Bệnh án đa chấn thương

Gãy kín cổ xương đùi trái kèm gãy kín ⅓ trên thân xương cánh tay trái ngày thứ 4 do tai nạn sinh hoạt chưa biến chứng/Di chứng nhồi máu não – Đái tháo đường tuýp 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 – Hẹp van 3 lá – Thoái hoá khớp gối 2 bên. Trường hợp bị đa chấn thương.

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ T.
2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 1959 (64 tuổi)                       
4. Nghề nghiệp: Nội trợ                            
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: TP HCM
7. Chi thuận: Tay phải – Chân phải.
8. Ngày giờ nhập viện: 10 giờ 08 phút ngày 16/5/2023
9. Ngày giờ nhập khoa Chấn thương chỉnh hình: 11 giờ 30 phút ngày 16/05/2023.

Trước khi xem hãy đọc qua các bài viết sau

Bài giảng Đa chấn thương – Choáng chấn thương

Slide bài giảng Đa chấn thương – Choáng chấn thương 

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau háng trái

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân trực tiếp khai bệnh:

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì đột ngột ngã người nghiêng về bên trái với tư thế chân trái duỗi, mông trái và vai trái đập xuống nền cứng, không va đập đầu và các bộ phận khác của cơ thể. Sau té, bệnh nhân tỉnh, chân trái không chịu lực được, đau kèm giới hạn vận động háng trái và vai trái. Người nhà khuyên nhập viện nhưng bệnh nhân không đồng ý.

Cách nhập viện 3 ngày, đau tăng vùng háng trái, bệnh nhân tự mua Paracetamol 500mg uống thấy giảm đau ít.

Cách nhập viện 1 ngày, người nhà phát hiện mảng bầm tím vùng mặt trong cánh tay trái và mặt ngoài đùi trái, bệnh nhân tiếp tục uống thuốc giảm đau và không xử trí gì thêm.

Ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau tăng nhiều được người nhà đưa đi tái khám (khoa Nội Thần kinh) tại bệnh viện Thống Nhất, được chụp X quang và chuyển ngoại Chấn thương chỉnh hình.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chóng mặt, không đau đầu, không đi lại được, ăn uống được, uống nước 1,5 l/ngày, tiểu 800ml/ngày nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, sệt 2 lần/ngày.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập khoa Chấn thương chỉnh hình tại Bệnh viện Thống Nhất (11h30 ngày 16/5/2023):

• Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm (E4V5M6)
• Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút         

Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút  

Nhiệt độ: 36.6° C

SpO2: 99% (KT)

• Tim đều, phổi không ran, bụng mềm.
• Da, niêm mạc hồng
• Đau, mất vận động háng trái
• Chân trái xoay ngoài
• Ngắn chi: chân trái < chân phải #1cm
• Đầu ngón chân hồng, chi ấm, không tê bì chân trái

Xử trí:

+ Giảm đau

+ Hạ huyết áp

+ Hạ đường huyết

+ Nẹp chống xoay đùi – cẳng chân trái

+ Đai vai Desault

Cận lâm sàng được làm tại khoa Chấn thương chỉnh hình:

• Xét nghiệm tiền phẫu, Siêu âm tim, Siêu âm bụng.

IV. TIỀN SỬ:

a. Bản thân

Nội khoa:

• Cách nhập viện 20 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Thoái hoá knee joint 2 bên tại Bệnh viện Thống Nhất, điều trị nội khoa bằng Glucosamine (liều không rõ) đến nay.
• Cách nhập viện 17 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện Thống Nhất. Hiện đang điều trị bằng Mixtard 30/70, chích 2 lần/ngày (sáng 20 IU, chiều 16 IU). Bệnh nhân thường xuyên kiểm tra đường huyết tại nhà, đường huyết cao nhất là 220 mg/dl, đường huyết thích nghi là 150-170 mg/dl.
• Cách nhập viện 17 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Hẹp van 3 lá – Tăng huyết áp tại Bệnh viện Thống Nhất, điều trị nội khoa theo toa (không rõ do người nhà không mang theo và cũng không nhớ tên hay màu sắc của viên thuốc). Bệnh nhân thường xuyên đo huyết áp tại nhà, huyết áp tâm thu cao nhất không ghi nhận được, huyết áp thích nghi là 120/80 mmHg.
• Cách nhập viện 4 tháng, được chẩn đoán Nhồi máu não tại bệnh viện Thống Nhất, điều trị nội khoa 3 tuần, di chứng liệt nửa người trái kèm co cứng cơ sau đột quỵ. Bệnh nhân tập vật lý trị liệu 3 tháng, chân trái đi lại được nhưng chưa vững (phải dùng gậy), tay trái chưa phục hồi được chức năng.

Ngoại khoa:

• Cách nhập viện 19 năm, phẫu thuật cắt tử cung tại bệnh viện Thống Nhất.

Sản khoa:

• PARA 4004, mãn kinh năm 40 tuổi.

Thói quen:

• Không hút thuốc, không uống rượu bia.

Dị ứng:

• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.

b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

c. Vật chất – Tinh thần:

• Vật chất: đầy đủ.
• Tinh thần: thoải mái.
• Hôn nhân: hiện đang sống với chồng và con.

d. Dịch tễ: Đã tiêm 3 mũi Vaccine COVID-19.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

(khám lúc 19h00 ngày 16/05/2023 – Ngày thứ 4 của bệnh)

• Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực.
• Hô hấp: không ho khan, không khó thở.
• Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng sệt.
• Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, không gắt buốt.
• Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, liệt tay trái.
• Cơ – xương – khớp: đau vùng háng trái và vai trái, hạn chế vận động vùng háng trái và vai trái.

VI. KHÁM LÂM SÀNG

(khám lúc 19h00 ngày 16/05/2023 – Ngày thứ 4 của bệnh):

1. Tổng trạng:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15 điểm
• BMI: 65 kg/m² (1m60, 58kg) => thể trạng trung bình theo IDI&WPRO
• Da, niêm mạc hồng
• Môi không khô, lưỡi không dơ.
• Không dấu xuất huyết dưới da, không phù.
• Chi ấm, CRT<2s
• Hạch ngoại vi không sờ chạm
• Tuyến giáp không to
• Sinh hiệu:
  • Mạch: 78 lần/phút
  • Huyết áp: 120/60 mmHg
  • Nhịp thở: 16 lần/phút
  • Nhiệt độ: 37°C
  • SpO2: 98% (KT)
• Chỉ số stunned (CSC): 0.66 (<1)

2.Cơ xương khớp

 Khám chi trên

A. NHÌN: Bệnh nằm ngửa trên giường, vai trái đeo đai Desault, tay trái khép sát thân người, gập khuỷu, xoay trong, tay phải duỗi tự nhiên:

• Trục cánh tay – cẳng tay – bàn tay 2 bên bình thường
• Khớp cùng – đòn không nhô cao, dấu phím đàn dương cầm âm tính
• Mảng bầm tím mặt trong 1/3 trên cánh tay trái kích thước 5×3 cm.
• Không ghi nhận vết thương, bóng nước, xây xát da tại tay trái
• Đầu ngón tay, lòng bàn tay 2 bên hồng

B. SỜ:

• Các cơ và gân cơ bình thường, không đau.
• Không mất liên tục vùng xương dọc cánh tay, cẳng tay, cổ tay trái
• Ấn đau nhẹ 1/3 trên cánh tay trái
• 2 tay ấm, mạch cánh tay, mạch quay, mạch trụ 2 bên đều rõ.
• Không có tiếng lạo xạo xương vùng vai trái.

C. GÕ: Nghiệm pháp gõ dồn không khám được do bệnh nhân đau.

D. ĐO:

Kết luận:

– Chiều dài tương đối, chiều dài tuyệt đối 2 bên bằng nhau

– Vòng chi 2 bên tay bằng nhau.

5. KHÁM CẢM GIÁC:

• Bệnh nhân còn cảm giác nông (cảm giác sờ chạm, đau, nhiệt) ở mu tay, lòng bàn tay, mặt trước và sau cẳng tay hai bên, mặt trong và mặt trước cánh tay hai bên.
• Bệnh nhân còn cảm giác sâu 2 bên tay.

6. KHÁM VẬN ĐỘNG:

• Bệnh nhân mất vận động chủ động tay trái
• Hạn chế vận động thụ động vai trái: Bệnh nhân duỗi được, không thực hiện được các động tác: gấp, dang – khép, xoay trong – xoay ngoài do đau.
• Không giới hạn vận động thụ động elbow joint và khớp cổ tay trái
• Sức cơ tay phải: 5/5
• Sức cơ tay trái: 0/5.

Khám chi dưới

A. NHÌN: Bệnh nằm ngửa trên giường, đang đeo nẹp chống xoay đùi – cẳng bàn chân trái, tháo nẹp đánh giá:

• Bàn chân trái xoay ngoài
• Không ghi nhận vết thương, bóng nước, dấu hiệu xây xát da tại vùng đùi trái
• Mảng bầm tím vùng tam giác Scarpa kích thước #7×4 cm, mảng bầm tím vùng mấu chuyển lớn kích thước #1x2cm
• Đầu ngón chân, bàn chân 2 bên hồng.

B. SỜ:

• Không thấy mất liên tục vùng đầu trên xương đùi trái
• Không ghi nhận tổn thương nghi ngờ dọc femur body 2 bên.
• Tam giác Bryant (được tạo bởi đường nối Gai chậu trước trên – Mấu chuyển lớn, đường kẻ ngang vùng Mấu chuyển lớn và đường chiếu vuông góc của Gai chậu trước trên) vuông cân.
• Đường Nelaton Roser thay đổi: Mấu chuyển lớn lệch lên trên so với Gai chậu trước trên và Ụ ngồi.
• Ấn đau chói vùng Tam giác Scarpa trái và nếp lằn bẹn trái
• Ấn không đau vùng mấu chuyển lớn xương đùi trái
• Chân ấm, mạch bẹn, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau 2 bên đều rõ.
• Không tìm dấu lạo xạo do bệnh nhân đã có 1 trong 3 dấu hiệu chắc chắn fracture.

C. GÕ:

• Nghiệm pháp gõ dồn không khám được do bệnh nhân đau nhiều.

D. ĐO:

Nhận xét:

– Chiều dài tương đối thay đổi, chân trái < chân phải #1cm.

– Chiều dài tuyệt đối chân trái bằng chân phải.

– Vòng chi chân trái > chân phải #1cm

KHÁM CẢM GIÁC:

• Bệnh nhân còn cảm giác nông (cảm giác sờ chạm, đau, nhiệt) ở mu chân, lòng bàn chân, mặt trước và sau cẳng chân hai bên, mặt trong và mặt trước đùi hai bên.
• Bệnh nhân còn cảm giác sâu 2 bên chân.

KHÁM VẬN ĐỘNG:

• Hạn chế vận động hip joint trái: Bệnh nhân không thực hiện động tác gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài do đau.
• Biên độ vận động khớp háng trái không ghi nhận được.
• Sức cơ chân trái không đánh giá được do bệnh nhân không thể thực hiện các động tác.
• Sức cơ chân phải: 5/5.

3. Hệ tim mạch:

• Mỏm tim nằm ở đường trung đòn trái, khoảng liên sườn V.
• Lồng ngực không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở đều 2 bên.
• Tiếng tim: T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi bệnh lý.
• Dấu Harzer (-), Rung miu (-).

4. Hệ hô hấp:

• Rì rào phế nang êm dịu, không ran
• Gõ trong
• Rung thanh đều 2 bên phế trường

5. Hệ tiêu hóa:

• Thành bụng không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, di động theo nhịp thở.
• Nhu động ruột: 6 lần/phút
• Gõ trong
• Sờ bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ thấy khối u bất thường.
• Gan lách không sờ chạm.

6. Hệ thận – tiết niệu – sinh dục:

• Cầu bàng quang (-)
• Chạm thận (-)
• Rung thận (-)

7. Hệ thần kinh:

• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
• Sức cơ tay phải 4/5, sức cơ tay trái 5/5
• Sức cơ chân phải không đánh giá được, sức cơ chân trái 5/5.

8. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 64 tuổi, nhập viện vì đau háng trái sau tai nạn sinh hoạt, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– Triệu chứng cơ năng:

• Đau háng trái, vai trái
• Không thể đi lại sau chấn thương
• Hạn chế vận động khớp háng trái
• Hạn chế vận động thụ động shoulder trái
• Bầm tím háng trái, vai trái

– Triệu chứng thực thể:

• Hạn chế vận động thụ động vùng khớp vai trái
• Bàn chân trái xoay ngoài
• Ấn đau chói vùng tam giác Scarpa và nếp lằn bẹn trái
• Đường Nélaton Roser vùng háng trái thay đổi
• Hạn chế vận động khớp háng trái
• Vết bầm tím vùng tam giác Scarpa và mấu chuyển lớn xương đùi trái
• Chiều dài tương đối chân trái < chân phải #1cm
• 2 chi dưới ấm, mạch khoeo, mu chân, chày sau đều, rõ
• Cảm giác nông, sâu chân trái, tay trái còn.
• Mảng bầm tím tại mặt trong 1/3 trên cánh tay trái kích thước #5×3 cm.
• Ấn đau nhẹ 1/3 trên xương cánh tay trái
• Sức cơ tay phải 5/5, sức cơ tay trái 0/5

– Tiền căn:

• Nhồi máu não di chứng liệt nửa người bên trái – co cứng cơ sau đột quỵ (4 tháng)
• Đái tháo đường tuýp 2 (17 năm)
• Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 (17 năm)
• Hẹp van 3 lá (17 năm)
• Thoái hoá khớp gối 2 bên (20 năm)

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Dấu hiệu femoral neck fracture trái
• Dấu hiệu gợi ý gãy ⅓ trên thân xương cánh tay trái
• Tiền căn: Di chứng nhồi máu não, Đái tháo đường tuýp 2, Tăng huyết áp, Hẹp van 3 lá, Thoái hoá khớp gối 2 bên.

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Closed fracture cổ xương đùi trái kèm gãy kín ⅓ trên thân xương cánh tay trái ngày thứ 4 do tai nạn sinh hoạt chưa biến chứng/Di chứng nhồi máu não – Đái tháo đường tuýp 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 – Hẹp van 3 lá – Thoái hoá khớp gối 2 bên.

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

• Gãy kín cổ xương đùi trái kèm trật khớp vai trái ngày thứ 4 do tai nạn sinh hoạt chưa ghi nhận biến chứng/Di chứng nhồi máu não – Đái tháo đường tuýp 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 – Hẹp van 3 lá – Thoái hoá khớp gối 2 bên.
• Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi trái kèm gãy kín ⅓ trên thân xương cánh tay trái ngày thứ 4 do tai nạn sinh hoạt chưa ghi nhận biến chứng/Di chứng nhồi máu não – Đái tháo đường tuýp 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 – Hẹp van 3 lá – Thoái hoá khớp gối 2 bên.
• Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi trái kèm trật khớp vai trái ngày thứ 4 do tai nạn sinh hoạt chưa ghi nhận biến chứng/Di chứng nhồi máu não – Đái tháo đường tuýp 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 – Hẹp van 3 lá – Thoái hoá khớp gối 2 bên.

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, nhập viện vì đau háng trái sau tai nạn sinh hoạt. Bệnh nhân có các vấn đề sau:

1. Dấu hiệu gãy cổ xương đùi trái

• Cơ chế chấn thương: trực tiếp (té đập vùng hông trái xuống nền cứng, tư thế nằm nghiêng về bên trái) và là chấn thương năng lượng thấp (té ngã từ độ cao < chiều cao cơ thể). Với độ tuổi 64 tuổi, tiền sử mãn kinh sớm năm 40 tuổi, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc loãng xương → bệnh nhân có thể gãy xương với cơ chế này là phù hợp → Loại trừ gãy xương bệnh lý.
• Bệnh nhân có các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương như ấn đau vùng tam giác Scarpa và nếp lằn bẹn trái, mất vận động cơ năng chân trái, bầm tím vùng đùi trái. Bên cạnh đó, đường Nélaton Roser thay đổi là một dấu hiệu gợi ý gãy xương khớp háng trên bệnh nhân này. Ghi nhận được 1/3 dấu hiệu chắc chắn gãy xương ở bệnh nhân là biến dạng chi: Chân trái xoay ngoài và Chiều dài tương đối chân trái < chân phải #1cm => Bệnh nhân có gãy xương thực sự.
• Nghĩ nhiều bệnh nhân gãy kín vì: bệnh nhân không có vết thương gần ổ gãy, không chảy máu váng mỡ.
• Nghĩ nhiều gãy cổ xương đùi trái vì bệnh nhân có các đặc điểm sau:

          + Bàn chân xoay ngoài

          + Ấn đau vùng tam giác Scarpa và nếp lằn bẹn trái, không ấn đau vùng mấu chuyển xương đùi trái

          + Xuất hiện dấu bầm tím 3 ngày sau chấn thương => Phù hợp với tính chất gãy bao khớp của gãy cổ xương đùi.            

         + Chiều dài tương đối chân trái < chân phải, chiều dài tuyệt đối 2 chân bằng nhau.

Tuy nhiên, cần phân biệt với Gãy liên mấu chuyển xương đùi trái do cơ chế chấn thương của 2 bệnh cảnh này giống nhau, sau chấn thương không đi lại được ngay.

2. Tổn thương kèm theo:

+ Bệnh nhân té ngã có va đập vùng vai trái xuống nền cứng, ghi nhận được các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương vùng cánh tay trái gồm: Đau, bầm tím mặt trong ⅓ trên thân xương cánh tay trái (dấu Hennequin trong gãy đầu trên xương cánh tay), giới hạn vận động thụ động khớp vai trái. Khám thấy khớp cùng – đòn không nhô cao, dấu ổ khớp rỗng âm tính, dấu phím đàn dương cầm âm tính => Nghĩ nhiều bệnh nhân gãy ⅓ trên thân xương cánh tay trái kèm theo. Tuy nhiên, cần phân biệt với trật khớp vai trái vì bệnh nhân không có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương nên không thể loại trừ trường hợp này.

+ Về tạng đặc, qua thăm hỏi medical history, bệnh nhân không va đập đầu hay các vùng khác của cơ thể, lâm sàng không đau bụng, không đau hông lưng, không đau đầu, thăm khám lâm sàng cho thấy, bụng mềm không điểm đau khu trú, chạm thận (-), gan lách không sờ chạm, cầu bàng quang (-), tiểu được, không ấn đau góc sườn – sống => Không nghĩ bệnh nhân có tổn thương tạng đặc.

3. Biện luận biến chứng:

Hiện tại là ngày thứ 4, bệnh nhân có thể có các biến chứng do gãy xương như sau:

• Cavity compression: Không nghĩ vì bệnh nhân đau không kèm tê bì, chi trên, chi dưới ấm, mạch ngoại biên đều, rõ.
• Tổn thương mạch máu: Không nghĩ vì chi trên, chi dưới bệnh nhân ấm, da, niêm mạc hồng, động mạch ngoại biên bắt được rõ.
• Tổn thương thần kinh: Không nghĩ vì bệnh nhân không có cảm giác tê bì, khám cảm giác nông sâu còn.
• Rối loạn dinh dưỡng cấp tính: Không nghĩ do khám lâm sàng không ghi nhận bóng nước trên vùng da chân trái.

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

 1. Cận lâm sàng chẩn đoán:

• X-ray khớp háng trái thẳng-nghiêng
• X-quang khung chậu thẳng

2. Cận lâm sàng thường qui: Công thức máu, Đông cầm máu, Nhóm máu, Sinh hóa máu, X-quang ngực thẳng, ECG, Tổng phân tích nước tiểu, Ion đồ.

3. Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:

• Đo độ loãng xương DEXA.
• Siêu âm tim

 XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

 1. X-quang (chụp ngày 16/05/2023):

X-quang khung chậu thẳng:

Hành chính:

• Bệnh nhân NGUYỄN THỊ T., giới tính nữ, 64 tuổi, phim chụp ngày 16/05/2023
• Tỉ lệ chụp: 100%
• Tư thế chụp: Trước – sau

Tiêu chuẩn phim:

• Tia chuẩn
• Phim không chụp đủ qua hai khớp trên và dưới ổ gãy
• Chụp không đủ 2 bình diện (thiếu bình diện nghiêng)

Tổn thương:

• Không ghi nhận tổn thương mô mềm
• Gãy ngang cổ xương đùi di lệch ra ngoài và lên trên, hai mặt gãy còn áp sát vào nhau
• Không ghi nhận tổn thương khớp kèm theo

 → Kết luận: Gãy kín cổ xương đùi trái độ III theo phân loại Garden.

X-quang khớp vai tư thế trước – sau

Hành chính:

• Bệnh nhân NGUYỄN THỊ T., giới tính nữ, 64 tuổi, phim chụp ngày 16/05/2023
• Tỉ lệ chụp: 100%
• Tư thế chụp: Trước – sau

Tiêu chuẩn phim:

• Tia chuẩn
• Phim không chụp đủ qua hai khớp trên và dưới ổ gãy
• Chụp không đủ 2 bình diện (thiếu bình diện nghiêng)

Tổn thương:

• Đường gãy ngang 1/3 ngoài đầu trên thân xương cánh tay
• Không ghi nhận tổn thương mô mềm
• Không ghi nhận tổn thương khớp kèm theo

→ Kết luận: Gãy kín đầu trên xương cánh tay loại I theo phân loại NEER.

2. Công thức máu (kết quả ngày 16/05/2023):

Kết luận:

– Bạch cầu tăng cao nghĩ do phản ứng vì trên lâm sàng bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng.

– Chỉ số hồng cầu, MCV, MCH trong giới hạn bình thường, MCHC giảm không đáng kể → bệnh nhân không có tình trạng thiếu máu.

– Chỉ số tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

 3. Sinh hoá máu (kết quả ngày 16/05/2023)

Kết luận:

– Đường huyết bất kỳ = 12.2 mmol/L, bệnh nhân có tiền căn Đái tháo đường tuýp 2 hiện đang điều trị => Đề nghị làm thêm HbA1c và đường huyết mao mạch tại giường để theo dõi.

– Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

4. Đông cầm máu (kết quả ngày 16/05/2023)

 Kết luận: Các chỉ số trong giới hạn bình thường, bệnh nhân không có rối loạn đông máu.

 5. Điện giải đồ (kết quả ngày 16/05/2023):

Kết luận: Các chỉ số trong giới hạn bình thường, bệnh nhân không có rối loạn điện giải.

6. Siêu âm tim (kết quả ngày 16/05/2023)

Kết luận:

• Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 66%
• Các buồng tim không dãn
• Không rối loạn vận động vùng
• PAPs = 25 mmHg, không tăng áp lực động mạch phổi
• Dịch màng tim (-), không huyết khối trong buồng tim

7. Siêu âm bụng (kết quả ngày 16/05/2023):

Gan:

• Kích thước: Không to.
• Nhu mô: Sáng, giảm âm vùng sâu.
• Mạch máu: Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không dãn.

Mật:

• Túi mật: Kích thước: không to; thành: không dày, không thấy sỏi, có khối echo dày d # 7 mm.
• Đường mật: Ống mật chủ và đường mật trong gan không dẫn, không sỏi.

Tụy:

• Kích thước: Không to
• Nhu mô: Đồng nhất, không sang thương khu trú.

Lách:

• Kích thước: Không to.
• Nhu mô: Đồng nhất, không sang thương khu trú.
• Mạch máu: Tĩnh mạch lách không dãn.

Thận:

• Thận phải: Kích thước bình thường, giới hạn vỏ – tủy rõ, không sỏi, không ứ nước.
• Thận trái: Kích thước bình thường, giới hạn vỏ – tủy rõ, không sỏi, không ứ nước.

Bàng quang: Thành không dày, không sỏi.

Tử cung: Không u.

Phần phụ: Không u.

Động mạch chủ bụng: Không phỉnh.

Dịch ổ bụng: Không thấy trên siêu âm

Dịch màng phổi: Bên (P): Không thấy trên siêu âm; Bên (T): Không thấy trên siêu âm;

Kết luận: Gan nhiễm mỡ, Polyp túi mật.

8. X-quang ngực thẳng (kết quả ngày 16/05/2023):

Hành chính:

• Bệnh nhân NGUYỄN THỊ T., giới tính nữ, 64 tuổi, phim chụp ngày 16/05/2023
• Tỉ lệ chụp: 100%
• Tư thế nằm, phim chụp trước – sau

Tiêu chuẩn phim:

• Tia chuẩn
• Bệnh nhân không xoay, hít vào đủ sâu

Tổn thương:

• Không ghi nhận tổn thương mô mềm
• Không ghi nhận tổn thương xương, khớp
• Mờ không đồng nhất 2 bên đỉnh phổi
• Bóng tim không lớn

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy kín cổ xương đùi trái độ III theo Garden kèm gãy đầu trên xương cánh tay loại I theo NEER ngày thứ 4 do Tai nạn sinh hoạt chưa ghi nhận biến chứng/Di chứng nhồi máu não – Đái tháo đường tuýp 2 – Tăng huyết áp độ 1 theo ESC 2018 – Hẹp van 3 lá – Thoái hoá khớp gối 2 bên.

XIV. ĐIỀU TRỊ:

• Điều trị nội: 
  • Pain relief
  • Kiểm soát huyết áp và đường huyết
• Điều trị ngoại: 
  • Chi trên: Điều trị bảo tồn bằng mang đai Desault, motionless cánh tay – cẳng tay bằng nẹp
  • Chi dưới:
    • Nẹp đùi – cẳng – bàn chân trái chống xoay
    • Phẫu thuật thay khớp háng bán phần.
  • Theo dõi sinh hiệu, biến chứng gãy xương

XV. TIÊN LƯỢNG

1. GẦN: Trung bình, vì bệnh nhân lớn tuổi, hiện tại bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chưa ghi nhận biến chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông nên vẫn có nguy cơ mất  máu cao khi thực hiện phẫu thuật.
2. XA: Trung bình, vì bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nền tăng huyết áp và đái tháo đường tuýp 2, di chứng nhồi máu não, không tránh khỏi nguy cơ té ngã trong tương lai.

XVI. DỰ PHÒNG:

• Dự phòng biến chứng nằm lâu: Loét tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
• Dinh dưỡng đầy đủ hợp lý. 
• Tuân thủ điều trị 
• Tập vận động sớm: vận động thụ động, sau đó chủ động, tập vận động tại giường.
• Dự phòng té ngã.