so với 32 cm bên lành), giảm vận động cơ năng cánh tay trái.
– Vị trí gãy: dựa trên điểm ấn đau chói nhất và vùng sưng nề đoạn 1/3 giữa xương cánh tay.
– Gãy kín: Khám lâm sàng ghi nhận toàn bộ da vùng cánh tay, cẳng tay (T) lành lặn, không có vết thương, không trầy xước, không có sự thông thương giữa ổ gãy với môi trường bên ngoài.
– Về biến chứng:
+ Tổn thương thần kinh quay (T): Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thần kinh chi phối ngay sau chấn thương: mất duỗi cổ tay, mất duỗi ngón cái và các ngón tay còn lại (T) (dấu hiệu “bàn tay rũ”). Cơ chế: Thần kinh quay đi trong rãnh thần kinh quay sát xương ở 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cánh tay, do đó gãy vị trí này rất dễ gây tổn thương thần kinh quay do chèn ép, căng dãn hoặc bị đứt/kẹt vào ổ gãy.
+ Tổn thương mạch máu: khám không ghi nhận có dấu hiệu thiếu máu nuôi ngọn chi: Mạch quay (T) bắt rõ, đều, CRT < 2 giây, da đầu ngón hồng, chi ấm.
+ Không đau tiến triển, không tê bì, không mất mạch, da niêm mạc vùng cánh tay, cẳng tay và bàn tay hồng chèn ép khoang. Chưa ghi nhận dấu hiệu đe dọa
Đề nghị CLS: X-quang xương cánh tay (T) thẳng nghiêng.
XI.ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng chẩn đoán:
– XQ xương cánh tay thẳng nghiêng.
2. Cận lâm sàng theo dõi và điều trị:
– Công thức máu
– Đông cầm máu
– Sinh hoá máu (AST, ALT, ure, creatinine, glucose)
– Điện giải đồ
– Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
– X-quang ngực thẳng
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Xquang xương cánh tay thẳng nghiêng.
|
|
|
|
Mô tả: – Hành chính: + Họ và tên: MẠCHVĂN H. + Giới tính: Nam + Tuổi: 34 + Ngày, giờ chụp: 21:0121/07/2026. + Tư thế chụp: Phimthẳng nghiêng. + Vị trí: Cánh tay (T) – Tiêu chuẩn phim: + Cường độ tia đủ (phânbiệt được mô mềm, vỏ xương, tuỷ xương) + Lấy đủ 2 khớp trên và dưới xương gãy. + X-quang xương cánhtay thẳng, phim nghiêng. – Mô tả: + Hình thái giải phẫu:Bình thường + Vị trí: Gãy ⅓ giữaxương cánh tay + Đường gãy: phức tạp,có mảnh cánh bướm và có vỡ cánh bướm + Di lệch gập góc mở vàotrong và sang bên. + Mô mềm: có hình ảnhbóng mờ mô mềm sưng nề lớn xung quanh vị trí ổ gãy. Không ghi nhận dị vật cản quang hay khí trong mô mềm+ Khớp: chưa thấy dấuhiệu trật khớp hay gãy xương phạm khớp kèm theo Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương cánh tay (T) gãy phức tạp phân độ B3 theo AO. |
Mô tả: – Hành chính: + Họ và tên: MẠCH VĂNH. + Giới tính: Nam+ Tuổi: 34 + Ngày, giờ chụp: 21:0121/07/2026. + Tư thế chụp: Phimthẳng. + Vị trí: Cánh tay (T) – Tiêu chuẩn phim: + Cường độ tia đủ (phânbiệt được mô mềm, vỏ xương, tuỷ xương) + Lấy đủ 2 khớp trên và dưới xương gãy. + X-quang xương cánhtay thẳng, phim thẳng – Mô tả: + Hình thái giải phẫu:Bình thường + Vị trí: Gãy ⅓ giữaxương cánh tay + Đường gãy: phức tạp,có mảnh cánh bướm và có vỡ cánh bướm + Di lệch gập góc mở vàotrong và sang bên. + Mô mềm: có hình ảnh bóng mờ mô mềm sưng nề lớn xung quanh vị trí ổ gãy. Không ghi nhận dị vật cản quang hay khí trong mô mềm + Khớp: chưa thấy dấuhiệu trật khớp hay gãy xương phạm khớp kèm theo Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương cánh tay (T) gãy phức tạp phân độ B3 theo AO. |
2. CTM (22h09’ 21/07/2026)
→ Nhận xét:
– WBC: 15.0 K/uL (Tăng cao) với NEU#: 10.05 K/uL (Tăng). Tình trạng tăng bạch cầu ưu thế Neutrophil này không phải là phản ứng nhiễm trùng (do bệnh nhân chấn thương giờ thứ 4, không sốt, không có vết thương hở). Nghĩ nhiều đây là phản ứng đáp ứng viêm cấp tính của cơ thể sau chấn thương cơ học năng lượng cao và dập nát mô mềm quanh ổ gãy.
– HGB: 15.6 g/dL, HCT: 46.4%: Các chỉ số dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường, chưa ghi nhận dấu hiệu mất máu cấp đáng kể hay cô đặc máu nặng.
– PLT: 204 K/uL: Tiểu cầu trong giới hạn bình thường, đảm bảo chức năng đông máu ban đầu.
3. Sinh hoá máu (21h33 21/07/2026)
→ Nhận xét:
– Men gan: AST (GOT): 55.8 U/L (tăng nhẹ), ALT (GPT): 104 U/L (tăng gấp 2 lần bình thường). ALT và AST tăng nhẹ có thể do những nguyên nhân sau: gan nhiễm mỡ trên cơ địa bệnh nhân béo phì, chưa loại trừ bệnh lý viêm gan siêu vi.
– Chức năng thận & Điện giải: Creatinine: 76.7 µmol/L, eGFR: 116.21 ml/phút/1.73m², Na+: 135.5 mmol/L, K+: 3.74 mmol/L, Cl-: 102.6 mmol/L. Tất cả đều trong giới hạn bình thường, chức năng lọc của thận tốt, không có rối loạn điện giải.
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Gãy kín ⅓ giữa xương cánh tay (T) B3 theo AO giờ thứ 4 do tai nạn lao động biến chứng liệt thần kinh quay/Thể trạng béo phì độ I theo IDI & WPRO.
XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
– Phẫu thuật cấp cứu do bệnh nhân có biến chứng liệt thần kinh quay.
– Phẫu thuật kết hợp xương cánh tay (T) bằng nẹp vít do BN có chỉ định: gãy nhiều mảnh, biến chứng tổn thương thần kinh quay.
– Thám sát và giải phóng thần kinh quay (T): phẫu thuật mổ mở kết hợp xương kết hợp với thám sát trực tiếp thần kinh quay là chỉ định bắt buộc trên bệnh nhân này do:
+ Mẫu gãy B3 mất vững (có mảnh rời, gập góc).
+ Thể trạng béo phì (BMI = 27.68) khiến việc cast/đai chức năng khó duy trì nắn chỉnh và dễ thất bại.
+ Cần loại trừ nguy cơ dây thần kinh quay bị kẹt/kẹp vào giữa các mảnh gãy.
– Rehabilitation sớm và phòng ngừa biến chứng cứng khớp/co rút cơ.
XV. TIÊN LƯỢNG.
1. Tiên lượng gần: Dè dặt.
– Nguy cơ biến chứng liên quan đến phẫu thuật: nhiễm trùng vết mổ, biến chứng tổn thương thần kinh thứ phát, biến chứng liên quan trong quá trình gây mê.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
– Dù được phẫu thuật thám sát và giải phóng thần kinh quay nhưng vẫn cần rất nhiều thời gian dài để phục hồi.
– Nếu dây thần kinh bị dập nát nặng hoặc đứt, có nguy cơ để lại di chứng “bàn tay rũ” vĩnh viễn ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và quay lại làm việc.
– Vị trí gãy 1/3 giữa cánh tay, phân độ B3 theo AO (đường gãy phức tạp, vỡ mảnh cánh bướm) là loại gãy có độ mất vững cao, nguy cơ tổn thương màng xương và hệ thống cấp máu nuôi tại chỗ lớn dẫn đến nguy cơ khả năng chậm bone healing.
XVI. THEO DÕI SAU MỔ
– Theo dõi sinh hiệu sau mổ: mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp
– Tại vị trí vết mổ & dẫn lưu: theo dõi dịch thấm băng; ghi nhận màu sắc/số lượng dịch dẫn lưu
– Đánh giá thần kinh – mạch máu tay (T)
+ Mạch máu: bắt mạch quay (T), CRT, độ ấm/màu sắc ngọn chi (T)
+ Thần kinh quay (T): Đánh giá cảm giác kẽ ngón I–II mu tay và dấu hiệu “bàn tay rũ” (duỗi cổ tay, duỗi ngón I và các ngón) để ghi nhận tiến triển hồi phục.
– Vết thương sau mổ cắt chỉ sau 10 – 14 ngày
– Thuốc kháng sinh, giảm đau, phục hồi thần kinh
– Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý, bổ xung thực phẩm giàu canxi
– Tập vận động sớm
– Tập phục hồi chức năng sau mổ
– Tái khám đúng hẹn
