Vi phẫu thuật và vạt da

1. LỊCH SỰ

Năm1902, Alexis Carrel đề xuất phương pháp khâu nối mạch máu với ba điểm chuẩn.

Năm 1921, Nylen (Thụy Điển) đã dùng kính hiển vi 1 mắt để mổ cho bệnh nhân bị xốp xơ tai đã mở ra kỷ nguyên mổ xẻ dưới kính hiển vi.

Perritt đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để khâu giác mạc vào năm 1940, đây là một bước đột phá từ thao tác với kính hiển vi sang khâu nối vi phẫu.

Năm 1960, Jacobson và Suarez đã thành công trong khâu nối mạch máu nhỏ đường kính 1,6 – 3,2 mm. Và cũng năm đó, tại Hội nghị Ngoại khoa Hoa Kỳ, kỹ thuật này được đặt tên là vi phẫu thuật.

Sau đó, vi phẫu thuật có nhiều sự phát triển.

Tại Việt Nam năm 1979, GS Nguyễn Huy Phan đã đem vi phẫu về Việt Nam.

Ngay nay đã có nhiều cơ sở y tế nghiên cứu áp dụng vi phẫu trong Chấn thương chỉnh hình.

Các chuyên khoa vi phẫu đã đạt được nhiều tiến bộ trong việc dùng vi phẫu điều trị cho bệnh nhân.

2. TỔNG QUAN

Xuất phát từ thực tế mắt thường không thể nhìn rõ và chính xác cấu trúc dưới 2,5 mm. Với các dụng cụ và vật liệu phẫu thuật giúp khuếch đại quang học (kính lúp phẫu thuật hoặc kính hiển vi phẫu thuật), việc phẫu thuật với dụng cụ khuếch đại đã tạo ra một bước đột phá vượt qua giới hạn tự nhiên của mắt người, biến thế giới vĩ mô thành thế giới vi mô. Điều này giúp cho các ca phẫu thuật chính xác và tinh vi hơn, giảm chấn thương mô và tạo điều kiện thuận lợi cho việc chữa lành mô, cải thiện đáng kể chất lượng và kết quả của ca phẫu thuật.

Phạm vi điều trị phẫu thuật cũng đã được mở rộng do những ca phẫu thuật mà trước đây không thể thực hiện được bằng mắt thường có thể thực hiện được khi các cấu trúc nhỏ có thể

được xác định dễ dàng và các thao tác có thể thực hiện một cách chính xác với sự hỗ trợ của thiết bị khuếch đại.

Vi phẫu là một công nghệ phẫu thuật tiên tiến mang đến những thay đổi có tính cách mạng trong phẫu thuật. Nó có thể được sử dụng trong bất kỳ chuyên ngành phẫu thuật nào, nhưng không được gắn kết với một chuyên khoa cụ thể nào. Tuy nhiên, nó được áp dụng rộng rãi và nhiều nhất trong chuyên khoa chỉnh hình do đặc thù của chỉnh hình và thực tế là ứng dụng thành công đầu tiên của vi phẫu được thực hiện trong ngành chỉnh hình.

3. ĐỊNH NGHĨA

3.1 Vi phẫu

Vi phẫu là một lĩnh vực phẫu thuật trong đó các thủ thuật được thực hiện dưới kính phóng đại.

Vi phẫu mạch là một phần của vi phẫu thực hiện ở các mạch máu có đường kính nhỏ hơn 2,5 mm.

Vi phẫu tạo hình bao gồm các phẫu thuật chuyển mô có tái tạo mạch để sửa chữa các khuyết tật hoặc dị tật mắc phải hoặc bẩm sinh.

3.2 Vạt da

Vạt là một mảnh mô với nguồn cấp máu có thể dùng để sửa chữa một khuyết hỗng mô.

4. GIẢI PHẪU CẤP MÁU DA

4.1 Nguồn cấp máu

Da được chia thành ba lớp chính bao gồm biểu bì, hạ bì và mô dưới da. Máu được cung cấp cho da chủ yếu bởi hai mạng lưới mạch máu. Mạng lưới sâu nằm giữa lớp hạ bì và mô dưới da, trong khi mạng lưới nông nằm trong mao mạch của lớp hạ bì.

Salmon phân ra:

• Động mạch trực tiếp: từ mô sâu và xuyên qua cân. Chia ra hai nhóm dựa theo: kích thước, chiều dài và hướng xuyên; tên động mạch chính.

+ Động mạch trục xuyên qua cân sâu chếch lên trên và phân bố vào mô sâu dưới da. Các động mạch này bị giới hạn ở các khớp chi và có kích thước ý nghĩa 1 – 2 mm, nguyên ủy từ động mạch chính.

+ Động mạch khe là các nhánh của động mạch trục chính. Chúng nằm ở khe gian cơ và chạy vuông góc với động mạch chính. Ở một số vùng, không gian giữa hai bụng cơ tạo thành vách xơ thật sự bám vào xương. Sau khi xuyên qua cân, các động mạch này chạy ngoằn ngoèo, kết nối với các thông nối ngay trên cân. Các thông nối tạo thành đám rối mạng mạch cực kỳ quan trọng khi bóc tách lấy kèm theo cân, được đưa ra bởi Ponten năm 1981. Các thông nối xoắn hoặc tròn cho các nhánh tạo thành đám rối mạch thứ hai trong mô dưới da mà các nhánh tận là khởi nguồn tưới máu cho da.

• Động mạch gián tiếp: nguyên ủy từ động mạch cơ xuyên qua cân phân bố cho da. Tuần hoàn gián tiếp đơn giản hơn, nguyên ủy từ động mạch cơ, vòng ngang cân và phân bố cho da.

Vùng cấp máu da và vạt: da được nuôi dưỡng bởi ba nguồn cấp máu ở trên, các nguồn cấp máu này thông nối với nhau. Ba thuật ngữ cần lưu ý:

• Vùng cấp máu giải phẫu: bóc tách xa nhất có thể theo hướng bơm của mạch máu trục
• Vùng cấp máu động (sinh lý): nhỏ hơn vùng trên do áp lực mạch máu ngoại biên bị giới hạn bởi mạch máu lân cận
• Vùng cấp máu phẫu thuật: là sự kết hợp hai yếu tố: hình học cơ bản suy ra dòng chảy của máu tới vạt và yếu tố mở rộng cấp máu tạo bởi thông nối mạch vi thể mà không chịu kháng lực từ máu cuống chính.

5. CHỈ ĐỊNH VI PHẪU THUẬT

Là công nghệ phẫu thuật tiên tiến, vi phẫu áp dụng cho tất cả các ngành phẫu thuật. Với sự phát triển của vi phẫu, các ứng dụng của nó được mở rộng một cách linh động và các chỉ định của nó cũng vậy. Rất khó hoặc thậm chí không khả thi, để xác định “chỉ định phẫu thuật” tổng thể của nó. Tuy nhiên, mặc dù có những ứng dụng rộng rãi trong các phân ngành khác nhau và các phẫu thuật lớn, vi phẫu vẫn tuân theo một số nguyên tắc và quy tắc chung cơ bản hoặc có một số đặc điểm chung.

Các nguyên tắc sau đây cần được tuân thủ khi xác định chỉ định vi phẫu:

• Khi có thể đạt được kết quả tương tự bằng phẫu thuật thông thường đơn giản, thì không chỉ định vi phẫu tương đối phức tạp.
• Khi một kết quả tương tự có thể đạt được bằng cách sử dụng các mô lân cận không cần nối mạch máu, thì việc cấy ghép mô tự do có nối mạch máu không được chỉ định.
• Chỉ những mô từ bộ phận ít quan trọng hơn mới có thể được sử dụng làm mô hiến ghép để sửa chữa những mô quan trọng hơn của vị trí nhận.
• Chức năng và hình thái của vị trí nhận cần được xem xét trong khi phải giảm thiểu thiệt hại về chức năng và hình thái của vị trí cho.
• Nếu chỉ có thể đạt được kết quả tối ưu bằng phương pháp vi phẫu phức tạp, thì việc chọn phương pháp phẫu thuật đơn giản thông thường dưới mắt thường là không thích hợp chỉ vì e ngại sự phức tạp và thách thức của vi phẫu.

6. KỸ THUẬT VI PHẪU CƠ BẢN

6.1 Dụng cụ vi phẫu

• Các dụng cụ cần thiết để thực hiện vi phẫu thuật mạch máu:

+ Kính phóng đại: nhỏ (5-9X), trung bình (10-17X), lớn (từ 18X)

+ Dụng cụ hỗ trợ khâu nối

+ Chỉ khâu: chỉ đơn sợi 11-0 (mạch dưới 0,7 mm); 10-0 (mạch 0,8 – 1,5 mm); 9-0 (mạch 1,6 – 2,5 mm).

6.2 Trau dồi kỹ năng cơ bản

6.2.1. Tập sử dụng kính vi phẫu

Vị trí phẫu thuật viên: vi phẫu cần thời gian dài dễ gây mệt mỏi cho phẫu thuật viên, do đó, cần chọn tư thế ngồi thích hợp: giữ thẳng xương sống, không nhún vai hoặc ngửa đầu, hơi cúi phần thân trên về phía trước, duỗi thẳng các chi dưới tự nhiên dưới bàn thao tác và giữ chân trên sàn hoặc bàn kê chân, lót cổ tay bằng tấm đệm và không để chúng lơ lửng trong không khí để tránh run các ngón tay.

Cố định và bộc lộ các mô phẫu thuật: vì vi phẫu đòi hỏi độ chính xác cao và độ rung nhẹ dưới mắt thường sẽ được khuếch đại thành sự rung lắc đáng kể dưới kính hiển vi, nên mô phẫu thuật phải được cố định vững và bộc lộ hoàn toàn.

Điều chỉnh kính hiển vi: kính hiển vi thường hoạt động ở khoảng cách 20 cm. Nếu khoảng cách quá xa, việc quan sát và thao tác của phẫu thuật viên có thể khó khăn, trong khi nếu khoảng cách quá gần, các dụng cụ thao tác sẽ chạm vào ống kính. Sau khi xác định được khoảng cách làm việc, phẫu thuật viên và trợ lý sẽ có được các vùng phẫu thuật tối ưu thông qua việc điều chỉnh khoảng cách đồng tử và tiêu cự. Phẫu thuật viên và trợ lý thường ngồi đối diện với nhau (cách nhau 180°) hoặc cạnh nhau. Một số kính hiển vi có với ống kính quan sát cho điều dưỡng hoặc người xem phẫu thuật, nhưng họ nên tránh chạm vào ống kính quan sát.

6.2.2. Tập sử dụng dụng cụ vi phẫu

Kỹ thuật cầm: để đảm bảo các thao tác phẫu thuật chính xác và ổn định và giảm thiểu rung lắc trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên được yêu cầu giữ các thiết bị theo cách cầm bút với ba hoặc bốn ngón tay – giữ chắc kềm kẹp kim siêu nhỏ theo cách để nằm nghiêng trên hõm xương bàn I, II với ngón cái và ngón trỏ và giữa.

Kỹ thuật sử dụng: phần thân của dụng cụ vi phẫu nói chung là hình tròn, cho phép phẫu thuật viên điều khiển dụng cụ với các ngón tay dễ dàng hơn. Ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa thường được sử dụng để chạy các dụng cụ và cổ tay cũng được tận dụng để hỗ trợ các cử động lớn hơn, ví dụ: khâu mũi đầu tiên hoặc buộc thắt. Cố gắng tránh cử động khớp khuỷu tay trong quá trình phẫu thuật.

6.2.3. Luyện tập kỹ năng vi phẫu cơ bản

Kỹ thuật không xâm lấn: mục đích là giảm thiểu thiệt hại do các dụng cụ và thao tác phẫu thuật gây ra. Vì vi phẫu luôn bao gồm việc cắt, bóc tách, thắt, cầm máu và khâu các mô nên tổn thương phổ biến nhất trong các thao tác này là tổn thương mô do nhíp. Do đó, phẫu thuật viên được yêu cầu tránh giữ các mô, đặc biệt là cơ trơn mạch máu và lớp nội mạc mạch máu bằng nhíp trừ khi cần thiết. Cố gắng giữ lớp áo ngoài động mạch khi cần dùng nhíp để hỗ trợ thao tác.

Tập phối hợp tay và mắt: không giống như trong phẫu thuật dưới mắt thường, những người mới bắt đầu phẫu thuật bằng kính hiển vi khó có khả năng xác định vị trí chính xác của các dụng cụ. Vì vậy, cần phải tập luyện trong thời gian dài để quen với tình trạng này. Quy trình thực hành là học cách sử dụng nhíp, kéo, kẹp và cắt gạc; khâu ở nơi đầu tiên; tiếp theo học cách khâu gạc hoặc găng tay cao su cũng như khâu, cầm chỉ, thắt nút và cắt các mũi khâu bằng nhíp và kềm giữ. Người mới bắt đầu có thể bắt đầu với mạch máu và thần kinh của đùi gà hay cừu, sau đó là động mạch đùi của chuột. Các bước thực hành bao gồm bóc tách, cắt, khâu tận – tận và tận – bên và kiểm tra thông nối tổng thể mạch máu.

Cần ít nhất 3 tháng luyện tập cũng như sự kiên nhẫn và tập trung nỗ lực để có thể thực hiện được các khâu nối rất nhỏ đạt chất lượng tốt.

6.3. Chuẩn bị trước phẫu thuật

6.3.1. Kíp phẫu thuật

Các thành viên trong nhóm bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, phụ mê, phụ dụng cụ và các thành viên khác. Rà soát lại phòng phẫu thuật và đánh giá nhu cầu về bất kỳ vật tư và thiết bị đặc biệt nào, chẳng hạn như cố định ngoài, khoan điện và bàn chỉnh hình, chắc chắn sẽ góp phần mang lại hiệu quả và kết quả tối ưu.

Do đòi hỏi kỹ thuật và thời gian phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật viên nên nghỉ ngơi đầy đủ trước phẫu thuật để đảm bảo đủ năng lượng đáp ứng cho quá trình phẫu thuật kéo dài. Đồng thời, phẫu thuật viên phải có kỹ thuật vi phẫu tốt để đảm bảo chất lượng của nối vi mạch, đây là chìa khóa thành công của ca mổ. Nếu có điều kiện, cuộc phẫu thuật nên được thực hiện bởi nhiều nhóm người. Ví dụ, trong phẫu thuật ghép ngón chân để tạo lại ngón cái. Khi một nhóm đang lấy ngón chân, nhóm còn lại có nhiệm vụ mổ bóc tách mô tương ứng ở vùng nhận của bàn tay, do đó có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật.

6.3.2. Các bước thực hiện vạt da vi phẫu

• Chuẩn bị mạch máu nhận: chụp mạch máu hay Doppler mạch trước mổ để xác định sự hiện diện của mạch máu nhận
• Hiểu biết về giải phẫu và các biến thể
• Chuẩn bị vị trí cho
• Thiết kế vạt
• Biết kỹ thuật lấy vạt.

7. VẠT DA

7.1 Chỉ định và chống chỉ định

7.1.1. Chỉ định

Tổn thương lộ các thành phần như xương, gân, sụn, dụng cụ chỉnh hình

7.1.2. Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối: có một số tình trạng mà che phủ vạt mang lại kết quả kém, do đó không được chỉ định và những điều kiện này bao gồm:

• Nhiễm trùng
• Bệnh ác tính
• Thất bại trong việc tạo ra một rìa vết thương sạch trước khi thực hiện vạt da.

Chống chỉ định tương đối: bao gồm tiền sử cá nhân hoặc gia đình có huyết khối hoặc rối loạn đông máu, phơi xạ trước đó ở vị trí lấy vạt, tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương có khả năng ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu của vạt được đề xuất và khi hy sinh vị trí lấy vạt sẽ dẫn đến khuyết tật không thể chấp nhận được.

7.2. Một số lưu ý trước phẫu thuật

• Tiền sử hút thuốc
• Xơ vữa động mạch
• Bệnh mạch máu ngoại vi
• Sử dụng steroid
• Bệnh đái tháo đường
• Các cuộc phẫu thuật trước đây
• Mức độ tổn thương
• Tuổi của bệnh nhân và tình trạng da – Vị trí khuyết hỗng.

Trước khi làm vạt tự do hoặc vạt xoay cơ lớn, chụp mạch trước phẫu thuật có thể giúp đánh giá tuần hoàn và mạch máu. Ở những tổn thương phức tạp, khâu đóng vết thương ngay thì đầu rất khó. Có thể sử dụng các mô lân cận làm các vạt cục bộ để che tạm thời. Để đạt được sự hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân cần có kế hoạch và trao đổi với bệnh nhân trước phẫu thuật. Các vạt được lên kế hoạch tốt mang lại kết quả thẩm mỹ với các biến chứng tối thiểu ở vị trí cho.

7.3. Phân loại vạt da

7.3.1. Theo tên gọi

• Vạt ngẫu nhiên
• Vạt ống
• Vạt trục
• Vạt tự do
• Vạt cuống da
• Vạt đảo dòng ngược
• Vạt da cơ

• Vạt da cân
• Vạt mạng mạch dưới da
• Vạt không sinh lý
• Vạt da thần kinh
• Vạt mạch xuyên.

7.3.2. Theo mạch nuôi

• Theo trục

+ Nguồn cấp máu cho vạt từ cuống mạch có độ tin cậy cao, trừ khi có tổn thương mạch, phần lớn vạt sẽ sống tốt ở vị trí mới

+ Vạt loại này đòi hỏi phải thành thạo về kỹ thuật.

• Ngẫu nhiên

+ Tuần hoàn nuôi vạt dựa vào sự khuếch tán bởi các mạch máu nhỏ liên kết với nhau từ cuống đến vạt. Dinh dưỡng nuôi vạt bằng mạng mạch da hay dưới da

+ Cuống mạch phải đủ rộng để tăng số liên kết mạch máu. Tuần hoàn tối ưu cấp máu cho vạt da: vạt nên được thiết kế sao cho chiều dài không quá ba lần chiều rộng

+ Để tăng độ tin cậy của vạt có thể dùng phương pháp “delaying” vạt trước khi chuyển qua vị trí mới: mục đích của rạch “trì hoãn” là cho phép cuống sống để đảm nhận vai trò của nó như là nguồn cấp máu chính của vạt trước khi vạt được di chuyển đến vị trí mới, bằng cách thực hiện một số đường rạch cần thiết để tạo ra các vạt nhưng không tách vạt khỏi các mô đệm. Vạt không di chuyển đến vị trí mới; thay vào đó, các cạnh da được khâu lại với nhau một cách lỏng lẻo. Chờ khoảng 7 ‒ 10 ngày sau khi rạch trì hoãn trước khi chuyển vạt đến nơi tiếp nhận.

7.4. Một số loại vạt da cơ bản

7.4.1. Vạt tại chỗ ngẫu nhiên

7.4.1.1. Định nghĩa

Là vạt có mô tiếp giáp với vết thương hở cần che phủ.

Vị trí cho là nơi vạt bắt nguồn. Vị trí nhận là nơi khiếm khuyết mô cần che phủ. 7.4.1.2. Kỹ thuật tạo vạt tại chỗ ngẫu nhiên – Vô cảm:

+ Tê tại chỗ: khi diện tích (vạt + khuyết mô) < 8 ‒ 10 cm + Gây mê: khi diện tích trên lớn hơn.

– Chuẩn bị:

+ Làm sạch vết thương: cạo sạch lớp bề mặt, rửa sạch với nước muối, có thể chảy máu nhưng chỉ cần đè ép nhẹ

+ Vẽ phác thảo vạt da tại vị trí cho trước khi rạch da

+ Nếu vị trí cho không thể khâu lại, xem xét ghép da

+ Nếu diện tích che phủ > 7 ‒ 8 cm, nên đặt dẫn lưu (ống hút, penrose, mảnh găng tay,… dẫn lưu rút sau 49 giờ).

7.4.2. Vạt trục (vạt có cuống hằng định)

7.4.2.1. Định nghĩa

Là vạt bao gồm động và tĩnh mạch trục song song với trục dọc vạt trong vùng cấp máu vạt.

Tuần hoàn vạt hoàn chỉnh được thiết lập với sự cấp máu của động mạch trục và hồi lưu máu qua tĩnh mạch trục, đảm bảo cung cấp dinh dưỡng cho vạt.

7.4.2.2. Kỹ thuật lấy vạt trục

Tại vị trí đường rạch đầu tiên, cần xem xét độ căng của da vì lực căng lớn nhất dọc theo các đường căng da chùng và lực căng nhỏ nhất dọc theo các đường giãn da. Các đường rạch nên song song với đường căng da chùng để giảm thiểu sự căng da.

Nói chung, các vạt trục thường lấy từ thân mình, cổ hoặc các chi gần ở những nơi có đủ da lỏng lẻo để tạo điều kiện cho việc đóng da chỗ cho. Có nhiều cách lấy vạt trục khác nhau; tuy nhiên, kỹ thuật mổ cơ bản như sau:

• Đo kích thước của khuyết hỗng
• Thiết kế một mái chèo da mà trung tâm nằm trên đường đi của cuống mạch máu, cẩn thận để đảm bảo rằng mạch da cân nằm trong trong lớp mỡ dưới da
• Sẽ rất hữu ích nếu để lại một chóp cân và mỡ dưới da xung quanh cuống để tránh tổn thương. Không cần thiết phải thấy rõ cuống mạch, nhưng nếu có bằng chứng về thiểu năng động mạch trong vạt, bạn có thể cần phải bộc lộ cuống mạch
• Chuyển vạt vào che khuyết hỗng
• Đóng da vị trí lấy vạt hoặc bằng ghép da tùy thuộc vào kích thước của khuyết hỗng.

7.4.2.3. Một số vạt có cuống hằng định

• Vạt chi trên: vạt đảo quay cẳng tay, vạt gian cốt sau,…
• Vạt chi dưới: vạt mạch thần kinh sural, vạt trên mắt cá ngoài, vạt gan chân trong,…

7.4.3. Vạt mạch xuyên

7.4.3.1. Định nghĩa

Là một mô hình đảo vạt với nguồn cấp máu từ các mạch xuyên nhỏ ở da (đường kính không dưới 0,5 mm sau khi xuyên qua cân sâu).

Nó nằm trong mô hình của vạt có cuống hằng định nhưng theo nghĩa hẹp.

7.4.3.2. Kỹ thuật lấy vạt mạch xuyên – Kỹ năng: cần nhớ sáu quy tắc:

+ Cố gắng có bản đồ mạch xuyên trước phẫu thuật

+ Cố gắng xác định mạch xuyên chính bằng đường rạch giới hạn một bên

+ Bảo vệ từng mạch xuyên cho tới khi thấy cái lớn hơn

+ Chọn mạch xuyên tốt nhất

+ Cân nhắc cách bóc tách dễ nhất

+ Các mạch xuyên khác sẽ được loại bỏ sau khi toàn bộ cuống được tách ra.

• Thiết kế vạt:

+ Sử dụng máy Doppler cầm tay để xác định các mạch xuyên

+ Đo ước lượng kích thước khuyết hỗng

+ Đo kích thước từ nhánh xuyên đến phần xa nhất của khuyết hỗng, sau đó đo về phía gần từ mạch xuyên cộng thêm 1 ‒ 2 cm

+ Chiều rộng vạt bằng chiều rộng khuyết hỗng cộng thêm 0,5 ‒ 1 cm + Vạt thiết kế hình elip.

• Bóc tách vạt:

+ Sử dụng ga-rô sau khi nâng cao chi để dễ thấy mạch xuyên

+ Bóc tách từ trên cân xuống dưới cân

+ Tìm mạch xuyên phù hợp (tránh mạch xuyên trong khoảng 1 ‒ 2 cm từ vết thương mạn tính, cũng như mạch xuyên quá xa khuyết hỗng)

+ Cuống vạt phải được tách khỏi cơ ít nhất 2 cm, nếu được làm sạch các dải cân có thể làm thắt cổ cuống để bảo vệ cuống (đặc biệt là tĩnh mạch)

+ Xả ga-rô 10 ‒ 15 phút trước khi xoay vạt + Nhỏ giọt papaverine hay verapamil quanh cuống + Cặp kính phóng đại 2,5x là cần thiết.

7.4.4. Vạt tự do

7.4.4.1. Định nghĩa

Là vạt có hệ thống cung cấp máu mới được thiết lập bằng cách nối mạch nuôi dưỡng vạt với mạch ở vị trí nhận bằng kỹ thuật vi phẫu mạch, nhờ đó có thể che phủ được các khuyết hỗng mô mềm mà khó đạt được với các loại vạt có cuống.

7.4.4.2. Các bước chuyển mô tự do

Cắt lọc và đo kích thước khuyết hỗng

• Rạch da và bóc tách vạt khỏi mô xung quanh. Ít nhất một tĩnh mạch và một động mạch (tạo thành cuống mạch máu) được lấy kèm vạt
• Chuẩn bị động tĩnh mạch ở vị trí nhận
• Động và tĩnh mạch (cuống vạt) được buộc thắt và cắt, tách rời vạt khỏi cơ thể
• Vạt tự do được đưa đến chỗ khuyết hỗng, tĩnh mạch và động mạch vạt (cuống mạch máu) được nối lại với tĩnh mạch và động mạch đã được chuẩn bị tại khuyết hỗng. Nối mạch được thực hiện bằng kính hiển vi hoặc “kính lúp”
• Vạt tự do được khâu vào chỗ khuyết hỗng, trong khi đó theo dõi để đảm bảo các mạch máu vẫn còn lưu thông máu tốt
• Chỗ lấy vạt được khâu lại hoặc ghép da.

7.4.5. Vạt da cân/vạt da cơ/vạt cơ

7.4.5.1. Định nghĩa

Vạt da cân hoặc vạt da cơ là vạt có mạch máu nuôi gồm một phần cân hoặc cơ để che phủ khuyết hỗng có hoặc không kèm lớp da phía trên.

7.4.5.2. Phân loại

• Vạt da cân (Cormack and Lamberty, 1984): dựa trên dạng mạch máu chia ra:

+ Dạng A: vạt được cung cấp máu nhờ nhiều mạch xuyên da cơ vào nền của vạt và mở rộng tới suốt chiều dài vạt

+ Dạng B: vạt có 1 mạch xuyên kích thước trung bình mà luôn có mặt ở cùng vị trí

+ Dạng C: vạt dựa trên nhiều mạch xuyên nhỏ chạy giữa các cơ dọc theo vách gian cơ.

Vạt được cung cấp máu bởi các động mạch sâu

+ Dạng D: vạt da cân cơ xương, trong đó bao gồm các phần của cơ và xương liền kề.

• Vạt da cơ:

7.4.5.3. Kỹ thuật

• Đối với các vạt cơ:

+ Đánh dấu và rạch da

+ Bóc tách vào bụng cơ và cuống mạch máu liên quan và tách sâu vào bụng cơ có hoặc không kèm lớp cân phía trên

+ Các nhánh xuyên không cần thiết được kẹp hoặc đốt và cơ được tách khỏi lớp mô mềm bao xung quanh

+ Đối với các vạt có cuống, cơ được bộc lộ cuống để đảm bảo xoay cuống không bị căng và có thể kiểm tra các tín hiệu Doppler để xác nhận sự thông máu của cuống. Có thể không cần thấy rõ phần cuống để chuyển vạt được an toàn hơn

+ Đối với chuyển cơ tự do, cuống mạch máu được cô lập và kẹp, đồng thời tiến hành nối vi mạch nhanh chóng để giảm thiểu tổn thương cơ do thiếu máu cục bộ

+ Cơ được tách ra, cầm máu tại vị trí cho trước khi đóng lại. Dẫn lưu và khâu nhồi để giúp hạn chế tụ máu sau khi loại bỏ các cơ lớn có thể dẫn đến các hốc tụ máu lớn, nhất là các vị trí lấy cơ lưng rộng.

– Đối với vạt da cơ:

+ Đảo da mong muốn được đánh dấu và có thể mở rộng đường rạch để tạo điều kiện bóc tách vạt

+ Thiết kế đảo da trong vùng tưới máu của vạt sẽ giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ ở các phần xa của vạt. Cần phải hết sức cẩn thận để tránh hư đảo da vì tổn thương cơ hoặc mạch xuyên sẽ dẫn đến hoại tử da

+ Khi ở lớp cơ, tiến hành bóc tách như đã mô tả trước đây đối với các vạt cơ.

Vị trí cho có thể khâu da thì đầu hoặc chuyển mô lân cận che phủ hoặc ghép da có thể cần thiết nếu lấy vạt da lớn.

Quyết định tái phân bố thần kinh cơ khi chuyển mô tự do phụ thuộc vào mục đích tái tạo. Thường là vạt cuống cơ hoặc vạt da cơ, hy sinh thần kinh có thể ngăn ngừa co cơ không mong muốn và dẫn đến teo cơ nên cho phép che kín ở phần rìa tốt hơn. Trong những trường hợp chỉ cần một phần cơ để tạo thành vạt, ví dụ, vạt da cơ thẳng bụng hoặc một phần cơ lưng trên, cần thận trọng bảo tồn nguồn cung cấp máu còn lại của cơ để giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh ở vị trí lấy cơ.