BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Tiền phẫu)

Sinh viên thực hiện

            Trần Khánh Vy                                   MSSV: 116019303

            Trương Thúy Vy                                 MSSV: 116019387

1. HÀNH CHÍNH
2. Họ và tên BN: NGUYỄN TẤN C
3. Tuổi: 28 ( Sinh năm 1996 )
4. Giới tính: Nam
5. Địa chỉ: số 355, Phường 3, quận Gò Vấp, thành phố Hồ Chí Minh
6. Nghề nghiệp: tài xế xe máy
7. Liên lạc: SĐT: 0945.562.xxx
8. Ngày giờ vào viện: 02 giờ 18 phút, ngày 28/09/2024
9. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 phút, ngày 01/10/2024
10. LÝ DO VÀO VIỆN:

Đau + biến dạng cẳng tay (P)

• BỆNH SỬ

1. Quá trình bệnh lý

Bệnh nhân khai:

Cách nhập viện khoảng 4 giờ, bệnh nhân đang điều khiển xe máy thì va chạm với xe máy khác đang đi ngược chiều, cẳng tay (P) của bệnh nhân va chạm với đầu xe, ngã nghiêng người về bên (T) 2 gối va chạm xuống mặt đường, không va đập đầu, ngực, bụng, và các vùng khác trên cơ thể. Sau ngã bệnh nhân tỉnh, thấy đau chói và biến dạng ⅓ dưới cẳng tay (P), đau liên tục, tăng khi cử động, không sấp ngửa được cẳng tay, không vết thương vùng cẳng tay,  2 gối xây xát không giới hạn vận động, bệnh nhân dùng tay (T) đỡ lấy tay (P) đang gấp khuỷu ôm sát vào thân người, được người dân đưa đến bệnh viện quận Tân Phú, tại đây bệnh nhân được chụp X-quang cẳng tay (P) thẳng nghiêng, xử trí giảm đau Paracetamol 500mg 1 viên uống và nẹp gỗ cố định cẳng tay (P) chuyển đến khoa cấp cứu bệnh viện Thống Nhất tiếp tục điều trị.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân , tiêu tiểu bình thường, không: đau đầu, đau ngực, nôn, tê, dị cảm vùng cẳng tay (P).

2. Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Đau 1/3 dưới cẳng tay (P)

hạn chế vận động cổ tay (P)

⅓ dưới cẳng tay (P): không vết thương , biến dạng, sưng bầm nhiều

 Xây xát da 2 gối

Sinh hiệu:

Mạch: 84 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37⁰OLD

Nhịp thở: 18 lần/phút

• Xử trí tại cấp cứu:

SAT 1500UI TB

Cố định bằng nẹp cánh tay-bàn tay (P)

• Cận lâm sàng cấp cứu:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, đông cầm máu, định lượng ethanol máu, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), sinh hoá máu ( định lượng glucose, ure, creatinine, eGFR, AST,ALT), tổng phân tích nước tiểu.

3. Diễn tiến bệnh phòng:

Tình trạng hiện tại: 20 giờ 00 phút, ngày 01/10/2024

• Bệnh nhân còn đau 1/3 dưới cẳng tay (P), đánh giá điểm đau VAS: 5đ
• còn sưng nề 1/3 dưới cẳng tay (P)
• Hạn chế vận động cổ tay (P)
• Không tê tay

1. TIỀN SỬ
2. Bản thân

• Ngoại khoa: Phẫu thuật kết hợp đầu dưới xương quay sau tai nạn giao thông khoảng 10 năm trước tại bệnh viện Gia Định
• Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa
• Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
• Thói quen: uống rượu bia không thường xuyên, không hút thuốc lá.

2. Gia đình

• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.

1. KHÁM LÂM SÀNG ( 20 giờ 00 phút ngày 01/10/2024 )
2. Khám tổng trạng

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng
• Chi ấm, mạch quay đều rõ, CRT<2s
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu:
  • Mạch: 82 lần/phút
  • Huyết áp: 120/80 mmHg
  • Nhiệt độ: 37⁰OLD
  • Nhịp thở: 18 lần/phút
  • SpO2: 98%
• Cân nặng: 62 Chiều cao: 1.65 m. BMI = 22.7 kg/m² ( Thể trạng trung bình theo IDI & WPRO )

2. Khám tim mạch

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn T, diện đập 1x1cm
• Rung miu (-), Harzer (-)
• T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút.
• Không âm thổi.

3. Khám hô hấp

• Không co kéo cơ hô hấp phụ.
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong khắp phổi.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

4. Khám tiêu hóa

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
• Không âm thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột 6 l/p.
• Gõ trong khắp bụng.
• Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.

5. Khám cơ xương khớp:

1. Upper limb

Bệnh nhân ngồi, tư thế khuỷu gấp 80 độ, đeo nẹp cánh – cẳng- bàn tay (P) tháo nẹp kiểm tra

NHÌN:  (Tay phải)

• Không có vết thương
• Sưng nề ⅓ dưới cẳng tay , không tụ máu
• Biến dạng gập góc vẹo ngoài ⅓ dưới cẳng tay ( P )
• Đầu các ngón tay hồng.
• Không u cục, không có sẹo mổ cũ

SỜ:

• Chi ấm
• Sức cơ hiện tại không khám được do bệnh nhân đau
• Sờ được các mốc xương: mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm khuỷu, chỏm quay, mỏm trên ròng rọc, mỏm trâm trụ, mỏm trâm quay
• Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1 cm
• ĐM cánh tay, ĐM quay bắt rõ đều 2 bên
• Ấn đau chói và sờ có điểm mất liên tục xương quay vị trí mỏn trâm quay lên 10 cm
• Ấn đau chói và sờ có điểm mất liên tục xương trụ vị trí mỏm trâm quay lên 8 cm
• Khám cảm giác chưa ghi nhận bất thường

ĐO: 2 tay

Chu vi cẳng tay: từ mỏm trâm quay lên 10cm

            (T): 26cm

            (P): 28cm

Chiều dài cẳng tay

 Conclusion: chiều dài tương đối tuyệt đối của cẳng tay, xương quay xương trụ bên (P) ngắn hơn bên (T) 1cm

VẬN ĐỘNG:

• Các ngón tay (P) cử động bình thường
• Không thực hiện được sấp ngửa cẳng tay (P)
• Cổ tay (P) hạn chế gấp, duỗi, nghiêng quay, nghiêng trụ do đau

1. Lower extremities

• Xây xát 2 đầu gối kích thước 4x4cm
• Vận động chi dưới trong giới hạn bình thường, sức cơ 2 chân 5/5

                  CẢM GIÁC

• Không tê

6. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
7. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện vì đau + biến dạng ⅓ dưới cẳng tay (P) sau tai nạn giao thông ngày thứ 4. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Dấu chứng gãy 2 xương cẳng tay (P)

• Dấu hiệu chắc chắn gãy xương
• Biến dạng: gập góc ⅓ dưới cẳng tay (P), sờ có điểm mất liên tục 2 xương cẳng tay, chiều dài tương đối, tuyệt đối cẳng tay (P) ngắn hơn (T)
• Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương
• Ấn đau chói ⅓ dưới cẳng tay (P)
• Sưng nề 1/3 dưới cẳng tay (P).
• Cổ tay (P) hạn chế gấp duỗi.
• không thực hiện được sấp ngửa cẳng tay (P) do đau
• Các dấu chứng có giá trị khác
• Không có vết thương vùng cẳng tay(P)
• Không tê bì, cảm giác cẳng bàn tay (P) bình thường
• Các ngón tay cử động trong giới hạn bình thường
• Mạch quay bắt đều rõ 2 bên
• Tay ấm
• CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

            Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay (P) sau tai nạn giao thông ngày 4, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng.

• BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Về bệnh chính:

– Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện vì lý do đau, biến dạng vùng cẳng tay (P) do tai nạn giao thông , trên lâm sàng có dấu hiệu chắc chắn gãy xương (biến dạng cẳng tay P, sờ thấy có điểm mất liên tục xương quay và xương trụ, chiều dài tương đối, tuyệt đối cẳng tay ( P ) ngắn hơn  ( T )) và các dấu hiệu không chắc chắn như đau, sưng nề , hạn chế cử động cẳng tay (P) nên nghĩ đến tình trạng gãy 2 xương cẳng tay (P) trên bệnh nhân này. Ở vị trí chấn thương không có vết thương thông ổ gãy ra ngoài nên gãy xương này là gãy kín.

1. Về nguyên nhân và cơ chế:

Bệnh nhân bị gãy xương tại vị trí bị đầu xe đối diện tông trực tiếp vào nên nghĩ đến nguyên nhân gãy xương do cơ chế chấn trương trực tiếp. Do bệnh nhân nam, trẻ tuổi, không hút thuốc, không sử dụng rượu bia thường xuyên, không mắc bệnh nền đi kèm nên  ít nghĩ đến gãy xương bệnh lý.

1. Về biến chứng

Toàn thân:

• Sốc do đau và mất máu:

Suốt quá trình bệnh BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn định, chỉ số choáng (CSC) < 1, chức năng tưới máu ngoại vi tốt, điểm đau ở mức trung bình VAS 5đ  nên có thể thấy trên bệnh nhân này đã không xảy ra tình trạng sốc do đau và mất máu.

• Tắc mạch do mỡ :

Bệnh nhân KHÔNG có các yếu tố thuận lợi của tắc mạch do mỡ như:

• Gãy thân các xương dài lớn.
• Gãy nhiều xương, hoặc có nhiều mô giập nát
• Có kèm biến chứng sốc.
• Có bệnh ở phổi

Khám lâm sàng bệnh nhân : Không ho, không khó thở, không đau ngực, da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da, nhịp tim đều rõ nên chưa nghĩ đến biến chứng tắc mạch phổi do mỡ trên bệnh nhân này.

Tại chổ:

• Tổn thương mạch máu, thần kinh:

Thăm khám hiện tại bệnh nhân: Không tê bì, cảm giác nông sâu bình thường các ngón tay ( P ) cử động trong giới hạn bình thường; tay ( P ) ấm,  mạch quay bắt rõ nên trên bệnh nhân này không phát hiện biến chứng tổn thương mạch máu và thần kinh.

• Compartment syndrome:

Bệnh nhân đau vùng cẳng tay (P) nhưng đau không tăng dần, có đáp ứng với thuốc giảm đau, kèm theo không có các dấu hiệu chèn ép mạch máu và thần kinh đã trình bày ở trên nên không nghĩ đến hội chứng chèn ép khoang trên bệnh nhân này.

Hiện tại bệnh nhân chưa có biểu hiện của các biến chứng sau gãy xương. Tuy nhiên, cần theo dõi liên tục để phát hiện và xử trí kịp thời khi có biến chứng xảy ra.

• Trật khớp quay trụ dưới;
• Bệnh nhân gãy ⅓ dưới cẳng tay có nguy cơ trật khớp quay trụ dưới dù khám bệnh nhân không đau hay sưng nề vùng cổ tay, mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ sờ dưới da không biến dạng ấn không đau tuy nhiên sấp ngửa cẳng tay và gấp duỗi nghiên cổ tay bệnh nhân không làm được do đau nên không thể loại trừ.

1. Về hạ Kali máu trên bệnh nhân

Kali máu vào viện là 2.7 mmol/l, không có các triệu chứng lâm sàng của hạ kali máu nên phân loại hạ kali máu mức độ trung bình chưa biến chứng, nghĩ nguyên nhân do chế độ ăn nghèo kali vì bệnh nhân không có bệnh nền, không sử dụng thuốc gây nguy cơ hạ kali máu, sau điều trị hiện kali máu của bệnh nhân là 3.8 mmol/l.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng chẩn đoán

X-quang thẳng, nghiêng xương cẳng tay (P). (đã thực hiện)

2. Cận lâm sàng tiền phẫu

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
• Nhóm máu
• Sinh hóa máu: AST, ALT, glucose, ure, creatinine
• Ion đồ ( Na, K, Cl )
• Bilan đông cầm máu ( aPTT, TQ, TL, INR )
• Tổng phân tích nước tiểu
• ECG
• X quang ngực thẳng

3. Kết quả cận lâm sàng ( đã có )
4. Công thức máu:

                  RBC: 7.6 K/uL

                  RBC : 5.35 M/uL

                  PLT: 247 K/uL

® Công thức máu nằm trong giới hạn bình thường

1. X-quang xương cẳng tay (P) thẳng, nghiêng
   

   

          Đọc phim:

• Thủ tục hành chính:
• Họ và tên BN: NGUYỄN TẤN C, nam, 28 tuổi
• Ngày tháng năm chụp: 27/09/2024
• Tư thế phim: phim thẳng, nghiêng
• Vị trí: cẳng tay ( P )
• Tiêu chuẩn phim
• Cường độ tia đủ
• Đủ phim thẳng và nghiêng.
• Kích thước phim:

                        Phim thẳng: lấy đủ cả 2 khớp trên và dưới vị trí tổn thương, đủ rộng lấy được cả bóng phần mềm.

                        Phim nghiêng: chỉ lấy được khớp dưới vị trí tổn thương, lấy được cả bóng phần mềm.

• Đọc tổn thương:
• Xương gãy: xương quay và xương trụ ( P )
• Vị trí gãy: ⅓ dưới xương quay và xương trụ
• Đường gãy: gãy chéo xương quay và xương trụ
• Di lệch:

Xương trụ: di lệch sang bên ngoài, mức độ di lệch 1 thân xương, di lệch chồng ngắn khoảng 1 cm, di lệch gập góc mở ra trước < 30 độ, di lệch xoay

Xương quay: di lệch sang bên ngoài, mức độ di lệch ½ thân xương, di lệch chồng ngắn khoảng 1cm, không có di lệch gập góc, không có di lệch xoay

• Tổn thương kèm theo: trật khớp quay trụ dưới. Khối xương vùng cổ tay bờ xương liên tục, không nứt gãy.

® Conclusion: Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay ( P ) nhóm A3.3 theo OTA. Trật khớp quay trụ dưới

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay (P) nhóm A3.3 theo OTA – trật khớp quay trụ dưới sau tai nạn giao thông ngày 4,hiện tại chưa biến chứng

1. TREATMENT
2. Hướng điều trị

• Bất động tạm thời xương gãy
• Pain relief
• Phục hồi giải phẫu
• Theo dõi các biến chứng

2. Specific treatment

• Tiếp tục đeo nẹp cánh – cẳng – bàn tay (P)
• Paracetamol 500mg

      1 viên  x 3 ( uống ) (8g- 14g – 20g)

• Phẫu thuật chương trình kết hợp xương

      Chỉ định phẫu thuật KHX

                        – BN gãy kín ⅓ dưới 2 xương cẳng tay di lệch đáng kể, vùng 1/3 dưới mạch máu nuôi kém kèm với bệnh nhân trẻ đang trong độ tuổi lao động cần giúp bệnh nhân hồi phục sớm để quay lại công việc nên ưu tiên phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân này.

                  Về phương pháp phẫu thuật

Hiện nay có 2 phương pháp KHX ở BN gãy xương cẳng tay là đinh nội tuỷ (đinh Rush) và KHX bằng nẹp vít.

• Tuy nhiên đinh nội tuỷ thường áp dụng ở gãy xương trẻ em và gãy xương hở ở người lớn, nhược điểm là không chống được di lệch xoay, đặt lại giải phẫu khó khăn trong gãy xương có di lệch nhiều, nên thường phải bó bột tăng cường thêm 4-6 tuần.
• Ở phương pháp KHX nẹp vít được áp dụng cho gãy cả 2 xương cẳng tay, ưu điểm cố định vững chắc được mọi di lệch, đặt lại xương về đúng giải phẫu đảm bảo chức năng sấp ngửa cẳng tay sau này và bệnh nhân nhanh vận động sớm.

Do đó, ở bệnh nhân này chọn phương pháp KHX bằng nẹp vít

• CSC III – BT01 Cơm
• Theo dõi sinh hiệu, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở / 24 giờ

1. TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng gần: khá

Bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương cẳng tay. Trong quá trình phẫu thuật bệnh có thể gặp biến chứng gây tê – gây mê. Bệnh nhân trẻ tuổi, chưa ghi nhận tiền sử nội khoa trước đây, gãy kín xương cẳng tay có di lệch đáng kể ( sang bên, gập góc, chồng ngắn) tuy nhiên hiện tại chưa ghi nhận tổn thương thần kinh mạch máu nên tiên lượng gần ở bệnh nhân là khá

– Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân trẻ tuổi, không bệnh nền hay bệnh lý cơ xương khớp kèm theo nên tiên lượng liền xương tốt, nhanh; bệnh nhân cần tập vận động sớm nhằm tránh teo cơ cứng khớp, phục hồi chức năng vận động của cẳng tay (P) sau này.Tuy nhiên, cần theo dõi thêm tình trạng liền xương và can xương lệch xấu, gãy lại sau tháo nẹp trên bệnh nhân.

1. PREVENTIVE

• Vết thương sau mổ cắt chỉ sau 10 – 14 ngày
• Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý, bổ xung thực phẩm giàu canxi
• Tập vận động sớm để tránh hạn chế vận động sấp ngửa.
• Tập phục hồi chức năng sau mổ
• Tái khám đúng hẹn