Bài Giảng Gãy Khung Chậu Cập Nhật 2024

Mục lục

1 ĐẠI CƯƠNG
2 PHÂN LOẠI

ĐẠI CƯƠNG

Khung chậu (Pelvis) gồm có hai xương chậu, ở phía sau nối với xương cùng bởi hai khớp cùng chậu; ở phía trước bởi khớp mu. Mỗi xương chậu có ổ cối là thành phần chính của khớp háng.

Xương chậu phần lớn là xương xốp. Ở khung chậu có những vùng yếu như giữa cánh chậu, các ngành xương mu và ở các lỗ của xương cùng.

Khung chậu có nhiều cơ bao phủ và hệ thống các dây chằng rất chắc chắn có nhiệm vụ giữ vững khung chậu, bảo vệ phủ tạng bên trong và là điểm tựa của chi dưới.

Hình 7.1. Hệ thống dây chằng trước và sau khớp cùng chậu giữ vững tĩnh khung chậu (theo Rockwood & Green)

Chấn thương làm gãy khung chậu thường là chấn thương rất mạnh, cho nên ngoài xương gãy còn phải chú ý đến các tổn thương phối hợp: bụng, ngực, bộ niệu, sinh dục. Gãy khung chậu, nhất là gãy cánh chậu làm chảy nhiều máu nên dễ có biến chứng sốc do mất máu, có khi tử vong.

Việc điều trị gãy xương chậu không phải chỉ có làm liền xương mà còn đòi hỏi phải phục hồi lại hình dáng giải phẫu: không làm hẹp tiểu khung, không làm hẹp và lệch cổ bọng đái, không làm ngắn chi, không để lại di chứng hư khớp háng.

Gãy khung chậu không vững sẽ làm bệnh nhân đau nhiều khi xoay trở, vì vậy, có nhiều nguy cơ gặp biến chứng của nằm lâu như loét do tư thế, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi,…

Các gãy ở cành xương mu thường kèm theo tổn thương bọng đái và niệu đạo; việc điều trị phải kết hợp nhiều khoa: Chỉnh hình, Tiết niệu. Đôi khi còn kèm theo tổn thương trực tràng, phải mở hậu môn tạm. Cho nên việc săn sóc một bệnh nhân gãy khung chậu nặng sẽ vô cùng phức tạp.

PHÂN LOẠI

Có nhiều cách phân loại, nhưng đơn giản nhất (theo Merle d’Aubigné) chia thành ba nhóm chính:

Gãy một phần khung chậu: gãy không hoàn toàn vòng chậu, khung chậu còn được giữ vững ổn định.
Gãy khung chậu thực sự: làm cho khung chậu mất vững, không ổn định.
Gãy khung chậu có kèm vỡ ổ cối.

Gãy một phần khung chậu

Đó là những tổn thương khung chậu ở một hoặc hai nơi trên xương chậu mà không làm gián đoạn vòng chậu. Các loại gãy khung chậu thường gặp là:

Gãy cánh chậu.
Gãy 1 – 2 cành xương mu hoặc ụ ngồi một bên Cơ chế thường là chấn thương trực tiếp.

Triệu chứng lâm sàng

Vỡ cánh chậu

Sưng bầm một bên cánh chậu
Đau khi ấn vào cánh chậu; ép bửa khung chậu đau và có thể nghe tiếng lạo xạo
Gai chậu trước trên một bên có thể hạ thấp xuống
Vận động khớp háng hai bên không đau.

Gãy 1 – 2 cành xương mu

Sưng bầm một bên xương mu gần nếp bẹn, có thể có bầm tím vùng tầng sinh môn (bầm tím hình cánh bướm)
Ấn đau chói (ép bửa khung chậu đau)
Vận động khớp háng thường đau ít bên gãy.

X-quang

X Quang dùng để chẩn đoán xác định.

Điều trị

Đây là loại gãy khung chậu vững, dễ liền, thường chỉ cần cho bệnh nhân nằm nghỉ tại giường một thời gian, khi hết đau có thể cho ngồi dậy và tập đi lại.

Đối với gãy cánh chậu, nếu có di lệch nhiều; có khi làm thành khối máu tụ to. Xương gãy có thể nắn lại được nhưng khó giữ, vì vậy, cần phải mổ cố định bằng vis xốp hoặc nẹp vis.

Tiên lượng tốt.

Gãy hoàn toàn khung chậu

Còn được gọi là gãy khung chậu thực sự; là loại gãy nặng và làm mất vững khung chậu.

Phân loại

Phân loại gãy hoàn toàn khun chậu theo Pennal và Tile có ba cơ chế chính. Tổn thương giải phẫu tùy thuộc vào cơ chế chấn thương.

Hình 7.2. Cơ chế chấn thương gãy khung chậu: Lực xé dọc (A); đè ép bên (B) [1]

APC: (Antero-Posterior Compression): cơ chế này được ví như “mở quyển sách”. Lực dồn nén từ trước ra sau. Ví dụ, bị ép giữa hai toa tàu, bị tai nạn ô tô đụng trực tiếp, bị tường đè,… Nếu lực ép ngay giữa khớp mu, có thể bị gãy bốn cành xương mu, có thể kèm vỡ bọng đái và niệu đạo. Nếu lực ép ở một bên cánh chậu, có thể làm gãy hai cành xương mu có di lệch xa hoặc toác khớp mu; toác khớp cùng chậu với đứt dây chằng cùng chậu trước.
LC: (Lateral Compression): cơ chế này được ví như “khép quyển sách”. Lực dồn nén từ một bên hông. Tổn thương có thể gặp: gãy hai cành xương mu di lệch chồng, cùng bên hoặc hai bên. Trật khớp cùng chậu do đứt dây chằng cùng chậu sau. Tổn thương dây chằng cùng – gai (Sacrospinous ligament) và dây chằng cùng – u (Sacrotuberous ligament).
VS: (Vertical Shear): lực xé dọc thẳng đứng. Thường do té từ cao xuống, gây di lệch một bên cánh chậu lên trên. Tổn thương thường gặp là: toác khớp mu hoặc gãy hai cành xương mu bên di lệch lên trên; gãy cánh chậu sau hoặc trật khớp cùng chậu hoặc gãy xương thiêng (thường gọi là gãy Malgaigne).

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân có các triệu chứng của gãy khung chậu: ép bửa khung chậu đau, bầm máu vùng tầng sinh môn và cánh chậu.

Khung chậu mất cân xứng:

Đùi xoay ngoài, khớp mu dãn rộng (trong cơ chế APC)
Đùi xoay trong, trong cơ chế (LC)
Ngắn chi nhưng đo chiều dài tuyệt đối và tương đối không thấy ngắn (cơ chế VS). Vận động khớp háng có thể hạn chế vì đau, do khung chậu mất vững.

Ngoài ra, cần tìm thêm các triệu chứng của tổn thương đi kèm hoặc biến chứng như sốc, tổn thương niệu đạo, bọng đái, trực tràng.

X-quang

Chụp X-Quang toàn bộ khung chậu bình diện mặt chuẩn.

Xác định các đường gãy và di lệch
Xác định toác khớp mu và khớp cùng chậu
Trong cơ chế APC: cánh chậu bên tổn thương to ra. Trong cơ chế LC thì ngược lại.

Để xem rõ phần trước eo chậu, cần chụp tư thế “Inlet” (chụp bình diện mặt nhưng tia chếch 45^o từ trên xuống). Để xem rõ phần sau eo chậu, chụp tư thế “Outlet” (chụp bình diện mặt nhưng tia chếch 45^o từ dưới lên).

Điều trị

Cần ưu tiên điều trị trước các biến chứng và tổn thương đi kèm.

Hình 7.6. Chụp X-quang khung chậu tư thế “inlet” A: tư thế chụp; B: hình ảnh thấy được [2]

Hình 7.7. Chụp X-quang khung chậu tư thế “outlet” A: tư thế chụp; B: hình ảnh thấy được [2]

Hình 7.8. Điều trị gãy khung chậu bằng kết hợp xương [3]

Hình 7.9. Điều trị gãy khung chậu bằng cố định ngoài [4]

Về xương gãy có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật tùy theo độ vững của khung chậu, các tổn thương đi kèm và biến chứng. Các phương pháp điều trị cụ thể là:

Nằm nghỉ tại giường 2 – 4 tuần, xoay trở để chống loét: áp dụng cho các trường hợp mà khung chậu còn tương đối vững, xương di lệch ít, bệnh nhân không đau nhiều khi xoay trở.
Nằm võng: điều trị toác khớp mu.

Võng làm bằng tấm vải dày, rộng ôm hết cả mông và treo hai đầu lên phía trần nhà để nâng mông lên khỏi mặt giường khoảng 1 – 2 cm. Nằm võng để ép khớp mu lại, giữ 4 – 6 tuần để các dây chằng liền lại.

Kéo liên tục qua lồi cầu xương đùi để kéo một bên cánh chậu xuống trong gãy Malgaigne (VS).

Đặt khung cố định ngoài

Khung Gantz

Khung Gantz: dùng hai đinh to có phần chặn ở đầu, đặt phía sau ngoài hai bên cánh chậu rồi vặn ép lại (nhờ có phần chặn ở đầu mà đinh không thủng cánh chậu). Mục đích là cầm máu nhờ ép các mặt gãy lại.

Ưu điểm là đặt nhanh và không gây vướng khi cần phẫu thuật vùng bụng. Khuyết điểm: khung không vững chắc và không nắn hết di lệch.

Chỉ dùng khung này trong cấp cứu để cầm máu, chống sốc.

Khung hình chữ nhật

Dùng đinh Schanz đặt vào cánh chậu, mỗi bên ít nhất hai đinh. Lắp khung cố định ngoài giữ chặt bốn đinh như bốn góc của hình chữ nhật. Khung có thể nắn chỉnh được, nhờ vậy có thể nắn sửa xương cho hai mặt gãy áp vào nhau. Khung chậu được cố định ngoài sẽ vững vàng hơn, giúp bệnh nhân xoay trở dễ dàng, ngồi dậy sớm.

Khuyết điểm của khung là không đặt được khi có gãy cánh chậu, gây vướng ở phần bụng, gây khó khăn khi cần mổ bụng, đôi khi làm bệnh nhân ngồi dậy khó. Có thể bị nhiễm trùng chân đinh và sự nắn chỉnh cũng tương đối chứ không thật hoàn hảo, nhất là với loại gãy VS.

Kết hợp xương

Dùng khi cố định ngoài không đạt yêu cầu. Thường áp dụng trong trật khớp cùng chậu và toác khớp mu nhiều.

Biến chứng

Gãy khung chậu có thể có những biến chứng sau:

– Biến chứng sớm:

+ Sốc chấn thương: do mất nhiều máu và đau. Cần bồi hoàn máu và dịch, dự phòng có thể gây tê vào cánh chậu với 100 – 200 mL Novocain 0,25%

+ Vỡ bọng đái: trong hoặc ngoài phúc mạc: bí đái không có cầu bàng quang,…

+ Đứt niệu đạo sau: bí đái có cầu bàng quang + chảy máu miệng lỗ sáo,…

+ Thủng trực tràng: cần thăm trực tràng để chẩn đoán.

+ Đứt mạch máu vùng chậu: hồi sức tích cực nhưng huyết áp vẫn tụt và Hct thấp, cần mổ thám sát, nếu đứt phải nối lại hoặc cột nếu không phải là động mạch chậu ngoài.

+ Gãy hở: chú ý các trường hợp có vỡ niệu đạo, thủng trực tràng đều được xem là gãy khung chậu hở.

– Biến chứng muộn: can lệch:

+ Làm hẹp tiểu khung sinh đẻ khó

+ Làm hẹp vùng cổ bọng đái (do các cành xương mu di lệch) gây khó khăn cho các phẫu thuật vùng niệu đạo

+ Chân ngắn đi cà thọt lâu ngày làm biến dạng cột sống và hư khớp háng.

Gãy ổ cối

Đây là loại gãy xương thấu khớp, có thể làm cấp kênh mặt khớp, dễ có ảnh hưởng cơ năng khớp háng như hư khớp, cứng khớp.

Gãy ổ cối cũng do một chấn thương nặng, cơ chế có thể là trực tiếp (xe cán, bị đụng ép) hoặc gián tiếp do chỏm xương đùi tông mạnh vào.

Phân loại

Ta thường gặp các thể gãy như sau:

Gãy cánh chậu, eo chậu phạm vào ổ khớp
Gãy bờ sau ổ cối kèm trật khớp háng ra sau
Gãy nhiều mảnh ổ cối, chỏm xương đùi lún sâu vào trong gọi là trật khớp háng trung tâm

Theo Judet và Letournel, khung chậu được chia thành hai trụ:

+ Trụ chậu mu hay trụ trước

+ Trụ chậu ngồi hay trụ sau. Tùy theo đường gãy nằm trong trụ nào, di lệch ra sao mà có hướng điều trị. Judet – Letounel phân chia gãy ổ chảo làm hai loại: đơn giản và phức tạp.

Gãy đơn giản: năm kiểu:

Gãy vách sau
Gãy trụ sau
Gãy vách trước
Gãy trụ trước
- - - Gãy ngang: đường gãy từ trụ trước ra trụ sau – vòm ổ chảo nơi chịu sức nặng còn nguyên vẹn.

Hình 7.10. Khung chậu nhìn ngoài và trong [1]

Gãy phức tạp: cũng có năm kiểu

Gãy hình T
Gãy trụ sau kết hợp vách sau
Gãy ngang phối hợp vách sau
Gãy vách trước hay trụ trước phối hợp gãy ngang nửa sau
Gãy cả hai trụ.

Triệu chứng lâm sàng:

Sưng đau khớp háng
Ép bửa khung chậu đau
Vận động khớp háng đau
Có thể có biến dạng xoay ngoài hoặc xoay trong và ngắn chi
Có thể có biến dạng như trật khớp háng (gãy bờ sau ổ cối kèm trật khớp háng ra sau).

X-quang

Chụp khung chậu thẳng: xem các đường gãy và các di lệch cơ bản.

Chụp khung chậu tư thế xoay trong 45^o và xoay ngoài 45^o hay còn gọi là tư thế Letournel để xem các di lệch của trụ trước và trụ sau.

Chụp CT-scan ổ cối là cần thiết để đánh giá đầy đủ di lệch của các mảnh gãy.

Điều trị

Gãy khung chậu không di lệch: nằm nghỉ tại giường 6 – 8 tuần, tập vận động nhẹ nhàng khớp háng.
Gãy khung chậu có di lệch:

+ Gãy bờ sau ổ cối + trật khớp háng: nắn trật khớp, nếu sau khi nắn khớp tương đối vững tức là ít khả năng trật lại thì bó bột chậu bàn chân, trường hợp sau nắn khớp háng dễ dàng trật lại thí cần phải mổ đặt lại mảnh gãy và kết hợp xương bằng các vis xốp.

+ Gãy nhiều mảnh di lệch các trụ trước sau:

Kéo liên tục qua lồi cầu xương đùi, sau 2 – 3 ngày chụp lại X-quang kiểm tra, nếu có sự tương thích giữa chỏm và ổ cối thì duy trì kéo liên tục cho được 6 tuần.
Trường hợp ổ cối di lệch nhiều, mất tương thích giữa chỏm và ổ cối thì cần phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis sau khi nắn lại các mảnh gãy.

Biến chứng và dự hậu: