BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Họ và tên:

Quan Ngọc Phương Ngân – 207720101054

Ngô Đình Đông Nghi – 207720101055

Nguyễn Minh Ngọc – 207720101056

Nguyễn  Thảo Nguyên – 207720101058

Lớp: Y2020

Module: Ngoại Chấn thương chỉnh hình

 

 

1. Họ và tên: TRỊNH QUỐC BẢO T.

2. Giới tính: Nam

3. Tuổi: 27 tuổi (1997)

4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng (lập trình viên)

5. Địa chỉ: 01 Trần Văn Dân, phường 13, quận Tân Bình, thành phố Hồ Chí Minh.

6. Thời gian nhập khoa cấp cứu: 22h50 ngày 23/05/2024

7. Thời gian nhập khoa Chấn thương chỉnh hình: 01h10 ngày 24/05/2024

8. Thời gian làm bệnh án: 08h00 ngày 24/05/2024

 

 

Đau cẳng tay phải. 

 

 

Bệnh nhân trực tiếp khai bệnh:

Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân tham gia thể thao thì bị trượt quả bóng khiến bệnh nhân té về phía trước ở tư thế sấp, chống cổ tay phải xuống nền đất, ngoài ra không va chạm các vị trí khác trên cơ thể xuống dưới nền đất. Sau té bệnh nhân tỉnh, cảm thấy đau nhiều và sưng nề vùng cẳng tay phải. Bệnh nhân đau vùng giữa cẳng tay phải, cường độ 10/10, đau không lan, đau tăng khi chạm vào hoặc cử động gập, duỗi, sấp, ngửa cẳng tay. Ngoài ra vùng cẳng tay phải của bệnh nhân sưng to hơn cẳng tay trái, biến dạng và có vết thương chảy máu ở vị trí mặt sau, phía dưới trong cẳng tay phải. Bệnh nhân được xử trí đeo nẹp gỗ cố định trên xe cấp cứu  => Nhập viện khoa Cấp cứu BV Thống Nhất.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không tê cánh tay, bàn tay, không đau đầu, không chóng mặt, khó thở, không đau ngực, không buồn nôn – nôn, chưa đi tiêu, chưa đi tiểu.

 ** Tình trạng lúc nhập viện: tại khoa Cấp cứu (22h50 ngày 23/05/2024)

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da hồng, niêm mạc mắt hồng.

– Tim đều.

– Phổi không rale.

– Bụng mềm.

– Giới hạn vận động cẳng tay (P).

– Vết thương cẳng tay (P) d# 0.5 cm.

         ** Xử trí tại cấp cứu:

– Chích SAT 1500 UI.

– Thuốc giảm đau Disomic 50mg.

– Nẹp cánh cẳng tay phải.

     ** Tình trạng lúc nhập khoa Chấn thương chỉnh hình: 01h30 ngày 24/05/024

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Sinh hiệu ổn.

– Đau và giới hạn vận động cẳng tay phải.

– Biến dạng cẳng tay phải.

– Mạch quay rõ, đầu ngón hồng, không tê tay.

 

 

1. Cá nhân:

– Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý.

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý.

– Sinh hoạt:

+ Không hút thuốc lá

+ Không uống rượu bia

– Dị ứng: dị ứng kháng sinh không rõ loại, dị ứng hải sản và thịt bò.

 

 

1. Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.

2. Tim mạch: không đau ngực.

3. Hô hấp: không khó thở.

4. Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn.

5. Thận niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.

6. Cơ xương khớp: đau và giới hạn vận động cẳng tay (P).

7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

 

VI. KHÁM (7h30 ngày 24/05/2024)

 

1. Toàn thân:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da hồng, niêm mạc mắt hồng 

– Sinh hiệu:

Mạch: 76 lần/phút

Nhiệt độ: 36,5 độ C

Huyết áp:  120/70 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

Spo2: 98%/khí trời

– Tổng trạng: Chiều cao: 170cm, cân nặng: 60kg → BMI: 20,76 kg/m2⇒ Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO

– Tuyến giáp không to

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Tuần hoàn:

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

– Không ổ đập bất thường. Diện đập mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1×2 cm2.

– T1, T2 đều rõ. Không âm thổi.

3. Hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. 

– Rung thanh đều 2 bên.

– Phổi trong, không nghe rale.

– Gõ trong.

4. Tiêu hoá:

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.

– Nhu động ruột: 8 lần/ phút. Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.

– Gõ trong.

– Bụng mềm, ấn không đau. Gan, lách không sờ chạm.

5. Thận – niệu – sinh dục:

– Chạm thận (-)

– Không cầu bàng quang.

– Không điểm đau niệu quản trên, giữa.

6. Thần kinh:

– Cổ mềm.

– Không dấu thần kinh khu trú.

7. Cơ xương khớp:

Nhìn:

– Có vết thương đâm chọt ở vị trí mặt sau, phía dưới trong cẳng tay phải, dưới mỏm khuỷu 5cm, kích thước đường kính #1cm, bờ gọn, đáy sạch, chảy máu có lẫn váng mỡ dạng tràn trên bề mặt da và thấm qua gạc, không lộ xương.

– Biến dạng trục cẳng tay phải.

– Sưng nề giữa cẳng tay phải.

– Các đầu ngón tay hồng.

Sờ:

– Chi ấm, CRT < 2s

– Mạch quay, trụ rõ.

– Nghiệm pháp Allen: dương tính.

– Ấn đau chói giữa xương cẳng tay.

– Dấu mất liên tục xương cẳng tay phải: không khám được do bệnh nhân sưng nề và đau nhiều.

– Dấu lạo xạo xương cẳng tay phải: không khám được do bệnh nhân sưng nề và đau nhiều.

– Cảm giác vùng cẳng tay, bàn tay, ngón tay phải bình thường.

– Khám khớp quay – trụ trên: không sờ được chỏm quay vì bệnh nhân bị giới hạn gấp – duỗi do đau.

Đo: 

 

Cẳng tay tráiCẳng tay phải

Chiều dài tương đối  (mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay- mỏm trâm quay) 28 cm 23 cm

Chiều dài tuyệt đối (mỏm khuỷu – mỏm trâm trụ) 26 cm Không đo được do bệnh nhân đau, không xác định được mốc giải phẫu.

Đo vòng cẳng tay (vị trí giữa cẳng tay, dưới nếp khuỷu 10cm) 22 cm 24cm

 

⇒ Cẳng tay phải ngắn hơn và sưng nề so với cẳng tay trái. 

Vận động:

– Không khám được các động tác gập – duỗi, sấp-ngửa khớp khuỷu do BN đau.

– Vận động khớp cổ tay, khớp ngón tay chưa ghi nhận bất thường.

8. Tai mũi họng:

– Họng sạch.

9. Răng hàm mặt:

– Chưa ghi nhận bất thường.

10. Nội tiết – dinh dưỡng và bệnh lý khác:

– Chưa ghi nhận bất thường.

 

 

Bệnh nhân nam 27 tuổi, nhập viện vì  đau cẳng tay phải giờ thứ 1 do tai nạn thể thao. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

● Triệu chứng cơ năng:

– Đau giữa cẳng tay phải.

– Hạn chế vận động vùng cẳng tay phải.

– Không tê cánh tay, bàn tay.

● Triệu chứng thực thể: 

– Vết thương đâm chọt ở vị trí mặt sau, phía dưới trong cẳng tay phải, dưới mỏm khuỷu tay 5cm, kích thước đường kính #1cm, bờ gọn, đáy sạch, chảy máu có lẫn váng mỡ dạng tràn trên bề mặt da và thấm qua gạc, không lộ xương.

– Biến dạng trục cẳng tay phải.

– Sưng nề giữa cẳng tay phải.

– Ấn đau chói giữa cẳng tay phải.

– Mạch quay, trụ rõ. Chi ấm.

– Chiều dài tương đối cẳng tay phải ngắn hơn so với cẳng tay trái.

– Chu vi cẳng tay phải to hơn cẳng tay trái ở vị trí dưới nếp khuỷu 10cm.

– Vận động khớp cổ tay, khớp ngón tay chưa ghi nhận bất thường

– Cảm giác vùng cẳng tay, bàn tay, ngón tay phải bình thường.

● Tiền căn: Không.

 

 

– Vết thương mặt sau cẳng tay, dưới mỏm khuỷu 5 cm, chảy máu váng mỡ trên da và thấm qua gạc.

– Dấu hiệu chắc chắn gãy xương (biến dạng trục cẳng tay phải).

– Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương (đau, sưng nề, hạn chế vận động vùng cẳng tay phải)

 

 

Gãy hở thân 2 xương cẳng tay phải độ I theo Gustilo giờ thứ 1 do tai nạn thể thao chưa ghi nhận biến chứng.

 

 

Gãy trật Monteggia cẳng tay phải giờ thứ 1 do tai nạn thể thao chưa ghi nhận biến chứng.

 

 

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, nhập viện vì đau vùng cẳng tay phải giờ thứ 1 do tai nạn thể thao. Nghĩ bệnh nhân có gãy hở thân 2 xương cẳng tay phải độ I theo Gustilo giờ thứ 1 do tai nạn thể thao chưa ghi nhận biến chứng vì:

● Gãy hở vì có vết thương đâm chọt dưới mỏm khuỷu phải 5cm, kích thước đường kính #1cm, bờ gọn, đáy sạch, chảy máu có lẫn váng mỡ dạng tràn trên bề mặt da và thấm qua gạc. Vết thương kích thước #1cm ⇒ Độ 1 theo Gustilo.

● Bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy thân xương cẳng tay phải bao gồm biến dạng trục cẳng tay phải, kèm dấu hiệu không chắc chắn bao gồm ấn đau chói và sưng nề giữa cẳng tay phải. ⇒ Đề nghị: X-quang cẳng tay phải thẳng, nghiêng.

● Biến chứng gãy xương: 

○ Tổn thương thần kinh: không nghĩ vì bệnh nhân còn cảm giác vùng ở cẳng tay và bàn tay, vận động duỗi, dạng ngón tay phải bình thường. Vận động cẳng tay phải hạn chế do bệnh nhân đau nhiều.

○ Tổn thương mạch máu: không nghĩ vì bệnh nhân có sinh hiệu ổn, chi ấm, CRT <2s, bàn tay và cẳng tay vẫn hồng và sờ ấm – được tưới máu tốt, bắt được mạch quay, trụ đều rõ 2 bên.

○ Tắc mạch máu do mỡ: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng suy hô hấp, lơ mơ, tuy nhiên cần phải theo dõi tình trạng của bệnh nhân thêm vì biến chứng này có thể bắt đầu từ 12h đến 3 ngày sau chấn thương.

○ Chèn ép khoang: không nghĩ do bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giảm đau, mạch quay, trụ đều, rõ 2 bên, đầu ngón tay hồng, không dị cảm, không tê liệt chi.

 

Chưa loại trừ Gãy trật Monteggia vì bệnh nhân có biến dạng trục chi, tuy nhiên không khám được dấu hiệu trật khớp quay – trụ trên do không xác định được chỏm quay do hạn chế gập, duỗi khuỷu ⇒ Đề nghị: X-quang xương cẳng tay phải thẳng, nghiêng.

 

 

1. CLS chẩn đoán: 

– X-quang xương cẳng tay phải thẳng, nghiêng.

2. CLS tiền phẫu: 

– Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu.

– Sinh hóa máu: Glucose, AST, ALT, Ure, Creatinine, ion đồ.

– Tổng phân tích nước tiểu

– ECG

– X-quang ngực thẳng.

 

 

1. X-quang cẳng tay: (23/05/2024)

 

● Hành chính:

Bệnh nhân Trịnh Quốc Bảo T, nam, 27 tuổi, chụp ngày 24/05/2024.

● Tiêu chuẩn phim:

Cường độ tia đủ. Phim chụp đủ hai khớp qua hai đầu ổ gãy, bình diện thẳng.

● Tổn thương xương:

 

Xương quay phảiXương trụ phải

Vị trí gãy ⅓ trên thân xương ⅓ giữa thân xương

Đường gãy Ngang, có mảnh thứ 3 Ngang

Di lệch Chồng ngắn

Trật khớp Không trật khớp quay – trụ trên và dưới.

 

● Tổn thương khớp và mô mềm: 

Không ghi nhận tổn thương khớp và mô mềm kèm theo.

 

2. X-quang ngực thẳng: (24/05/2024)

 

● Bệnh nhân TRỊNH QUỐC BẢO T, nam, 27 tuổi, phim chụp ngày 24/05/2024 chụp tư thế AP.

● Tư thế không lệch

● Khí quản không đẩy lệch, góc Carina < 100 độ

● Bóng tim không lớn

● Vòm hoành không dẹt, góc sườn hoành không mờ, không thấy hình ảnh tràn khí, tràn dịch màng phổi hai bên.

● Không thấy tổn thương nhu mô phổi.

● Không gãy xương trên phim X-quang ngực thẳng.

 

3. Công thức máu:

24/05/2024Khoảng tham chiếuĐơn vị

WBC 13.49 4.01 – 11.42 K/uL

NEU% 91.1 40 -74 %

LYMPHO% 5.7 19 – 48 %

MONO% 3.0 3.4 – 9.0 %

EOS% 0.1 0.0 – 7.0 %

BASO% 0.2 0.0 – 1.5 %

NEU# 12.3 1.7 – 7.5 K/uL

LYM# 0.77 1.2 – 4.0 K/uL

MONO# 0.4 0.2 – 0.8 K/uL

EOS# 0.013 0.0 – 0.6 K/uL

BASO# 0.02 0.0 – 0.1 K/uL

RBC 5.31 4.01 – 5.79 M/uL

HGB 14.5 11.5 – 15.0 g/dL

HCT 44.0 34.4 – 48.6 %

MCV 82.8 80 – 99 fL

MCH 27.3 27 – 33 pg

MCHC 32.9 32 – 36 g/dL

RDW 13.4 11.5 – 15.5 %

PLT 277.0 150 – 450 K/uL

MPV 11.9 7.4 – 10.9 fL

 Kết luận: bạch cầu máu tăng nhẹ nghĩ tăng do stress → theo dõi lại sau 24h.

4. Sinh hoá máu:

24/05/2024Khoảng tham chiếuĐơn vị

Glucose 6.2 4.1-5.9 mmol/L

Ure máu 6.9 2.8 – 7.2 mmol/L

Creatinine máu 120.0 58 – 96 umol/L

eGFR 66.95 >=60 mL/phút

AST 43 <35 U/L – 37oC

ALT 59 <35 U/L – 37oC

Na+ 133 135 – 145 mmol/L

K+ 3.1 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl- 100 98 – 106 mmol/L

Kết luận: các chỉ số trong giới hạn bình thường.

5. Đông máu:

Tên xét nghiệm Kết quả (6h29’ 24/05/2024) Khoảng tham chiếu Đơn vị

aPTT (TCK) 28.4 25-37 Giây 

Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time) 

TQ (Thời gian Quick) 13.5 9.3-14.3 Giây 

TL. Prothrombine 96 >70 %

INR1.020.84-1.29

Kết luận: chức năng đông máu bình thường.

6. Huyết học:

Định nhóm máu hệ RH (D) +

Nhóm máu hệ ABO A

 

7. Tổng phân tích nước tiểu:

24/05/2024Khoảng tham chiếuĐơn vị

URO norm 0-25 μmol/L

GLU neg 0-3.3 μmol/L

BIL neg 0-5.9 μmol/L

KETneg0-0.75

S.G1.0260-1.015

BLDneg0-15

pH8.54.8-7.4

PRO neg 0-0.25 g/L

NITnegNegative

LEU neg 0-50 μg/dl

Kết luận: các chỉ số trong giới hạn bình thường.

8. ECG: (23/05/2024)

– Hành chính: TRỊNH QUỐC BẢO T., nam, 27 tuổi, ECG đo ngày 23/5/2024

– Test millivolt: 10 mm/mV

– Tốc độ chạy giấy 25mm/s

– Nhịp xoang đều, tần số 83 lần/phút

– Trục QRS trung gian

– Khoảng PR không giãn <0.2 s

– Sóng P <0.12 s => không lớn nhĩ trái

– DII P < 3mm => không lớn nhĩ phải

– Sokolow – Lyon không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lớn thất T và P.

– ST không chênh ở tất cả các chuyển đạo

– Không thấy sóng U, Q bệnh lý.

Gãy hở ⅓ trên thân xương quay phải, ⅓ giữa thân xương trụ phải độ I theo Gustilo giờ thứ 1 do tai nạn thể thao chưa ghi nhận biến chứng.

XV. HƯỚNG XỬ TRÍ

1. Nguyên tắc điều trị:

– Nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu.

– Bất động tốt.

– Tập vận động sớm

2. Điều trị cụ thể:

– Giảm đau

– Lên chương trình phẫu thuật kết hợp xương cố định. Trong thời gian chờ phẫu thuật tiếp tục đeo nẹp cánh cẳng tay phải.

– Sau phẫu thuật cho tập phục hồi chức năng – vật lý trị liệu