Loạn Sản Xơ Xương

ĐỊNH NGHĨA

Loạn sản xơ xương (Fibrous dysplasia of bone) là bệnh lý xương mạn, lành tính, không di truyền, trong đó xương bình thường bị thay thế bởi mô xơ. Nó là tổn thương giống sẹo (mô xơ) phát triển trong xương bình thường.

Loạn sản xơ xương là một bệnh xương hiếm gặp, chiếm khoảng 5% u xương lành tính, xuất hiện lẻ tẻ.

Bệnh thường xảy ra ở tuổi thiếu niên, trong độ tuổi từ 3 – 15. Đa số những trường hợp có triệu chứng trước tuổi 30. Tỉ lệ nam giới và nữ giới mắc bệnh tương đương nhau.

Đặc trưng lâm sàng của bệnh là tổn thương xương tiến triển lành tính, biến dạng xương, đau xương, gãy xương.

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH

Loạn sản xơ xương là kết quả của đột biến ngẫu nhiên gen GNAS ở vị trí nhiễm sắc thể 20q13.2 – q13.3 (mã hóa cho tiểu đơn vị α của thụ thể protein kết hợp Gs) của tạo cốt bào. Trong xương, các tín hiệu Gsα cấu thành dẫn đến sự biệt hóa và tăng sinh của các tạo cốt bào. Các tạo cốt bào ít biệt hóa này còn tăng sản xuất interleukin IL-6, làm tăng hoạt động của các tế bào hủy xương, gây nên các tổn thương tiêu xương dưới dạng các hốc xương trong mô xơ cũng như trong xương lành quanh đó. Một hoặc nhiều vùng xương không trưởng thành bình thường và vẫn ở dạng bè xương non, khoáng hóa kém sắp xếp bất thường, rải rác trong mô sợi loạn sản. Khi xương phát triển, mô xơ mềm lan rộng, làm xương yếu đi, biến dạng và dễ gãy.

Thuật ngữ loạn sản xơ xương được Lichtenstein đặt tên vào năm 1938. Một hoặc nhiều vùng xương không trưởng thành bình thường và vẫn ở dạng bè xương non, khoáng hóa kém sắp xếp bất thường, rải rác trong mô sợi loạn sản. Khi xương phát triển, mô xơ mềm lan rộng, làm xương yếu đi, biến dạng và dễ gãy.

Các tế bào mô tế bào tủy xương trong chứng loạn sản xơ xương tạo ra lượng dư thừa của yếu tố tăng trưởng hormone điều hòa phosphat-23 (FGF23), dẫn đến mất phosphate trong nước tiểu. Bệnh nhân bị giảm phosphat máu có thể bị còi xương, nhuyễn xương và đau xương.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là hình ảnh X-quang đặc trưng.

1. Lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng rất phong phú, đa dạng, từ một tổn thương đơn độc, không triệu chứng được phát hiện tình cờ, đến bệnh mất khả năng nghiêm trọng liên quan đến toàn bộ khung xương và dẫn đến mất thị lực, thính giác và/hoặc vận động.

Loạn sản xương có thể xảy ra ở nhiều xương hay chỉ ở một xương, do vậy, có các biểu hiện lâm sàng khác nhau:

• Triệu chứng tại xương:

+ Đau xương, thường đau âm ỉ nhẹ đến trung bình

+ Sưng nề

+ Biến dạng xương

+ Gãy xương bệnh lý, đặc biệt ở tay và chân (Hình 34.1)

+ Khó khăn khi đi lại, vẹo xương chân

+ Còi xương

+ Biến chứng ung thư xương (sarcom xương, sarcom sợi, sarcom sụn).

+ Các xương thường bị ảnh hưởng: xương đùi, xương chày,   xương cánh tay, hộp sọ, xương sườn, khung chậu,…

+ Tổn thương ngoài xương: trong số ít các trường hợp, loạn sản xơ xương có thể kết hợp với bất thường nội tiết (dậy thì sớm, cường giáp, cường cận giáp, hội chứng Cushing, tổn thương tuyến yên), mảng sắc tố da. Đau xương tăng cũng có thể liên quan đến sự thay đổi nội tiết tố bình thường của chu kỳ kinh nguyệt hoặc mang thai.

2. Cận lâm sàng

• X-quang: tổn thương nội tủy thân xương làm xương trong suốt, có hình ảnh kính mờ, với vỏ xương mỏng, biến dạng gấp khúc xương; tổn thương trong suốt có bờ xơ hóa dày, gọi là dấu hiệu vỏ cây; tổn thương dạng nang: thấu quang với viền phản ứng, không có bè xương, độ dày vỏ xương vẫn bình thường; kiểu tổn thương Paget: bè xương đặc hơn bình thường; biến dạng kiểu gậy chăn cừu: tổn thương tiến triển đầu trên xương đùi, gây cong đùi vào trong như gậy của người chăn cừu. Có thể thấy các tổn thương trong suốt, xơ hóa, dưới dạng đơn độc hay đa ổ, có hay không đối xứng trên xương sọ mặt. Đặc điểm X-quang của ác tính hóa là tăng nhanh kích thước của tổn thương hay sự thay đổi xương khoáng hóa bằng tổn thương tiêu xương.

CT-scan: đánh giá tiến triển của tổn thương xương, đặc biệt ở những vị trí phức tạp như cột sống, khung chậu, lồng ngực hay xương sọ mặt, cũng như lan rộng tổn thương ra phần mềm cạnh cột sống.

• Cộng hưởng từ hạt nhân: đánh giá sự tiến triển của tổn thương, khả năng gãy xương bệnh lý, khả năng ác tính hóa của tổn thương xương, hay đánh giá tình trạng ép tủy khi cột sống bị tổn thương. MRI tiêm gadolinium cũng có thể đánh giá tình trạng tái phát sau mổ.
• Xạ hình xương bằng T-99: tăng hấp thụ phóng xạ tại vùng tổn thương tiến triển, giúp xác định cả các tổn thương không có triệu chứng (Hình 34.4). Tuy nhiên, hình ảnh tổn thương không đặc hiệu.

HÌNH

• Xét nghiệm mô bệnh học: có thể sinh thiết bằng kim để khẳng định chẩn đoán. Về mặt đại thể, u xương là một khối rắn chắc có màu trắng, hay sẫm màu. Về mặt vi thể, xương bệnh lý bao gồm hỗn hợp mô xơ chưa trưởng thành và các mảnh nhỏ xương bè chưa trưởng thành. Các bè xương mỏng, không đều, có dạng các chữ cái Trung Hoa (Hình 5).

Xét nghiệm máu: tăng nồng độ men phosphatase kiềm. Xét nghiệm nước tiểu cho thấy tăng nồng độ hydroxyprolin. Tuy nhiên, các bất thường này không đặc hiệu cho loạn sản xơ xương.

Chẩn đoán thể bệnh

– Thể một ổ: hầu hết bệnh nhân chỉ có tổn thương một xương ( 70% các trường hợp )

Bệnh thường phát hiện ở người trưởng thành, trong độ tuổi 20 – 30. Tổn thương có thể không có triệu trứng, hoặc đau xương tại chỗ, hay dễ gãy xương. Các xương hay bị tổn thương nhất là xương sườn, xương sọ, mặt, đặc biệt xương hàm, hành xương hay thân xương của đầu trên xương đùi hay xương chày. Ða số (95%) bệnh tự ổn định sau khi trưởng thành, tổn thương không lớn lên nữa.

– Thể đa ổ ( 30% trường hợp )

Bệnh nặng hơn với tổn thương nhiều nơi và lan rộng, gây nhiều triệu chứng và biến chứng. Bệnh thường phát hiện sớm dưới 10 tuổi. Thường là một phía của cơ thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên, khoảng 1/4 bệnh nhân tổn thương dạng đa xương bị tổn thương hơn một nửa khung xương, đặc biệt ở chi dưới. Tổn thương xương mặt sọ gặp ở 1/2 bệnh nhân có tổn thương xương nhiều nơi. Khi tổn thương xương sọ, mặt bệnh nhân có thể có các triệu chứng chèn ép thần kinh mạch máu như: đau đầu, ù tai, mất thị giác, bất thường thần kinh sọ não, thậm chí chảy máu sọ não tự phát. Loạn sản xương thái dương, thường ảnh hưởng kênh thính giác có thể giảm thính lực và bịt tắc hốc tai ngoài, thường gặp hơn ở những bệnh nhân mắc hội chứng McCune-Albright liên quan đến dư thừa hormone tăng trưởng.

Thể đa ổ có thể kết hợp dậy thì sớm, loạn sản xơ xương và đám da màu cà phê sữa, gọi là hội chứng Albright hay u nhầy trong cơ vân (hội chứng Mazabraud).

Loạn sản sợi thường liên quan đến cột sống, có thể dẫn đến vẹo cột sống, trong trường hợp hiếm gặp có thể nghiêm trọng. Không được điều trị, vẹo cột sống tiến triển là một trong số ít các đặc điểm của chứng loạn sản xơ xương có thể dẫn đến tử vong sớm.

Về mặt tiên lượng: thể một ổ có tiên lượng tốt. Tổn thương đa ổ có xu hướng tiến triển nặng lên, đôi khi có thể bị ác tính hóa thành sarcom xương hay sarcom sợi.

Chẩn đoán phân biệt

• Cường cận giáp
• U xơ thần kinh

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Chưa có điều trị đặc hiệu chữa khỏi bệnh. Bệnh nhân không có triệu chứng không cần phải điều trị, chỉ cần theo dõi. Hầu như không có điều trị gì đối với các tổn thương da hoặc tình trạng dậy thì sớm. Việc điều trị thường nhằm giải quyết các tổn thương xương và tùy theo thể bệnh một hoặc nhiều xương. Chống chỉ định điều trị bằng tia xạ vì có thể chuyển dạng thành sarcom xương. Hóa trị không có kết quả.

Điều trị bao gồm các biện pháp điều trị bảo tồn và ngoại khoa, tùy theo vị trí và mức độ tổn thương xương. Bệnh nhân cần được phải theo dõi 6 tháng một lần, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm và X-quang để phát hiện các biến chứng của bệnh như chèn ép thần kinh thị giác.

Điều trị cụ thể

• Điều trị nội khoa:

+ Giảm đau xương:

Thuốc giảm đau thông thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau:

• Paracetamol 0,5 g × 2 – 4 viên/24 giờ.
• Paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol: 2 – 4 viên/24 giờ. Thuốc chống viêm không steroid chỉ định một trong các thuốc sau:
  • Diclofenac 50 mg × 2 viên/ngày, piroxicam 20 mg × 1 viên/ngày, meloxicam 7,5 mg × 1 – 2 viên/ngày, celecoxib 200 mg × 1 – 2 viên/ngày
  • Etoricoxib viên 30 mg, 60 mg × 1 viên/ngày

Có thể dùng các thuốc nhóm bisphosphonat để giảm đau xương mạn tính, tăng mật độ xương cột sống và xương đùi, làm giảm nguy cơ gãy xương:

• Alendronat viên 70 mg × 1 viên/tuần trong thời gian 3 năm.
• Pamidronat 60 mg, pha truyền tĩnh mạch 60 mg/ngày, trong 3 ngày liên tục và nhắc lại sau 6 tháng, trong tối thiểu 2 năm. Có thể tái điều trị sau 1 năm, tùy theo đáp ứng lâm sàng giảm đau, xét nghiệm sinh học hay X-quang.

• Zoledronic acid 5 mg × pha truyền tĩnh mạch 1 đợt/năm trong tối thiểu 2 năm, sau đó có thể tái điều trị sau 1 năm.

Bổ sung calci và vitamin D khi điều trị biphosphonat để tránh cường cận giáp thứ phát:

• Vitamin D3 × 800 UI/ngày, calci 500 – 000 mg/ngày. Bổ sung thêm phospho khi có thiếu hụt.

Calcitonin chỉ có tác dụng ở thể đa ổ có kèm đau xương và tăng phosphatse kiềm:

• Calcitonin ống 50 UI, 100 UI, tiêm bắp 50 – 100 UI/ngày.

Quản lý nội tiết là một thành phần quan trọng của quản lý trong loạn sản xương. Tất cả bệnh nhân mắc chứng loạn sản sợi nên được đánh giá và điều trị các bệnh nội tiết liên quan đến hội chứng McCune-Albright. Đặc biệt, sự dư thừa hormone tăng trưởng không được điều trị có thể làm trầm trọng thêm chứng loạn sản xơ xương sọ và làm tăng nguy cơ mù lòa. Điều trị các rối loạn nội tiết như: hội chứng cường giáp trạng, hội chứng Cushing, đái tháo đường, dậy thì sớm kèm theo bằng các thuốc thích hợp hay phẫu thuật nếu có chỉ định.

• Điều trị ngoại khoa:

Mục tiêu điều trị ngoại khoa là dự phòng và điều trị các biến dạng xương nặng và gãy xương, đặc biệt là các xương chịu tải; khắc phục sự khác nhau độ dài chi dưới; giải phóng chèn ép thần kinh, đặc biệt ở vùng sọ mặt. Điều trị có tác dụng làm uốn thẳng và làm mạnh xương bị tổn thương.

• Chỉ định điều trị ngoại khoa: điều trị bảo tồn thất bại; gãy xương di lệch, không liền; đau thường xuyên; biến dạng tiến triển; ung thư hóa; dự phòng tổn thương rộng có thể dẫn đến gãy xương.
• Phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí xương bị tổn thương, bao gồm nạo vét tổn thương, mổ kết hợp xương, ghép xương tự thân hay xương đồng loại, chỉnh hình và cố định bằng đóng đinh, nẹp vít. Tỉ lệ tái phát cao sau nạo vét và ghép xương, đặc biệt ở bệnh nhi. Cắt gọt và nạo vét xương không có chỉ định khi xương loạn sản tái phát. Vẹo cột sống tiến triển nói chung có thể được quản lý bằng các kỹ thuật hàn xương và dụng cụ tiêu chuẩn. Quản lý phẫu thuật trong khung xương sọ rất phức tạp do tái phát loạn sản xơ xương sau phẫu thuật thường xuyên và nên tập trung vào việc điều chỉnh các biến dạng chức năng.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

• Gãy xương bệnh lý
• Ác tính hóa tổn thương loạn sản xơ xương có thể xảy ra tuy hiếm gặp, tỉ lệ từ 0,5 – 3%. Sự ác tính hóa thường xảy ra ở thể bệnh nhiều xương, thường xảy ra vào tuổi trưởng thành ở tổn thương đã tiến triển hơn 13 năm và tái hoạt động nhiều lần (hủy xương, đau, gãy xương,…).
• Biến chứng chèn ép thần kinh hay mạch máu của tổn thương xương là đau đầu, ù tai, bất thường thần kinh sọ não, giảm thính lực, hẹp ống tai ngoài, chảy máu sọ não tự phát khi tổn thương xương sọ mặt. Loạn sản xương thái dương có thể giảm thính lực và bịt tắc hốc tai ngoài, mất đối xứng mặt, lồi mắt. Gãy xương gặp với tỉ lệ cao, ở trên 85% bệnh nhân. Lùn xảy ra do cốt hóa sớm đầu xương.

PHÒNG BỆNH

Bệnh nhân cần đeo nẹp để dự phòng gãy xương. Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Tránh mang vác, lao động nặng. Phòng tránh ngã. Cần tái khám định kỳ sau 1 – 3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh.