Bệnh án gãy mâm chày

Gãy mâm chày (kín 1/3) (P) 41-A2 theo AO – Gãy kín đầu trên mâm chày (P) loại VI theo Schatzker – do TNGT, chưa ghi nhận biến chứng/ Hen PQ kiểm soát tốt- Thận đa nang- sỏi 2 thận

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ N.
2. Năm sinh: 1987 (36 tuổi)
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nội trợ.
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: thành phố Hồ Chí Minh.
7. Ngày giờ nhập viện : 12 giờ 30 phút 18/04/2023
8. Ngày vào khoa CTCH: 13 giờ 30 phút 18/04/2023
9. Ngày làm bệnh án: 17 giờ 19/04/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau chói 1/3 trên cẳng chân (P)

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân (BN) khai :

• Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe máy với tốc độ 30km/giờ thì đột ngột phanh gấp khi rẽ phải để tránh va chạm với xe chạy ngược chiều. Bờ ngoài bàn chân (P) chống xuống mặt đường, xe và người ngã sang phải, mặt ngoài cẳng chân, gối (P) đập xuống nền cứng, háng ở tư thế dạng, gối gấp, sau đó xe đè lên 1/3 trên mặt trong cẳng chân (P) (khối lượng xe 97kg), không va chạm vùng đầu, ngực, bụng.
• Sau té, BN tỉnh, đau chói vùng 1/3 trên cẳng chân (P), đầu trên, kèm sưng nề, không xây xát da. BN không chịu lực được chân bên phải, sau đó BN được người dân chở bằng xe máy đến Phòng khám Hóc Môn. Tại đây BN được đeo nẹp cẳng bàn chân và tiêm thuốc giảm đau không rõ loại rồi chuyển đến BV Thống Nhất bằng xe cấp cứu.
• Trong quá trình bệnh, BN không đau đầu, không chóng mặt, không nôn, không có cảm giác lạnh đầu chi.

Tình trạng lúc nhập viện BV Thống Nhất:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

+ DHST:

Mạch : 92 lần/phút

Huyết áp : 120/80 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút

Nhiệt độ : 37° C

SpO2;98% (khí trời)

+ BN than đau vùng 1/3 trên và vùng đầu trên cẳng chân (P), mạch mu chân (P) rõ, đầu ngón chân hồng, không tê bì chân (P).

 Xử trí:

Đã đeo nẹp đùi – cẳng chân – bàn chân

CLS được làm: định lượng ethanol (cồn) trong máu, chụp Xquang xương cẳng chân thẳng nghiêng, chụp Xquang ngực thẳng, chụp Xquang knee joint thẳng, nghiêng hoặc chếch.

Tình trạng tại khoa CTCH (13g30p, ngày 18/04/2023)

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Đau hạn chế vận động cẳng chân (P), sưng nề bầm tím, mạch mu chân rõ.
• Xử trí: Tatanol 0.5g 01v (u) 14h
• Brexin 20mg 01v 18g
• Savi pantoprazol 20mg 01v (u) 18h
• CLS: chụp CT- Scanner khớp gối (P), siêu âm bụng, xét nghiệm tiền phẫu

Diễn tiến bệnh phòng (19/04/2023)

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Giảm đau cẳng chân (P) + hạn chế vận động chân (P)
• Đau gối (P)
• Cẳng chân (P) sưng nề, bầm tím
• Mạch mu chân (P) rõ
• Mệt do nhịn ăn

Xử trí:

• 500mg 01 viên (u)
• Brexin 20 mg 01 viên (u)
• Savipantoprazol 20mg 01 viên (u)
• Natri Clorid 0,9% 500ml
• Kali Clorid 10% 2A
• Magie Sulfat 15% 2A TTM XXX g/p
• Glucose 5% 500ml 01 chai (TTM) XXX g/p

 Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, giảm đau cẳng chân, gối (P)

Sưng nề gối, cẳng chân (P), bầm tím 1/3 giữa cẳng chân (P)

IV. TIỀN SỬ:

1. Tiền căn bản thân:

Nội khoa:

• Hen phế quản chẩn đoán tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch cách đây 7 năm trước đã đo hô hấp ký, điều trị bằng Symbicort xịt 2 nhát/1 lần/ngày. Trong 4 tuần gần đây, BN không xuất hiện cơn hen vào ban ngày, ban đêm, không tăng nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, không ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Bệnh hen phế quản kiểm soát tốt.
• Thận đa nang – sỏi thận hai bên phát hiện tình cờ khi đi khám tổng quát tại bv Phạm Ngọc Thạch cách đây 1 năm, không triệu chứng, không điều trị.

Ngoại khoa: đã mổ fracture hàm (P) do tai nạn giao thông cách đây 20 năm tại bv Thống Nhất.

Sản khoa: PARA 2032, sinh thường, có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh đều, số ngày hành kinh: 5 – 7 ngày, số lượng: 3 – 4 BVS/ngày kèm máu bầm, không đau bụng.

Thói quen: không hút thuốc, không uống rượu bia.

Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình:

Cha và em trai được chẩn đoán thận đa nang.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

• Tim mạch: Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
• Hô hấp: Không khó thở, không ho, không khò khè
• Tiêu hoá: Không đau bụng, không nôn ói
• Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
• Cơ xương khớp: Sưng đau vùng cẳng chân, gối (P)
• Thần kinh: không chóng mặt, không đau đầu

VI. KHÁM BỆNH: 17 giờ, ngày 19/04/2023

1. Tổng trạng

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

– Da niêm hồng, chi ấm

– Tuyến giáp không to

– Hạch ngoại vi không sờ chạm

– Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút        

Huyết áp: 120/85 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/phút   

Nhiệt độ: 37^oOLD

Chỉ số sốc 0,67 (<1)

Cân nặng = 56 kg, Chiều cao = 158 cm -> BMI=22,43 kg/m2 => Thể trạng cân đối theo IDI & WPRO

2. Khám tim

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.

– Nhịp tim đều, T1 và T2 rõ, tần số 80 lần/phút

– Không âm thổi.

3. Khám phổi:

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên

– Phổi không ran

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4. Khám cơ xương khớp:

BN nằm trên giường, đang nẹp cố định đùi – cẳng chân – bàn chân (P) => Tháo nẹp:

• NHÌN:

+ Bàn chân (P) ngả ngoài 30°

+ Sưng nề vùng gối (P) đến 1/3 giữa cẳng chân (P), không bóng nước, không vết thương vùng gối, cẳng chân, bàn chân (P)

+ Bầm tím #3x5cm vùng 1/3 giữa mặt trước cẳng chân (P), không đập theo mạch

+ Chiều dài chân (P) bằng chân (T)

+ Chân trái không ghi nhận bất thường

• SỜ:

+ Ấn đau mâm chày (P) và 1/3 trên xương chày (P)

+ Chi ấm, CRT< 2s

+ Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ, đều 2 bên

+ Cảm giác nông, sâu 2 chân bình thường, không tê, không dị cảm

+ Khó sờ mất liên tục xương, khó khám lạo xạo xương, bập bềnh xương bánh chè (-)

• ĐO:

+ Các chi còn lại chưa ghi nhận bất thường

• VẬN ĐỘNG:

Hip joint 2 bên: vận động trong giới hạn bình thường (gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài)

+ Khớp gối:

• Gối (P): Hạn chế vận động (gấp – duỗi)
• Gối (T): Vận động trong giới hạn bình thường 150-0

+ Khớp cổ chân 2 bên: Vận động trong giới hạn bình thường

1. Khám bụng:

– Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất thường

– Bụng mềm, ấn không đau khu trú

– Gan lách sờ không chạm

2. Thận – Tiết niệu:

– Chạm thận (-)

– Cầu bàng quang (-)

– Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa không đau

3. Khám thần kinh:

– Cổ mềm

– Không dấu thần kinh định vị

4. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, nhập viện vì lý do đau chói 1/3 trên cẳng chân (P) sau TNGT, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận.

Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:

Ấn đau chói 1/3 trên cẳng chân (P).

Sưng nề vùng gối (P) đến 1/3 giữa cẳng chân (P).

Bầm tím #3x5cm vùng 1/3 giữa mặt trước cẳng chân (P).

Chỉ số sốc 0,67 (<1) 

Tiền căn:

Hen suyễn được chẩn đoán 7 năm trước.

Thận đa nang – sỏi thận hai bên được chẩn đoán 1 năm trước.

Đã mổ gãy xương hàm cách đây 20 năm.

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Ấn đau chói 1/3 trên cẳng chân (P).
• Sưng nề gối (P)
• Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương
• Tiền căn: Hen suyễn, thận đa nang

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Closed fracture 1/3 trên xương cẳng chân (P) giờ thứ 36 do TNGT chưa ghi nhận biến chứng/ Hen phế quản kiểm soát tốt – Thận đa nang

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Gãy kín 1/3 trên xương cẳng chân (P) – Tổn thương mâm chày giờ thứ 36 do TNGT chưa ghi nhận biến chứng/ Hen phế quản kiểm soát tốt- Thận đa nang
2. Gãy kín 1/3 trên xương cẳng chân (P) – tổn thương dây chằng vùng gối + meniscus gối (P) giờ thứ 36/ Hen phế quản kiểm soát tốt- Thận đa nang

XI. BIỆN LUẬN:

Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, nhập viện vì đau chói 1/3 trên cẳng chân (P) do tai nạn giao thông. Nghĩ bệnh nhân có gãy kín 1/3 trên xương cẳng chân (P), vì:

+ Nghĩ gãy kín: vì không có vết thương thông ổ gãy với môi trường bên ngoài.

+ Cơ chế chấn thương rõ với năng lượng cao (xe máy đè trực tiếp lên 1/3 trên mặt trong xương cẳng chân (P)), -> khả năng gãy 1/3 trên xương cẳng chân. Khám ghi nhận các dấu hiệu gợi ý gãy xương như: Ấn đau chói 1/3 trên cẳng chân (P), sưng nề vùng gối (P) đến 1/3 giữa cẳng chân (P), vòng chi gối (P) > (T), vòng chi 1/3 trên cẳng chân (P)>(T) -> Đề nghị: X-ray cẳng chân thẳng – nghiêng.

+ Biến chứng đe dọa tính mạng:

• Injury shock: lâm sàng ghi nhận bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, chi ấm, CRT <2s, mức độ đau giảm dần, chịu đựng được, chỉ số sốc 0,67 (<1). Nghĩ bệnh nhân không có stunned chấn thương.

– Tắc mạch máu do mỡ: ít nghĩ vì lâm sàng bệnh nhân tỉnh, không khó thở, không

đốm xuất huyết dưới da, sinh hiệu ổn.

– Tăng nặng bệnh nền: bệnh nhân có tiền căn hen phế quản nhưng được kiểm soát tốt, lâm sàng không khò khè, không khó thở, nghe phổi không rale tắc nghẽn. Tuy nhiên, gãy xương là 1 stress nặng, yếu tố thúc đẩy cơn hen phế quản, vì vậy cần theo dõi sát.

+ Biến chứng cấp:

– Biến chứng cavity compression cấp là biến chứng cần quan tâm hàng đầu đối với gãy xương vùng cẳng chân, tại cẳng chân có 4 khoang (trước – ngoài – sau nông – sau sâu, chủ yếu gặp ở khoang trước). Tuy nhiên, BN có đáp ứng với thuốc giảm đau và không căng cứng khi sờ trên bề mặt da, không dị cảm, không tê, không tím, mạch mu chân và chày sau bắt rõ nên không nghĩ biến chứng chèn ép khoang.

– Tổn thương mạch máu: tại 1/3 trên xương cẳng chân cần chú ý tổn thương động mạch chày trước và chày sau. Khám chi ấm, đầu ngón chân hồng, mạch chày, mạch mu chân (P) bắt được đều rõ nên không nghĩ có tổn thương mạch máu.

– Tổn thương thần kinh: cần chú ý thần kinh chày và mác chung. Bệnh nhân thực hiện được gấp bàn chân, không tê bì, dị cảm, cảm giác nông sâu vùng gan chân trong giới hạn bình thường nên ít nghĩ có tổn thương TK chày. Bệnh nhân duỗi được bàn chân, không rối loạn cảm giác mu chân nên nghĩ không tổn thương TK mác chung.

– Gãy kín chuyển sang broken open: Không sờ được đầu xương gãy dưới da, không thấy vết thương ở khu vực tổn thương, bệnh nhân được motionless trước khi nhập viện bằng nẹp đùi – cẳng chân – bàn chân, nên ít nghĩ

+ Về cơ chế chấn thương, ghi nhận xe và người ngã sang phải, mặt ngoài cẳng chân (P), gối (P) đập xuống nền cứng, háng ở tư thế dạng, gối gấp. Khám lâm sàng có sưng nề nhiều vùng gối (P), ấn đau vùng mâm chày, các thăm khám đứt dây chằng tại vùng gối không thực hiện được do bệnh nhân đau nhiều vùng gối. Nhưng với tác động lực trực tiếp như vậy, không thể loại trừ có tổn thương mâm chày, đứt dây chằng vùng gối, meniscus tear kèm theo. Đề nghị chụp CT- Scanner khớp gối (P), chụp MRI khớp gối (P) để chẩn đoán.

XII. NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

• Chụp MRI khớp gối (P) để chẩn đoán
• Xem kết quả phim
• CT-Scanner khớp gối (P) dựng hình
• Xem kết quả xét nghiệm tiền phẫu

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu

• Bạch cầu: WBC tăng, NEU% ưu thế tuy nhiên trên lâm sàng khám bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng nghĩ nhiều tăng bạch cầu phản ứng.
• Hồng cầu: Chưa ghi nhận bất thường.
• Tiểu cầu: Chưa ghi nhận bất thường.

2. Sinh hóa máu

• Bệnh nhân hạ Kali máu nhẹ (3.5-3.0mmol/L) nghi do tác dụng phụ của thuốc Symbicort (gồm ICS + Đồng vận Beta2). Thuốc đồng vận Beta 2 có thể gây hạ Kali máu do cơ chế tăng đưa K+ vào trong tế bào.
• Sinh hoá máu: Chưa ghi nhận bất thường.

3. Đông cầm máu

Kết luận: kết quả ở trong ngưỡng bình thường.

Nhóm máu: A+

4. Điện tâm đồ

Hành chính:

Họ và tên: NGUYỄN THỊ N.

Giới: Nữ

Năm sinh: 1987

Ngày đo: 18/04/2023

Tốc độ kéo giấy: 25mm/s

Test Millivolt: 10mm/mV

Nhịp xoang đều, tần số 94 lần/phút

Trục QRS trung gian

Kết luận: Điện tâm đồ chưa ghi nhận bất thường.

5. X Quang khớp gối (P) thẳng, nghiêng

BN NGUYỄN THỊ N., nữ, 36 tuổi

Phim chụp ngày 18/04/2023, chụp khớp gối (P) + 1/3 trên và 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (P)

Phim đủ tiêu chuẩn: chụp đủ qua 2 khớp, chụp đủ 2 bình diện thẳng, nghiêng, qua khớp gối và qua khớp cổ chân

Tia vừa

Tổn thương:

• Mô mềm: sưng nề, không bóng khí
• Xương gãy: xương chày
• Vị trí: : Mâm chày ngoài + 1/3 trên xương chày (P)
• Đường gãy: chéo kéo dài từ mâm chày ngoài xuống dưới vào trong 1/3 trên xương chày (P)
• Kiểu di lệch: chồng ngắn (4mm), sang bên ra ngoài 1 vỏ xương

Kết luận:

Gãy 1/3 trên xương chày A2 theo AO

Gãy mâm chày khó xác định mức độ. Đề nghị CT- Scan khớp gối (P) dựng hình

6. CT – scan khớp gối có dựng hình

BN NGUYỄN THỊ N., nữ, 36 tuổi

Phim chụp ngày 18/04/2023, chụp khớp gối (P) + 1/3 trên và 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (P) Phim đủ tiêu chuẩn: chụp đủ qua 2 khớp, chụp đủ 2 bình diện thẳng, nghiêng, qua khớp gối và qua khớp cổ chân

Tổn thương:

• Xương gãy: xương chày
• Vị trí: : Mâm chày ngoài + 1/3 trên xương chày (P).
• Đường gãy: Gãy lún mâm chày ngoài, đường gãy chéo từ mâm chày ngoài xuống dưới vào trong 1/3 trên xương chày (P). Mâm chày có sự mất liên tục, giữa thân và hành xương, gãy có mảnh thứ ba.
• Kiểu di lệch: chồng ngắn (4mm), sang bên ra ngoài 1 vỏ xương

Kết luận:

Gãy 1/3 trên xương chày (P)A2 theo AO Gãy mâm chày (P) nhóm VI theo Schatzker

7. Siêu âm bụng

Gan:     – Kích thước. Không to

             – Nhu mô: Sáng, giảm âm vùng sâu

             – Mạch máu. Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không dãn.

             – Túi mật: Kích thước không to, thành: không dày, không thấy sỏi.

             – Đường mật: ống mật chủ và đường mật trong gan không dãn, không sỏi

Tụy:      – Kích thước: Không to

              – Nhu mô : Đồng nhất, không sang thương khu trú

Lách:    – Kích thước. Không to.

             – Nhu mô: Đồng nhất, không sang thương khu trú

              – Mạch máu. Tĩnh mạch lách không dãn

Thận:   

– Thận phải: Kích thước bình thường, giới hạn vỏ – tủy rõ, có nhiều bóng cản âm d# 3-4mm, không ứ nước, có nhiều khối echo trống d# 15- 20mm.

 – Thận trái: Kích thước bình thường, giới hạn vỏ – tủy rõ, có nhiều bóng cản âm d#  3-4mm, không ứ nước, có nhiều khối echo trống d# 15 – 20mm.

Bàng quang: ít nước tiểu, khó khảo sát

Tử cung: Trong lòng tử cung có vòng tránh thai đúng vị trí

Phần phụ: khó khảo sát.

Động mạch chủ bụng: Không phình

Dịch ổ bụng: Không thấy trên siêu âm

Dịch màng phổi: Bền (P): Không thấy trên siêu âm; Bên (T): Không thấy trên siêu

âm.

Conclusion: Gan nhiễm mỡ

Đa nang hai thận + Sỏi hai thận

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy kín 1/3 trên xương chày (P) 41-A2 theo AO – Gãy kín đầu trên mâm chày (P) loại VI theo Schatzker – do TNGT, chưa ghi nhận biến chứng/ Hen PQ kiểm soát tốt- Thận đa nang- sỏi 2 thận

XV. ĐIỀU TRỊ:

The principles of treatment:

• Bất động ổ gãy
• Pain relief
• Dinh dưỡng
• Phẫu thuật: vì gãy mất vững, phạm khớp, gãy lún. Gãy mâm chày (P) nhóm VI theo Schatzker
• Theo dõi sát, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng trước mổ và sau mổ

Điều trị cụ thể:

• Nẹp đùi- cẳng- bàn chân
• Tatanol 500mg 01 viên (u)
• Brexin 20 mg 01 viên (u)
• Savi Pantoprazol 20mg 01 viên (u)
• Phẫu thuật KHX chày bằng nẹp vít
• Chăm sóc cấp II- BT01- Cơm
• Theo dõi tri giác, sinh hiệu, đau mỗi 4 giờ.

XVI. TIÊN LƯỢNG:

• GẦN: Có thể có biến chứng mất máu, gãy kín chuyển sang gãy hở,…
• XA: Slow heal bones, can lệch, khớp giả do gãy nhiều mảnh, osteoarthritis gối…

XVII. DỰ PHÒNG:

• Giảm đau sau phẫu thuật
• Kháng sinh sau phẫu thuật
• Bất động khớp gối
• Phòng ngừa di chứng biến dạng trục chi, hình thành can xương xấu ở bệnh nhân
• Tập vận động sớm cho bệnh sau phẫu thuật.