Bệnh án gãy xương hở

Open fracture độ I theo Gustilo, 1/3 giữa thân xương cánh tay nhóm A3 theo AO giờ thứ 1 do tai nạn giao thông, chưa có biến chứng/ THA độ I theo ESC 2018, ĐTĐ type 2.

HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Vương Văn T.
• Giới tính: Nam
• Năm sinh: 1964 (59 tuổi)
• Nghề nghiệp: Quản lý nhà hát
• Địa chỉ: xxxxx TP. HCM.
• Thuận tay phải
• SĐT: 090xxxxxx
• Ngày giờ nhập viện: 18h40 10/02/2023
• Ngày giờ làm bệnh án: 8h30 11/02/2023

Trước khi xem hãy đọc qua các bài viết sau:

Bài giảng Gãy Xương Hở

Slide bài giảng Gãy Xương Hở

LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau + mất vận động cánh tay trái

BỆNH SỬ

• Cách nhập viện 20 phút sau khi uống rượu bệnh nhân chạy xe máy về nhà với vận tốc 50 Km/h thì va quẹt với xe máy cùng chiều, bị lệch tay lái, ngã cúi người về trước đập môi vào đầu xe nhưng không đập đầu, sau đó ngã người nghiêng sang trái, cánh tay trái và gối trái đập xuống nền cứng. Sau khi té bệnh nhân tỉnh, đau nhiều và không cử động được tay trái, có vết thương ở 1/3 giữa cánh tay trái, máu chảy nhiều không cầm được, gối trái đau ít, cử động được. Tại hiện trường bệnh nhân không được xử trí → Nhập viện BVTN bằng xe ôtô.
• Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không khó thở, không đau ngực, không dị cảm đầu chi, tiêu tiểu bình thường.
• Tình trạng nhập viện tại khoa cấp cứu:
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, niêm mạc hồng
• Tim đều, phổi không rale, bụng mềm
• Open fracture xương cánh tay trái
• Sinh hiệu:
• Mạch: 80 lần/phút
• Nhiệt độ: 37℃
• HA: 110/70mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• SpO2: 98%
• Cân nặng: 70 kg, Chiều cao: 167 cm
• Xử trí tại cấp cứu: Bệnh nhân được chỉ định chụp CT scan sọ não, lồng ngực, bụng để xác định chẩn đoán → Chuyển khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình.
• Diễn tiến bệnh phòng tại khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình:
• 21h00, ngày 10/02/2023:
• Bệnh nhân tỉnh, hơi thở mùi cồn, tim đều, phổi không rale, bụng mềm, vết thương d#1x1cm ở ⅓ giữa cánh tay trái, chảy máu không tự cầm. Cánh tay trái sưng nhẹ, đau nhiều ⅓ giữa xương cánh tay, mất liên tục xương cánh tay, đầu các ngón hồng, không tê.
• Xử trí: Ceftriaxone, NaCl 0,9%, Paracetamol.
• CLS: XN tiền phẫu
• 6h30, ngày 11/02/2023:
• Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, đường huyết 12,4 mmol/L.
• Xử trí: Ceftriaxone, NaCL 0,9%, Scilin 30/70 30 đơn vị, Paracetamol.

TIỀN SỬ

Bản thân

• Nội khoa:
• Tăng huyết áp độ I theo ESC 2018 (HA tâm thu cao nhất 150, HA tâm thu thích nghi 110) được chẩn đoán cách đây 2 năm tại BVTN. Bệnh nhân không điều trị.
• Đái tháo đường type II được chẩn đoán cách đây 2 năm tại BVTN. Bệnh nhân không điều trị.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
• Thói quen:
• Uống bia: 3-4 lần/tuần mỗi lần uống 5-6 lon
• Thuốc lá: 40 gói/năm
• Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

Gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

KHÁM LÂM SÀNG

(8h30 ngày 11/02/2023)

General condition

• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng, không dấu xuất huyết dưới da, không phù, không nổi bóng nước
• Dấu mất nước (-), môi không dơ, lưỡi không bẩn
• Chi ấm, CRT < 2s
• Mạch đều rõ 2 bên
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
• Sinh hiệu:
• Mạch: 80 lần/phút
• Nhiệt độ: 37℃
• HA: 120/80 mmHg
• Nhịp thở: 18 lần/phút
• SPO2: 97%
• Cân nặng: 70 kg, Chiều cao: 167 cm
  BMI: 25 → Béo phì độ I (IDI & WPRO)

Heart

• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
• Không vết thương sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không rung miu
• Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái
• Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 80 l/p không âm thổi bất thường

Hô Hấp

• Lồng ngực cân đối 2 bên, không u, không sẹo mổ cũ
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu, không nghe rale

Tiêu hóa:

• Bụng mềm, to bè 2 bên, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở
• Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không sao mạch
• Nhu động ruột: 6 l/p
• Gõ trong
• Không điểm đau khu trú, không sờ thấy khối u bất thường
• Gan lách không sờ chạm.

Urology

• Dấu chạm thận (-)
• Cầu bàng quang (-)
• Không điểm đau niệu quản

Nerve

• Cổ mềm
• Không có dấu thần kinh định vị

Cơ xương khớp

• Bệnh nhân nằm trên giường, nẹp cố định tay trái bằng nẹp cánh cẳng bàn tay.

Upper limb

• Nhìn:
• Có vết thương ở ⅓ giữa cánh tay trái đã băng ép
• Đầu các ngón tay hồng
• Nhiều vết thương xây xát vùng mu tay phải d# 1×0.5 cm, tự cầm
• Sờ :
• Chi ấm 2 bên
• Mạch quay, mạch trụ 2 bên đều rõ
• Cảm giác nông sâu tốt, không tê, không dị cảm
• Đo: bệnh nhân đang nẹp cố định và đau nên không đo

Lower extremities

• Nhìn:
  • Vết thương xay xát kích thước 2x1cm gối trái, tự cầm máu
  • Xanh tím gối trái, không sưng nề, không biến dạng
  • Đùi và cẳng chân 2 bên không sưng, không biến dạng
• Sờ:
  • Gối trái ấn đau ít
  • Mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân đều rõ
  • Cảm giác nông sâu tốt, không tê, không dị cảm
• Đo:
  • Chân phải
  • Chiều dài tương đối: 79cm
  • Chân trái
  • Chiều dài tương đối: 79cm

Khám vận động

• Giới hạn vận động vùng cánh tay trái
• Dạng, gấp, duỗi, đối ngón I không bị giới hạn
• Gấp duỗi cẳng chân không bị giới hạn, đi lại được bình thường

Khám cảm giác

• Bệnh nhân vẫn còn cảm giác nông và cảm giác sâu ở lòng bàn tay, mu bàn tay hai bên.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 59 tuổi nhập viện vì đau và mất vận động cánh tay trái. Qua thăm khám và hỏi medical history ghi nhận:

• TCCN: Đau 1/3 giữa cánh tay trái, mất vận động tay trái.
• TCTT: Cánh tay trái sưng nhẹ, mất liên tục xương cánh tay trái, sinh hiệu ổn, chi ấm, CRT < 2s, béo phì độ I, động mạch quay trái bắt được, đều rõ, gấp, duỗi, dạng, đối ngón I bình thường, cảm giác nông, sâu tốt, không tê, không dị cảm, chân trái không giới hạn vận động, đi lại bình thường.
• Tiền căn:
  • Tăng huyết áp độ I theo ESC 2018
  • Đái tháo đường type 2
  • Sử dụng rượu bia, thuốc lá

QUESTION

• Có dấu hiệu fracture cánh tay trái
• Chưa ghi nhận biến chứng thần kinh, mạch máu của gãy xương

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Gãy hở 1/3 giữa thân xương cánh tay độ I theo Gustilo giờ thứ 1 do TNGT chưa biến chứng không tổn thương kèm theo / Tăng huyết áp độ I theo ESC 2018 – Đái tháo đường type 2.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Biện luận gãy xương:

• BN có các dấu hiệu gãy xương không chắc chắn ở xương cánh tay trái như: đau 1/3 giữa cánh tay trái, sưng nhẹ và mất vận động vùng cánh tay trái
• Sure sign broken arm bone trái: mất liên tục xương cánh tay trái
• BN có cơ chế chấn thương năng lượng cao – té ngã trong tai nạn giao thông.
• Vị trí gãy xương:
  • Bệnh nhân té sang trái và tiếp đất bằng cánh tay trái, có các dấu hiệu chắc chắn và không chắc chắn của gãy xương ở vị trí 1/3 giữa cánh tay trái → Nghĩ gãy ở 1/3 giữa thân xương cánh tay trái do tai nạn giao thông → Đề nghị: X quang cánh tay trái thẳng – nghiêng để chẩn đoán xác định
  • Bệnh nhân cũng có tiếp đất bằng gối trái,có vết xây xát và chấn thương gối, tuy nhiên gối vẫn vận động bình thường → Không nghĩ nhiều có gãy xương vùng gối → Đề nghị X quang vùng gối trái để chẩn đoán loại trừ
• Open fracture:
• Có vết thương ở 1/3 giữa vùng cánh tay trái, gần vị trí ổ gãy → Nghĩ gãy xương hở 1/3 giữa cánh tay trái
• Vết thương d#1x1cm → Gãy hở 1/3 giữa xương cánh tay trái độ I theo Gustilo
• Tổn thương cơ quan kèm theo: qua hỏi bệnh sử BN không đau bụng, không đau hông lưng, không đau đầu, thăm khám lâm sàng cho thấy, bụng mềm không điểm đau khu trú, chạm thận (-), gan lách không sờ chạm, cầu bàng quang (-), tiểu được, không ấn đau góc sườn – sống → ít nghĩ tổn thương tạng ổ bụng (tạng đặc, bàng quang).

Biện luận biến chứng gãy xương

• Bệnh nhân đang ở ngày 1 của bệnh (hoãn phẫu thuật do đường huyết cao) → biện luận biến chứng
• Biến chứng sớm
• Tổn thương mạch máu: ít nghĩ do da vùng bàn tay và cẳng vẫn hồng và sờ ấm – được tưới máu tốt, bắt được mạch quay đều rõ 2 bên
• Tổn thương thần kinh: ít nghĩ do bệnh nhân không có cảm giác tê ở gan tay, vận động duỗi, dạng các ngón tay trái bình thường, cảm giác nông sâu vẫn còn ở cẳng tay và bàn tay.
• Cavity compression: không nghĩ vì bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giảm đau, mạch quay đều, rõ 2 bên, đầu ngón tay hồng, không dị cảm, không tê liệt chi.
• Injury shock: không nghĩ vì khám thấy sinh hiệu bệnh nhân ổn, không đau đầu, không chóng mặt, không co giật.
• Tắc mạch máu do mỡ: ít nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng suy hô hấp, lơ mơ hôn mê hay phát ban dưới da, tuy nhiên cần phải theo dõi tình trạng của bệnh nhân thêm vì biến chứng này có thể bắt đầu từ 12 giờ – 3 ngày sau chấn thương.
• Nhiễm trùng: bệnh nhân không có sốt, môi không khô, lưỡi không dơ.
• Rối loạn dinh dưỡng: cánh tay trái không sưng nề, không căng cứng, không nổi bóng nước, không rối loạn vận động cảm giác cẳng và bàn tay trái, chi ấm, mạch quay đều rõ 2 bên, CRT<2s.
• Biến chứng trong quá trình chờ mổ:
  BN được chỉ định mổ cấp cứu vào ngày 10/02 tuy nhiên do đường huyết BN cao (11.4 mmol/dL) trong nên phải trì hoãn phẫu thuật cho đến khi đường huyết < 8 mmol/dL. Theo dõi sát các biến chứng do nằm motionless chi.
• Thuyên tắc huyết khối: Ít nghĩ do chi ấm, không đau dọc đường đi tĩnh mạch, không có tiền căn rối loạn đông máu.
• Viêm phổi: Ít nghĩ do bệnh nhân không đau ngực, không ho, không sốt, SpO2 97%, khám phổi: rì rào phế nang êm dịu, gõ trong, không nghe tiếng rale bất thường.
• Nhiễm trùng tiểu: Ít nghĩ BN tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• Cận lâm sàng chẩn đoán:
• X quang cánh tay trái thẳng – nghiêng
• X quang gối trái thẳng – nghiêng
• Cận lâm sàng tiền phẫu
• Công thức máu
• Định nhóm máu ABO Rh
• Đông cầm máu
• Sinh hóa máu: Glucose máu, Ure máu, Creatinin máu, AST, ALT, ion đồ (Na+, K+, Cl-)
• Cận lâm sàng hỗ trợ: CT-scan đầu

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

X-ray:

Hành chính:

• Họ và tên: Vương Văn T. , nam, 1964 (59 tuổi)
• X-quang cánh tay trái (7h26, 10/02/2023)
• 1 phim chụp thẳng (thiếu phim nghiêng), tia chuẩn, tỷ lệ 20%, lấy đủ 2 đầu cánh tay trái.

Đọc phim:

• Không thấy phù nề mô mềm
• Fracture
• Vị trí: 1/3 giữa thân xương cánh tay
• Đường gãy ngang
• Dị lệch:
  • Chồng ngắn 2cm
  • Sang bên 1 thân xương
• Tổn thương kèm: chưa phát hiện

Xét nghiệm máu (20h15 ngày 10/02/2023)

• Biện luận:
• Hồng cầu, bạch cầu trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận thiếu máu
• Tiểu cầu giảm → bệnh nhân có rối loạn đông máu

• Kết quả:
• APTT, TQ, INR tăng, PT giảm → tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu nội sinh kéo dài, bệnh nhân có tình trạng rối loạn đông máu.

• Biện luận:
• Glucose máu bất kì tăng 11,4 mmol/L → lấy máu sau bữa ăn khoảng 1 tiếng, bệnh nhân mắc Đái tháo đường type 2 và bị stress do chấn thương
• Men gan AST, ALT tăng → bệnh nhân uống rượu
• Chức năng thận bình thường

CT-scan sọ não

Chưa thấy bất thường nội sọ trên CT-scan sọ não

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy hở độ I theo Gustilo, 1/3 giữa thân xương cánh tay nhóm A3 theo AO giờ thứ 1 do tai nạn giao thông, chưa có biến chứng/ THA độ I theo ESC 2018, ĐTĐ type 2.

ĐIỀU TRỊ:

Ưu tiên lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Các phương pháp bao gồm:

• Kết hợp xương bằng nẹp
• Kết hợp xương bằng đinh nội tủy
• Kết hợp xương bằng cố định ngoài

Trong thời gian chờ phẫu thuật:

• Motionless
• Giảm đau, kháng viêm
• Kháng sinh dự phòng