Joint contracture

1. OVERVIEW

Thuật ngữ “co rút khớp” được sử dụng để mô tả sự mất đi phạm vi chuyển động thụ động của các khớp di động, loại khớp phổ biến nhất và có thể chuyển động được.

Joint contracture là một tình trạng lâm sàng đáng kể với quá trình suy yếu tiến triển và giảm khả năng vận động, nhưng cũng có thể khởi phát sớm. Khả năng vận động của khớp có thể giảm một phần hoặc hoàn toàn. Co rút khớp có thể được phân loại là bệnh lý không viêm của hệ cơ xương. Co rút khớp thường xảy ra trong chấn thương khớp, arthritis hoặc bệnh hệ thần kinh trung ương, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất vẫn là do motionless khớp. Như chúng ta đã biết, bất động khớp thường được sử dụng như một phương pháp điều trị quan trọng đối với fracture, trật khớp và tổn thương dây chằng. Tuy nhiên, sau một thời gian dài bất động mới hình thành co rút khớp thì việc điều trị phục hồi rất khó khăn, ngay cả điều trị phẫu thuật như arthroscopy vẫn khó khôi phục lại tầm vận động như cũ.

Co rút khớp cũng gặp ở người cao tuổi trong các cơ sở chăm sóc lão khoa. Vận động tứ chi một cách thoải mái là điều kiện tiên quyết cho vận động và tự chủ khi về già. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỉ lệ mắc co rút khớp ở người cao tuổi từ 20% đến 80%. Ở người cao tuổi, co rút có thể do nhiều tình trạng bệnh lý và vấn đề sức khỏe gây ra, nhưng bất động do chấn thương cấp tính hoặc bệnh tật dường như là yếu tố nguy cơ chính.

Mặc dù mất 15° gập của khuỷu tay sẽ ảnh hưởng ít đến hoạt động cá nhân, nhưng nếu mất khả năng vận động tương đương của knee joint sẽ khiến bị khập khiễng vĩnh viễn. Co rút khớp ở chi trên có thể dẫn đến mất khả năng mặc quần áo hoặc ăn uống độc lập trong khi co rút khớp ở chi dưới có thể dẫn đến mất vững và không thể đi lại độc lập và nguy cơ nằm liệt giường cao hơn. Khi co rút khớp được hình thành, các nỗ lực để kéo giãn khớp về tầm vận động bình thường có thể gây đau đớn, nhiều khi không thể thực hiện được do sự co rút của các mô mềm và cũng có thể do khớp không còn tương đồng. Vào thời điểm đó, các co rút không thể đảo ngược và bệnh nhân sẽ bị mất chất lượng cuộc sống đáng kể và vĩnh viễn.

Co rút khớp làm tăng nguy cơ dẫn đến các hậu quả xấu cho bệnh nhân như đau, loét tì đè và nguy cơ té ngã. Vì vậy, co rút khớp là nguyên nhân chính gây ra tình trạng khuyết tật quá mức ở người cao tuổi với tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống và hoạt động xã hội.

Co rút khớp đáp ứng rất kém với các phương pháp điều trị hiện có, chủ yếu liên quan đến vật lý trị liệu. Khả năng phục hồi một phần của co rút khớp gối sẽ cải thiện khả năng vận động nhưng bệnh nhân vẫn cần được hỗ trợ để vận động vì sự thiếu duỗi của khớp gối chỉ 5° sẽ dẫn đến khập khiễng và dáng đi sẽ không bình thường. Các can thiệp dự phòng và Rehabilitation nhắm vào các co rút khớp có thể làm giảm tỉ lệ mắc bệnh, tăng cường chức năng và chất lượng cuộc sống và cuối cùng, ngăn ngừa tàn tật về lâu dài.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ CO RÚT KHỚP

2.1 Tổn thương tủy sống

Vogel và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ biến chứng cơ xương và thần kinh (bao gồm nhiều dạng co rút khác nhau) ở người trưởng thành có chấn thương tủy sống từ khi còn nhỏ. 23% bệnh nhân bị co rút háng, 16% bệnh nhân bị co rút cổ chân và 7% bệnh nhân bị co rút khuỷu tay. Co rút khuỷu phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị liệt nửa người.

2.2 Bỏng

Huang và cộng sự đánh giá hiệu quả của nẹp và kéo giãn liên tục qua các khớp ở 625 bệnh nhân bị sẹo burn. Các bệnh nhân bị bỏng ở nách, khuỷu tay, cổ tay và gối. Tỉ lệ co rút sẹo bỏng ở những bệnh nhân được điều trị không dùng nẹp và kéo giãn tương ứng là 94,8%; 81,5%; 62,9% và 74,6% đối với vùng nách, khuỷu tay, cổ tay và gối. Ngược lại, tỉ lệ bệnh nhân được điều trị bằng nẹp và kéo giãn dưới 6 tháng là 89,9%; 70%, 68;8% và 50%; tỉ lệ này giảm hơn ở bệnh nhân điều trị trên 6 tháng.

2.3 Tổn thương não/Đột quỵ

Singer và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của co rút cổ chân ở 105 bệnh nhân ở đơn vị phục hồi chức năng phẫu thuật thần kinh vì chấn thương sọ não mức độ vừa đến nặng trong thời gian 1 năm. Tác giả đã định nghĩa co rút là tầm vận động thụ động tối đa dưới 0° gập lưng với gối duỗi. Có 16,2% bệnh nhân bị co rút cổ chân, với mối liên quan kém giữa mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não và sự xuất hiện co rút cổ chân.

Pohl và Mehrholz khảo sát co rút vai ở 50 bệnh nhân được điều trị tại trung tâm phục hồi chức năng của Đức do bị tổn thương não nghiêm trọng. Tầm vận động được xác định bằng khoảng cách tăng lên giữa mỏm khuỷu và ghế trong khi bệnh nhân nằm ngửa trên ghế trị liệu và tay của bệnh nhân được di chuyển thụ động, gấp và giữ sau gáy. Co rút được định nghĩa là khoảng cách trung bình giữa mỏm khuỷu và ghế cao hơn giá trị tham chiếu của nhóm đối chứng. 28 bệnh nhân (56%) bị co rút ở ít nhất một bên vai. Mức độ nặng của bệnh và thời gian hôn mê làm tăng nguy cơ co rút.

Yarkony và Sahgal báo cáo tỉ lệ co rút tổng thể là 84% ở các bệnh nhân chấn thương sọ não theo dõi 1 năm. 81% bệnh nhân bị co rút háng, 76% bệnh nhân bị co rút vai, 76% bệnh nhân bị co rút cổ chân và 44% bệnh nhân bị co rút khuỷu. Thời gian hôn mê kéo dài là một yếu tố nguy cơ phát triển co rút khớp. Pinedo và Villa đánh giá các biến chứng ở bệnh nhân sau đột quỵ liệt nửa người. Trong số 73 bệnh nhân được điều trị tại một bệnh viện phục hồi chức năng ở Tây Ban Nha, 23% bệnh nhân bị co rút khớp.

2.4 Đối với trẻ em

Tỉ lệ co rút gối ở trẻ em Hoa Kỳ và Úc mắc bệnh thoát vị tủy – màng tủy được báo cáo là 32% với co rút khớp gối trên 10°. Lawrence và cộng sự báo cáo tỉ lệ co rút là 51% gặp trong Muscular dystrophy giả phì đại. Thomas và cộng sự báo cáo tỉ lệ co rút khớp gối, mất vững gối là 71% trong bệnh đa co rút bẩm sinh.

2.5 Đối với người cao tuổi

Co rút khớp thường gặp hơn ở các bệnh nhân đột quỵ, Parkinson và sa sút trí tuệ. Các yếu tố không liên quan đến co rút khớp là giảm thị lực, tăng cân nặng, trầm cảm, osteoarthritis và tiền sử có gãy xương vùng háng hoặc chi dưới. Resnick trong một nghiên cứu tại cơ sở chăm sóc lão khoa cho thấy 31% co rút ở chi trên và 26% có co rút ở chi dưới. Tỉ lệ co rút khớp gối có thể chiếm tới 75% ở người cao tuổi với co rút trên 5º.

2.6 Bệnh ưa chảy máu

Trong một nghiên cứu ở Thụy Điển năm 1964 báo cáo các bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu, tỉ lệ bệnh lý hip joint là 7,6%; khớp gối là 63,7%; khớp cổ chân là 36,9%; shoulder là 13,4%; elbow joint là 54,8%; khớp cổ tay là 8,3%. Bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu nặng có tỉ lệ mắc bệnh khớp cao hơn nhiều so với bệnh nhân mắc bệnh vừa đến nhẹ.

2.7 Phẫu thuật chỉnh hình

Tanzer và Miller khảo sát biến dạng gập hằng định trước và sau phẫu thuật ở các bệnh nhân được phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối. Độ co rút gối trung bình sau phẫu thuật là 14,8° và cải thiện thành 2,9° ở lần tái khám cuối cùng sau 1 năm.

3. SINH LÝ BỆNH

3.1 Cơ chế bệnh sinh

Sinh lý bệnh co rút khớp chưa được hiểu rõ ràng; thông tin hạn chế về các yếu tố nguyên nhân, sự tiến triển, sinh lý bệnh liên quan và dự đoán đáp ứng với điều trị. Sự không đồng nhất về mặt lâm sàng của co rút khớp kết hợp với sự đóng góp không tương đồng của các mô liên kết khớp vào khả năng vận động của khớp đặt ra những thách thức đối với việc nghiên cứu co rút khớp. Hơn nữa, co rút thường là triệu chứng của một loạt các rối loạn phức tạp mà trong nhiều trường hợp là đa yếu tố.

Co rút khớp thường là hậu quả của tình trạng viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp), nhiễm trùng, thoái hóa khớp hoặc chấn thương lặp đi lặp lại. Đau do tràn dịch khớp, có liên quan đến phản ứng viêm có hoặc không kèm viêm khớp, thường lên đến đỉnh điểm khi khớp bị nẹp và bất động. Khi cử động khớp bị hạn chế, co rút có thể phát triển. Thoái hóa khớp dẫn đến biến dạng và tái tạo lại bề mặt khớp và các quá trình viêm khớp dẫn đến sẹo bao hoạt dịch, điều này không chỉ góp phần gây co cứng trong khớp mà còn gây co rút quanh khớp. Bỏng thường gây hạn chế sự di động của mô mềm xung quanh khớp, do đó, dẫn đến co rút khớp.

Rối loạn chức năng thần kinh cơ dường như là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạn chế khớp sinh lý ngoài khớp, có thể là hậu quả của đoạn cột sống và phần trên cột sống dẫn đến rút ngắn chiều dài của các sợi cơ khi nghỉ. Độ lệch trục cơ cũng có thể là một yếu tố. Các bệnh lý như đột quỵ, sa sút trí tuệ đa nhồi máu và các bệnh gây ra thay đổi dẫn truyền thần kinh (chẳng hạn như bệnh Parkinson) có thể gây ra chứng co cứng. Tư thế co cứng thể hiện với sự mất cân bằng năng động kiểm soát cơ ở các chi liên quan và dẫn đến co rút cơ. Các loại thuốc có tác dụng phụ ngoại tháp như thuốc chống loạn thần cũng có thể góp phần vào chứng co rút cơ.

3.2 Mô bệnh học

Loại mô hạn chế tầm vận động của khớp đã được sử dụng để phân loại co rút. Các mô có thể liên quan đến sự mất tầm vận động của khớp bao gồm cơ, bao khớp, gân, dây chằng, sụn, da và xương. Thường có sự kết hợp của nhiều loại mô liên quan và rất khó để xác định sự đóng góp của các cấu trúc khớp riêng lẻ vào giới hạn của tầm vận động. Co rút khớp phát sinh từ các mô bản chất cơ (ví dụ, cơ và cân mạc) có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý thần kinh trong đó các tế bào thần kinh vận động bị lỗi gây ra co cứng cơ. Trong bệnh Dupuytren, một dải xơ ở gan bàn tay tạo ra sự co rút của các khớp ngón tay. Các co rút cũng có thể xuất hiện ở lớp bì với da gây hạn chế tầm vận động ở bệnh nhân bỏng hoặc xơ cứng bì. Co rút cũng có thể được xác định là bệnh lý khớp. Sự phát triển xương dưới dạng tạo cốt bào hoặc chấn thương như gãy xương trong khớp được biết là dẫn đến co rút khớp. Tổn thương các mô liên kết, chẳng hạn như trường hợp sụn bị viêm sụn xương tách rời hoặc rách meniscus, có thể gây ra co rút khớp. Trong các co rút khớp do bất động gây ra, bao khớp đã được xác định là góp phần vào hạn chế không thể đảo ngược của tầm vận động khớp thông qua cơ chế bao khớp ngắn lại, viêm dính bao khớp và/hoặc xơ hóa khớp. Có thể có nhiều hơn một loại mô liên quan đến sự phát triển của co rút khớp (ví dụ bất động dẫn đến teo cơ và những thay đổi trong bao khớp đều góp phần làm mất tầm vận động). Tính chất không đồng nhất của bệnh dẫn đến khó xác định mức độ liên quan của từng mô và các tiềm năng cho điều trị đánh trúng đích đối với bệnh lý co rút khớp.

3.3 Tế bào và phân tử của sự phát triển co rút khớp

Co rút khớp có thể liên quan đến phản ứng viêm do chấn thương trực tiếp đến khớp (rách, gãy xương,…), ngoài ra, cũng có thể phát sinh mà không có dấu hiệu viêm cổ điển. Hơn 400 tình trạng khác nhau đã được phân loại là bệnh đa co rút khớp bẩm sinh. Nói chung, căn nguyên của bệnh dẫn đến giảm cử động của thai nhi (loạn vận động bào thai) và khởi phát càng sớm, co rút càng nặng. Rối loạn vận động ở thai nhi có liên quan đến việc tích tụ mô liên kết xung quanh khớp, teo cơ do không hoạt động hoặc bề mặt khớp bất thường. Các bệnh thần kinh cơ và sự hình thành bất thường của cơ hoặc thần kinh gây ra yếu cơ và giảm chuyển động của thai nhi dẫn đến co rút. Các đột biến trong các gen cụ thể có liên quan đến bệnh. Các gen được xác định là một phần của con đường bệnh lý cơ và con đường bệnh lý thần kinh và/hoặc có liên quan đến các mô liên kết.

Bệnh sinh của sự phát triển co rút khớp do bất động đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ và đã cho ra nhiều kết quả khác nhau. Sự tăng sinh của mô trong khớp và kết dính hoạt dịch với sụn khớp sau đó là sự thoái hóa đã được mô tả. Những phát hiện này không giống với các báo cáo khác mô tả không tăng sinh mô hạt trong khớp cũng như không bám dính vào sụn. Những kết quả khác biệt này có thể là do các khớp và phương pháp cố định khác nhau được sử dụng, một trong số đó bao gồm chấn thương trực tiếp vào khớp. Sử dụng mô hình chuột, việc giảm chiều dài nội mạc hoạt dịch sau khi bất động cho thấy rằng sự kết dính của bao hoạt dịch xảy ra trong các co rút khớp hơn là tăng sinh mô hạt.

Co rút khớp do bất động có cả thành phần bệnh lý cơ và khớp. Trong mô hình chuột, thời gian bất động dưới hai tuần gây ra co rút chủ yếu là do hạn chế về cơ và co rút có thể đảo ngược với sự cố định tự nhiên. Khi bất động trong bốn tuần hoặc hơn, các cấu trúc khớp đóng góp nhiều hơn vào sự hạn chế của tầm vận động và kết quả là các co rút không thể đảo ngược. Thành phần khớp bệnh lý chính hạn chế phạm vi vận động là bao khớp sau. Bao khớp tạo thành một ống bao quanh các khớp hoạt dịch và được cấu thành từ các mô sợi dày đặc và được cấu tạo chủ yếu từ sợi collagen protein. Nhiều nhóm có các co rút khớp liên quan với sự gián đoạn trong tổng hợp collagen, tổ chức và các thay đổi sau quá trình chuyển đổi. Từ năm 1966, một nghiên cứu trên chuột và chó đã cung cấp bằng chứng về sự gia tăng tổng hợp collagen trong khớp sau khi bất động. Trên mô hình chuột, các thí nghiệm đã cho thấy lượng collagen loại I cao hơn và lượng collagen loại III thấp hơn trong các tế bào bao khớp của chân bất động so với chân được giả phẫu thuật, cho thấy rằng sự co rút là do xơ hóa. Trong một mô hình chuột khác, đã có sự gia tăng đáng kể trong việc giảm liên kết chéo của collagen dưới dạng các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs). Những thay đổi sau chuyển đổi này được biết là làm tăng độ cứng của mô liên kết. Vai trò của AGEs được nhấn mạnh bởi sự phổ biến của một số tình trạng viêm khớp nặng ở bệnh nhân đái tháo đường gây ra bởi sự dư thừa AGEs do gia tăng sự hiện diện của glucose. Sự mất tổ chức của các sợi collagen ở bao khớp sau so với khớp không bị cố định và sự giảm glycosaminoglycans cũng được báo cáo trong bao khớp bị bất động. Glycosaminoglycans là chuỗi polysaccharid dài giữ nước và sự mất đi của chúng có thể dẫn đến liên kết chéo collagen. Những thay đổi khác ở bao khớp sau bao gồm ít tế bào hoạt dịch tăng sinh hơn và giảm chiều dài bao hoạt dịch. Các mẫu bao khớp sau của người thu được từ bệnh nhân thoái hóa khớp được thay khớp gối toàn phần cho thấy sự gia tăng mô collagen và sự giảm mô hoạt dịch ở nhóm co rút khớp so với nhóm không co rút khớp. Mặc dù các kết quả nghiên cứu này chưa có ý nghĩa thống kê, nhưng chúng trùng khớp với các kết quả trước đó là tăng xơ hóa, giảm tăng sinh tế bào hoạt dịch và co ngắn chiều dài bao hoạt dịch. Sự co ngắn của bao khớp sau kết hợp với xơ hóa có thể góp phần gây ra co rút khớp gối không hồi phục. Sự thay đổi biểu hiện gen ở bao khớp sau của khớp gối bất động cũng đã được nghiên cứu. Phân tích biểu hiện gen trên toàn bộ gen của bao khớp sau ở bệnh nhân thoái hóa khớp và co rút cho thấy giảm mRNA casein và tăng chondroadherin, chất cảm ứng tạo mạch CYR61 và SRY-box 9, 4 gen có liên quan đến xơ hóa mô.

Các con đường ly giải protein liên quan đến teo cơ không sử dụng bao gồm: con đường phụ thuộc ubiquitin-proteasome, con đường hệ thống caspase, con đường ma trận metalloproteinase, con đường phụ thuộc Ca²⁺ và con đường autophagy-lysosome. Các quá trình sinh học quan trọng liên quan đến quá trình xơ hóa cơ xương bao gồm sự dày lên của mô liên kết giữa các cơ do biến đổi yếu tố tăng trưởng-β1 và môi trường yếm khí trong cơ xương dẫn đến sự hình thành yếu tố gây thiếu oxy-1α.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Co rút khớp phát triển âm thầm và có thể tiến triển không có triệu chứng. Người bệnh thường chỉ đau khi cố gắng vận động khớp hết tầm vận động vượt quá giới hạn. Nhiều hoạt động hàng ngày không yêu cầu khớp phải chuyển động trong toàn bộ phạm vi hoạt động của nó. Do đó, co rút có thể phát triển do không được chú ý trong thời gian dài cho đến khi hạn chế khớp xảy ra cản trở hoạt động chức năng. Khi thăm khám ngoại trú, bệnh nhân bị co rút khớp bàn tay và ngón tay có thể biểu hiện với phàn nàn về việc cầm nắm yếu hoặc không hiệu quả. Bệnh nhân bị co rút khớp gối có thể than phiền đi lại khập khiễng hoặc đau vùng háng hoặc thắt lưng. Những người bị chấn thương tủy sống có nguy cơ bị đau vai cao hơn 2,5 lần nếu bị co rút vai và những người bị teo cơ tủy sống hoặc bệnh cơ bẩm sinh có nguy cơ bị đau khuỷu tay cao hơn 8 lần nếu họ bị co rút khuỷu tay.

Thăm khám đo tầm vận động thụ động hoặc chủ động của khớp bị co rút là chìa khóa để đánh giá sự nghiêm trọng của co rút khớp. Tác động lực bên ngoài, chẳng hạn như người khám hoặc thiết bị vật lý trị liệu, đo tầm vận động thụ động bằng cách di chuyển khớp trong suốt phạm vi chuyển động thông thường của nó mà không cần nỗ lực vận động từ bệnh nhân. Thước đo góc dùng đo ước lượng khoảng cách góc của chuyển động khớp và sự mất tầm vận động trong co rút thường được ghi lại thông qua việc so sánh với khớp bên cạnh hoặc các giá trị quy chuẩn. Thông thường, co rút khớp được đặt tên theo khớp có liên quan và hướng đối diện với việc thiếu tầm vận động. Đối với khớp gối, tầm vận động bình thường từ duỗi hoàn toàn ở 180° đến gấp hoàn toàn ở khoảng 40° là khoảng 140°. Mất tầm vận động khớp gối khi duỗi được gọi là co rút gấp khớp gối, so với sự mất biên độ gấp bình thường của khớp gối, được gọi là co rút duỗi khớp gối. Cả hai khớp bị ảnh hưởng và mức độ nghiêm trọng của co rút khớp sẽ gây ra tác động đến bệnh nhân. Co rút khớp gối ảnh hưởng đến dáng đi và sự đi lại, trong khi co rút khớp khuỷu chỉ hạn chế một số chuyển động được thực hiện bởi cánh tay, tức là những động tác đòi hỏi phải gập khuỷu tay.

5. ĐIỀU TRỊ

Co cứng cơ và teo cơ có thể được điều trị, nhưng việc không sử dụng gây ra những thay đổi trong cấu trúc tổ chức khớp mà không thể đảo ngược. Co rút không thể đảo ngược gây ra bởi bao khớp có thể được phát hiện bởi một “điểm cuối cứng” khi đo tầm vận động thụ động, trái ngược với “điểm cuối xốp” xác định một co rút sẽ đáp ứng hiệu quả với các liệu pháp vật lý trị liệu. Co rút khớp có thể được điều trị hiệu quả bằng kéo giãn và nẹp; tuy nhiên, hầu hết các co rút chỉ được chẩn đoán khi chúng trở thành mạn tính và không đáp ứng với phục hồi chức năng. Kéo giãn phần lớn cũng không có hiệu quả đối với những người mắc các bệnh lý thần kinh như đột quỵ, tủy sống, chấn thương não hoặc bại não.

Thông thường, co rút nhiều ban đầu có thể được cải thiện bằng cách kiên trì kéo giãn nhưng có thể cần phải phẫu thuật từ khi còn nhỏ để có được sự điều chỉnh hoàn toàn. Nếu tình trạng co rút nghiêm trọng và không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường, phẫu thuật giải phóng bao khớp là một lựa chọn. Các co rút từ 15° đến 50° thường có kết quả thỏa mãn. Phẫu thuật có thể có hiệu quả, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và có nguy cơ tạo ra sự mất vững trong khớp hoặc tổn thương mạch thần kinh quan trọng. Người trưởng thành và thanh thiếu niên bị co rút hơn 70° khi gập trong thời gian dài được điều trị bằng phương pháp hàn khớp cho kết quả tốt. Kết quả giải phóng mô mềm tỉ lệ nghịch với mức độ nghiêm trọng của co rút.

Lưu ý rằng cần phải tiến hành điều trị đối với tất cả tình trạng co rút khớp và co rút ngắn đơn vị gân cơ ngoài khớp trước khi phẫu thuật. Điều này đặc biệt đúng khi có kèm theo sự co rút chặt các đơn vị gân cơ. Khi vận động thì gân cơ phải hoạt động chống lại sự chuyển động do cứng khớp và co rút mô mềm, do đó chúng không thể đạt hiệu quả như mong muốn. Tuy nhiên, mặc dù khó hơn, nhưng sau phẫu thuật có thể đeo thêm nẹp chỉnh hình để đạt được kết quả tốt hơn và đôi khi kỹ thuật này là cần thiết để cải thiện hơn nữa và tăng cường kết quả đạt được bằng phẫu thuật.

Nhìn chung, các phương pháp điều trị hiện tại không hiệu quả và căn bệnh này vĩnh viễn làm suy giảm chức năng thể chất của các cá nhân. Có một số phương pháp điều trị bằng dược lý có khả năng làm tăng phạm vi chuyển động của co rút khớp. Enzyme collagenase tinh khiết, hiện đã được phê duyệt để điều trị co rút bàn tay Dupuytren và chứng co rút dương vật Peyronie, có tiềm năng nhắm vào sự gia tăng xơ hóa của bao khớp sau. Việc tiêm decorin vào khớp trong mô hình thỏ đã được chứng minh là làm thay đổi sự biểu hiện của các gen sợi và có thể có khả năng làm giảm mức độ nghiêm trọng của co rút khớp. Tiêm acid hyaluronic nội khớp đã cải thiện cơn đau và biên độ chuyển động ở những bệnh nhân bị viêm dính bao khớp ở vai. Các can thiệp dược lý bằng tiêm nội khớp có khả năng trở thành một phương pháp hiệu quả để điều trị co rút khớp trong tương lai.

6. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Co rút khớp là hậu quả chính của việc bất động, giảm chống chân và mất cân bằng cơ. Đặc biệt, việc thường xuyên sử dụng xe lăn có liên quan đến các co rút ở háng, gối, cổ chân và khuỷu tay, đặc biệt là ở các cơ có sức chịu lực kém hơn. Bởi vì co rút có thể hạn chế khả năng di chuyển, định vị, vệ sinh và sự thoải mái, phòng ngừa co rút vẫn là một thành phần quan trọng của quản lý phục hồi chức năng.

Nền tảng của việc phòng ngừa co rút là sử dụng các phương thức vật lý. Chúng bao gồm chịu trọng lượng khi đứng với sự phân bổ trọng lượng đồng đều, căng giãn chủ động và thụ động, đồng thời sử dụng nẹp để hỗ trợ kéo giãn. Đối với những bệnh nhân không thể thực hiện kéo giãn chủ động các nhóm cơ đa khớp, việc kéo giãn thụ động là đặc biệt quan trọng, bởi vì các tư thế thông thường hàng ngày không đặt các cơ quan trọng – cơ bụng chân, cơ khoeo, cơ thẳng đùi, cơ căng mạc đùi và cơ thắt lưng chậu – ở mức căng tối đa. Nhiệt và siêu âm có thể làm tăng tác dụng của việc kéo giãn và định vị. Các biến chứng có thể phát sinh từ các phương pháp điều trị này, với nguy cơ bị rách da, chảy máu, hình thành vết loét, trật khớp và đau.

Chương trình phòng ngừa co rút phù hợp cá thể nên được bắt đầu càng sớm càng tốt. Chương trình có thể được phát triển bởi một nhà trị liệu vật lý hoặc nghề nghiệp và có thể được dạy cho các thành viên trong gia đình hoặc những người chăm sóc khác để thực hiện ít nhất là hàng ngày. Ngoài ra, chương trình nên tập trung vào các nhóm cơ bị ảnh hưởng đặc biệt trong một điều kiện nhất định. Tuy nhiên, các phác đồ kéo giãn phải được cá thể hóa. Sự kết hợp của việc kéo giãn và sử dụng dụng cụ chỉnh hình để ngăn ngừa co rút còn nhiều tranh cãi. Về lâu dài nên có các nghiên cứu chuyên sâu hơn trong lĩnh vực này. Đặc biệt ở những cá nhân sử dụng xe lăn làm phương tiện di chuyển chính, các co rút vẫn có thể phát triển mặc dù kéo giãn, định vị và nẹp. Can thiệp phẫu thuật cho các biến dạng cứng nhắc có thể cải thiện khả năng dễ định vị, kéo dài khả năng chịu trọng lượng khi đứng và, trong một số trường hợp, kéo dài thời gian đi lại bằng nẹp. Vì mất khả năng đi lại có liên quan đến yếu cơ hơn là co rút, tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật đối với các co rút thường sẽ không cho phép phục hồi hoạt động độc lập đã mất trước đó.

7. KẾT LUẬN

Ngăn ngừa sự phát triển của các co rút khớp sẽ là cách hành động tốt nhất; tuy nhiên, co rút thường được chẩn đoán khi trở thành mạn tính và không thể phục hồi. Vì các co rút phát triển chậm nên rất khó xác định trong các giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm và xác định những bệnh nhân sẽ không đáp ứng với vật lý trị liệu tiêu chuẩn là chìa khóa để điều trị hiệu quả và thành công. Ở những bệnh nhân thoái hóa khớp được phẫu thuật thay khớp gối, giảm biên độ gấp gối sau phẫu thuật và giảm khả năng duỗi gối một bên có liên quan đến co rút. Việc quan sát thấy giảm tầm vận động khớp gối hai bên có thể cho phép can thiệp sớm. Phòng ngừa có thể được áp dụng bằng cách xác định những bệnh nhân dễ bị co rút khớp và đảm bảo kích thích khớp thông qua việc chịu tải và các bài tập tăng tầm vận động. Khi phòng ngừa không còn là một lựa chọn, việc xác định những bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt với vật lý trị liệu so với những bệnh nhân sẽ không đáp ứng (cảm giác mềm so với cảm giác cứng) sẽ là một cách sử dụng hiệu quả các nguồn lực. Những bệnh nhân co rút không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường có thể lựa chọn các điều trị khác (phẫu thuật và can thiệp dược lý) hoặc, tùy theo mức độ nghiêm trọng, có thể được dạy các kỹ thuật tạo điều kiện cho một lối sống độc lập với sự co rút. Cần nhấn mạnh việc phòng ngừa bằng cách ưu tiên chẩn đoán sớm bệnh nhân co rút khớp mới xuất hiện, vì phục hồi chức năng cho những trường hợp co rút ít nghiêm trọng là một quá trình hiệu quả và dễ quản lý hơn. Nhìn chung, co rút khớp là một bệnh phức tạp, không đồng nhất và đa yếu tố mà với các phương pháp điều trị hiện đại, rất khó để đảo ngược.