Bệnh án gãy xương cánh tay

Gãy kín ⅓ giữa xương cánh tay (T) A2 theo AO giờ thứ 1 do TNSH , chưa ghi nhận biến chứng/ đái tháo đường type 2, tăng huyết áp độ 2 theo ESC 2018.Mục tiêu điều trị : Liền xương , phục hồi chức năng , tránh các biến chứng Phương pháp : điều trị kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Nguyễn Thị Minh H Giới tính: Nữ
2. Năm sinh: 1958 Tuổi : 65
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Nội trợ
5. Địa chỉ: Hóc Môn, Tp.HCM
6. Số điện thoại: 093xxx
7. Thời gian nhập viện: 19h ngày 10/02/2023
8. Ngày làm bệnh án: 19h30 ngày 10/02/2023

Trước khi xem hãy đọc qua các bài sau

Bài giảng Gãy xương bàn tay – ngón tay

Lecture slides Fracture of the humerus

II. LÝ DO NHẬP VIỆN:

Đau cánh tay (T)

III. BỆNH SỬ:

– Bệnh nhân khai, cách nhập viện 1h, bệnh nhân trượt chân ngã ở tư thế ngửa chống khuỷu tay trái xuống nền nhà vệ sinh, không va đập vùng đầu. Sau ngã, bệnh nhân đau nhiều và sưng nề ở vùng cánh tay (T), đau liên tục, cường độ 6/10, đau tăng khi cử động. Bệnh nhân được người nhà dùng nẹp cố định cánh tay -> nhập viện bệnh viện Thống Nhất.

– Trong quá trình bệnh, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không đau đầu, chóng mặt, không khó thở, không tê tay, không nôn, tiêu tiểu bình thường. – Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Tim đều, phổi trong, sưng đau cánh tay trái

+ Sinh hiệu:

• Mạch: 80 lần/phút
• Nhiệt độ: 36.8 độ C
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Nhịp thở: 19 lần/phút

– Xử trí tại cấp cứu: Paracetamol 1g/100mL TTM c g/ph

– Nhập khoa CTCH lúc 21h00: bệnh nhân còn đau, cường độ 4/10, sưng đau vùng cánh tay (T), không có vết thương chảy máu, bầm tím, không dị cảm đầu chi.

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

Nội khoa:

• Đái tháo đường type 2
• Tăng huyết áp độ II theo ESC 2018, huyết áp thích nghi 120/80 mmHg, huyết áp tối đa 150/90 mmHg

Ngoại khoa: chưa ghi nhận

Sản khoa: PARA 2002

Allergy: chưa ghi nhận

2. Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh liên quan

V. Khám (19h30 10/02/2023):

1. Tổng trạng:

Tổng trạng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Nhịp thở: 18 lần/phút
• Nhiệt độ: 36,7oC

‐ Cân nặng: 50 kg, chiều cao: 158 cm → BMI: 20.02 → Thể trạng trung bình (theo IDI & WPRO)

‐ Da, niêm mạc hồng

‐ Hạch ngoại biên không sờ chạm

‐ Tuyến giáp không to

‐ Không có xuất huyết dưới da, không phù

2. Khám các cơ quan

Tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không u, không sẹo mổ cũ
• Tiếng T1, T2 đều rõ, không âm thổi bất thường

Hô Hấp:

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Rung thanh đều 2 bên
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
• Gõ trong

Tiêu hóa:

• Bụng mềm, cân đối, không u, không sẹo mổ cũ
• Gan lách không sờ chạm

Tiết niệu:

• Dấu chạm thận (-)
• Cầu bàng quang (-)

Thần kinh:

• Cổ mềm
• Không có dấu thần kinh định vị

OLDơ xương khớp:

NHÌN:

• Sưng nề 1/3 giữa cánh tay (T)

SỜ:

• Ấn đau chói 1/3 giữa cánh tay (T)
• Mất liên tục 1/3 giữa xương cánh tay (T)
• Mạch mạch quay (+), đều rõ 2 bên, đầu các ngón hồng
• Cảm giác nông sâu tốt, không tê, không di cảm

ĐO:

• Chiều dài tuyệt đối – tương đối cánh tay (T): 26 cm – 28cm
• Chiều dài tuyệt đối – tương đối cánh tay (P): 28 cm – 30 cm

KHÁM VẬN ĐỘNG:

• Không khám được vận động vùng cánh tay do bệnh nhân đau
• Duỗi được cổ tay, duỗi bàn ngón tay, duỗi ngón cái tốt

Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì đau cánh tay (T) sau tai nạn sinh hoạt. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận :

TCCN: Đau cánh tay (T), không tê tay

TCTT:

• ⅓ giữa cánh tay (T) sưng nhẹ
• Ấn đau chói 1/3 giữa cánh tay (T)
• Mất liên tục 1/3 giữa xương cánh tay (T)
• Chiều dài tương đối – tuyệt đối xương cánh tay (T) ngắn hơn (P) + Mạch quay (+), không tê tay

TC: Đái tháo đường type 2, Tăng huyết áp độ II theo ESC 2018

VII. Đặt vấn đề

• Sure sign fracture
• Đau + sưng nề ⅓ giữa cánh tay (T)

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Closed fracture ⅓ giữa xương cánh tay trái (T) giờ thứ 1 do tai nạn sinh hoạt , chưa ghi nhận biến chứng/ đái tháo đường type 2, tăng huyết áp độ 2 theo ESC 2018. IX. Biện luận:

– Nghĩ nhiều bệnh nhân gãy 1/3 giữa xương cánh tay (T) do cơ chế chấn thương gián tiếp là chống khuỷu tay xuống nền cứng, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận: + Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương: mất liên tục 1/3 giữa xương cánh tay (T), chiều dài tương đối và tuyệt đối cánh tay (T) ngắn hơn tay (P)

+ Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương: đau, sưng nề cánh tay (T), giới hạn vận động vùng cánh tay (T), ấn đau chói 1/3 giữa cánh tay (T)

+ Nghĩ nhiều đến closed fracture do không có vết thương thông với ổ gãy => Đề nghị X-ray xương cánh tay (T) thẳng nghiêng để chẩn đoán xác định – Biện luận biến chứng:

+ Chưa nghĩ gãy kín sang broken open vì không nhìn thấy vùng cánh tay trái có vết thương xuyên qua da, không chảy máu.

+ Chưa nghĩ đến biến chứng stunned do bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, không đau đầu chóng mặt.

+ Chưa nghĩ đến biến chứng thần kinh quay do bệnh nhân không có tê bì bàn tay, có cảm giác vùng mu bàn tay giữa ngón I và ngón II, có thể duỗi cổ tay, duỗi bàn ngón tay và duỗi ngón cái.

+ Chưa nghĩ đến biến chứng cavity compression do bệnh nhân giảm đau khi được nẹp cố định và dùng thuốc giảm đau. Bệnh nhân không tê bì.

X . Đề nghị cận lâm sàng :

• CLS chẩn đoán : X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng
• CLS tiền phẫu

XI. Biện luận CLS:

– X-quang xương cánh tay (T):

Hành chính:

Tên: Nguyễn Thị Minh H.

MSBN: 18121791

Ngày chụp: 19h28 10/02/2023

Tư thế chụp: Phim thẳng

Vị trí: Tay (T)

Tiêu chuẩn phim:

Tia vừa

Lấy đủ 2 khớp trên và dưới xương gãy

X-quang xương cánh tay thẳng, thiếu phim nghiêng

Tỉ lệ phim 25%

Đọc phim:

Xương gãy: xương cánh tay (T)

Vị trí gãy: 1/3 giữa cánh tay (T)

Gãy đơn giản, Đường gãy chéo, di lệch sang bên, chồng ngắn

– Công thức máu:

Bạch cầu tăng, %Neu chiếm ưu thế nghĩ tăng do quá trình chấn thương vì không tìm thấy ổ nhiễm trùng khác

XII. Chẩn đoán xác định :

Gãy kín ⅓ giữa xương cánh tay (T) A2 theo AO giờ thứ 1 do TNSH , chưa ghi nhận biến chứng/ đái tháo đường type 2, tăng huyết áp độ 2 theo ESC 2018.

XIII. Điều trị

Mục tiêu điều trị : Liền xương , Rehabilitation , tránh các biến chứng Phương pháp : điều trị kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít

XIV. Theo dõi

– Kết quả điều trị

– Vết thương sau mổ, cắt chỉ sau 10-14 ngày

– Chế độ chăm sóc, dinh dưỡng

– Tập PHCN

– Xét nghiệm và các kết quả xét nghiệm