Điều trị rách meniscus knee joint do chấn thương như “nắn lại” sụn bị rách hoặc motionless khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị các phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên, có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương, do đó có những hạn chế.
Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ nhiễm trùng khớp.
Surgery arthroscopy gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào ngày 09 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện. Từ đó, phẫu thuật nội soi đã phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào nhiều ưu điểm: không những chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó.
Table of contents
1. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Sụn chêm và những thương tổn của sụn chêm đã được biết đến từ thời Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sai khớp và việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng.
– Năm 1731, Bass J. đã mô tả hai trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay ấn vào khe khớp bên ngoài.
– Năm 1773, William Bronfield cũng đã mô tả cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu.
– Năm 1803, VonHey cũng đưa ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại.
Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn thì thời gian bất động bột kéo dài. Bên cạnh đó, phương pháp này cũng có nhược điểm là không xác định được chính xác đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc theo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là vùng vô mạch dẫn đến tỷ lệ thành công thấp. Theo Dehaven K.E. tỷ lệ thành công là 38% [56]. Do đó, ngày nay các tác giả trên thế giới gần như chọn biện pháp can thiệp tích cực là can thiệp phẫu thuật trừ các trường hợp: đường rách dọc thân nhưng không hết chiều dày hoặc đường rách dọc hết chiều dày dưới 10 mm và phần sụn chêm rách di lệch ít hơn 3 mm khi dùng que thăm dò hoặc đường rách ngang dưới 5 mm.
2. ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT
2.1. Phẫu thuật mở
Năm 1867, Bradhurst W. đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm bằng cách phẫu thuật mở và đã lấy ra toàn bộ sụn chêm rách. Tuy nhiên, kết quả mang lại chưa cao, hay gặp nhiễm khuẩn khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale [122] vào giữa thế kỷ XIX đã đưa ra khái niệm về thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, tác giả đề cập tới việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp.
2.2. Phẫu thuật nội soi
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M. vào ngày 09 tháng 3 năm 1955. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 04 tháng 5 năm 1962, ông đã thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi.
Sau thành công của Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ. Năm 1974, O’Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi tại Mỹ và đạt kết quả tốt. McGinty J.B. đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn.
Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi khớp ngày càng được ứng dụng rộng rãi, Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác giả đi đến kết luận: phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật phẫu thuật mở [122].
Các tác giả như Pettrone F.A.(1982), Martens M.A. (1986), Simpson D.A. (1986) và Lohnert J. (1986) đều đi đến kết luận: phẫu thuật cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian Rehabilitation vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thường so với phẫu thuật phẫu thuật mở [78],[86].
Phải đến thế kỷ XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò cơ sinh học của sụn chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuật chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra đời đáp ứng được điều đó.
2.2.1. Phẫu thuật cắt sụn chêm
Năm 1867, Bradhurst W. đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt sụn chêm đầu tiên bằng cách mở khớp, lấy đi toàn bộ sụn chêm rách. Năm 1885, Annadale T. thông báo sử dụng chỉ chromcatgut khâu phục hồi lại thân sụn chêm cho kết quả tốt.
Phải đến năm 1892 mới có một báo cáo với số lượng lớn gồm 24 trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm doBruns P. thực hiện. Các phẫu thuậ thời bấy giờ chỉ đơn giản là lấy bỏ đi sụn chêm. Tuy nhiên, vẫn tồn tại tranh cãi giữa việc chỉ cắt bỏ phần bị thương tổn hay nên cắt bỏ toàn bộ sụn chêm [106].
– Cắt toàn phần: là sụn chêm bị cắt bỏ hoàn toàn đến tận bao khớp.
Mặc dù sau khi bị cắt bỏ, đặt biệt là ở sừng sau, nơi giàu mạch máu nuôi dưỡng vẫn có sự tái sinh trở lại, nhưng phần sụn tái sinh này thường nhỏ, mềm và mỏng hơn sụn chêm bình thường. Cấu trúc vi thể của phần sụn chêm tái sinh chủ yếu là tổ chức liên kết và không có tế bào sụn. Do vậy, chức năng sinh cơ học của phần sụn tái sinh cũng bị hạn chế.
Đa số các tác giả nhận thấy có sự thay đổi trên X-ray ở 70% bệnh nhân sau cắt bỏ sụn chêm, trong đó có 20% là biểu hiện của osteoarthritis [103],[104],[107]. Trên quan sát lâm sàng cũng vậy, tỷ lệ thoái hóa khớp gối ở những bệnh nhân sau cắt bỏ sụn chêm tăng dần theo thời gian sau phẫu thuật: 40% sau 10 năm, 56% sau 20 năm và là 100% ở thời gian sau đó [63],[69],[74],[79].
– Cắt bán phần: là cắt bỏ phần rách đến phần ranh giới giữa vùng được cấp máu và vùng vô mạch, để lại phần rìa của sụn chêm.
– Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật chỉ cắt bỏ phần sụn chêm bị thương tổn tùy theo kích thước phần thương tổn lớn hay nhỏ.
Những người đi tiên phong và ủng hộ cho việc cắt một phần sụn chêm phải kể đến Robert Jones năm 1909 và Don King năm 1936. Vì chưa có kỹ thuật nội soi nên các tác giả nhận thấy cắt một phần sụn chêm cũng có những hạn chế nhất định. Bergstrom R., Dandy D.J., Hamberg P. nhận thấy phẫu thuật mở khớp dễ bỏ sót các thương tổn ở sừng sau hoặc những thương tổn ở mặt dưới sụn chêm do không quan sát được [45],[58],[71]. Theo những nghiên cứu của Du Troit G.T. và Enslin T.B. năm 1945, Smillie J.S. năm 1978, Andrews J.L. và cộng sự năm 1975, các thương tổn nếu bị bỏ sót sẽ tiếp tục tiến triển thành những đường rách mới và là nguyên nhân ảnh hưởng tới chức năng vận động khớp gối sau phẫu thuật (trích từ [129]). Gillqquist J. năm 1982, Martens M.A. năm 1986 nhận thấy cắt sụn chêm một phần có những ưu điểm là ít gây chấn thương trong phẫu thuật, giữ được tối đa phần lành để đảm bảo chức năng vận động của khớp, giảm tỷ lệ thoái hóa khớp sau phẫu thuật [68],[87].
Các công trình nghiên cứu trên lâm sàng của Dandy D.J. năm 1978, Northmore-Ball M.D., Fauno P. năm 1992 và Molina H.E. năm 2002 đều cho thấy kết quả phẫu thuật sau cắt một phần sụn chêm tốt hơn, tỷ lệ thoái hóa khớp sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể so với phẫu thuật cắt toàn bộ sụn chêm [57],[64],[90],[93].
Surgery nội soi khớp gối ra đời đã khắc phục hoàn toàn những nhược điểm trên và ngày càng hoàn thiện giúp cho phẫu thuật cắt một phần sụn chêm trở thành phương pháp điều trị tối ưu.
Những nghiên cứu của các tác giả như Dandy D. năm 1978, Lysholm J. và Gillquist J. năm 1981, Ferkel R.D. năm 1985 đều cho thấy những ưu điểm vượt trội của nội soi so với phẫu thuật mở khớp như sau [57],[66],[83].
Thời gian hồi phục ngắn hơn: 10,5 ngày với phẫu thuật qua nội soi so với 32,7 ngày với phẫu thuật mở khớp [57].
– Giảm thiểu tối multiple injuries trong phẫu thuật. Giảm thời gian nằm viện. Nhanh chóng trở lại lao động và luyện tập thể thao
– Giảm triệu chứng đau sau phẫu thuật
– Giảm thiểu nguy cơ và cứng khớp sau phẫu thuật.
Các tác giả nhận thấy việc sử dụng các ống kính có đường kính nhỏ cho phép quan sát toàn bộ các thành phần trong khớp, xử lý chính xác, không bỏ sót tổn thương và bảo vệ tối đa các thành phần lành trong khớp [54],[62]
2.2.2. Phẫu thuật khâu lại sụn chêm
Đối với những sụn chêm rách do nguyên nhân chấn thương, nguyên tắc bảo vệ được tối đa là tốt nhất. Người ta tìm cách khâu lại những đường rách mới, ở những sụn chêm bình thường. Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi tác giả Thomas Annandale (1885) bằng phẫu thuật mở khớp. Sau đó, các tác giả như Lexer E. (1931), Jonasch (1964) thực hiện và kết quả mang lại cũng chưa rõ rệt [135].
Năm 1969, tác giả Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nội soi để khâu sụn chêm. Đến năm 1976, ông báo cáo kết quả khâu bốn trường hợp đầu tiên, có ba trường hợp thành công. Năm 1978, tác giả Price C. T. và Allen W. C. báo cáo 36 trường hợp rách dọc sụn chêm ở phần rìa, kết quả có 30 trường hợp không còn các triệu chứng điển hình của thương tổn là kẹt khớp, “lục khục” trong khớp và khuỵu gối [101].
Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu, mô bệnh học, người ta thấy rằng có những tổn thương sụn chêm có thể khâu phục hồi, bên cạnh đó, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đem lại kết quả tốt hơn.
Phải đến thập niên 80 của thế kỷ XX, quá trình khâu sụn chêm mới được ứng dụng rộng rãi trên thế giới như: Henning (1980), Wirth (1981), Marshall D.J. (1982),… Các tác giả đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trình khâu sụn chêm [88],[115],[121].
* Point: hiện nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất với chỉ định của Timmy P.
– Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp (vùng đỏ – đỏ và vùng đỏ – trắng), đối với bệnh nhân trẻ tuổi cần cân nhắc khâu cả vùng trắng – trắng.
– Tốt nhất là rách mới không quá 8 tuần
– Tốt nhất là khâu ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây thấy rằng kết quả cũng tốt ở bệnh nhân lớn tuổi.
– Khớp gối được khâu sụn phải vững, kết quả sẽ không tốt nếu khớp gối mất vững [115].
* Các phương pháp khâu sụn chêm qua nội soi:
- Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài (inside – out)
Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (inside – out). Sau đó, Denning (1983), Albrecht, Olsen (1993),… tiếp tục phát triển kỹ thuật này
Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể dễ dàng tiếp xúc với vị trí cần khâu ở nơi sụn bị tổn thương. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên dụng. Bên cạnh đó, vì không thể định vị chính xác đầu ra ở ngoài khớp nên dễ gây tổn thương thần kinh mác chung (trong khâu sụn chêm ngoài) và tổn thương thần kinh hiển hoặc các nhánh của nó (trong khâu sụn chêm trong). Ngoài ra, còn gặp khó khăn trong khâu các vị trí sừng trước và sừng sau của sụn [75]
- Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp (outside – in)
Kỹ thuật này do tác giả Waren trình bày lần đầu tiên vào năm 1985. Với ưu điểm đơn giản, không đòi hỏi dụng cụ chuyên dùng phức tạp, chi phí rất thấp, tránh được các nhược điểm tổn thương thần kinh hiển, thần kinh mác,… đã giúp kỹ thuật này được ứng dụng một cách rộng rãi
Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có nhược điểm như: khó định vị chính xác đầu kim vào đúng chỗ cần khâu của sụn, khó khăn trong khâu sừng sau [75].
Là kỹ thuật khâu được tác giả Morgan mô tả lần đầu tiên vào năm 1991, sử dụng các dụng cụ khâu chỉ chuyên dụng các hình dạng khác nhau,… thường dùng để khâu thân và sừng sau sụn chêm.
Sau đó, với sự phát triển khoa học kỹ thuật các mỏ neo nhân tạo như Rapidloc (Mitek–Johnson & Johnson), T-Fax,… đã giúp cho kỹ thuật dễ dàng và nhanh chóng hơn, tuy nhiên, chi phí cao, do đó hạn chế cho việc áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt là ở nước ta. Ưu điểm của phương pháp này có thể khâu các vị trí rách: sừng trước, thân và sừng sau.
Ngày nay, với những tiến bộ của các phương tiện kỹ thuật, các hiểu biết ngày càng sâu cơ chế lành sụn, cấp máu cho sụn giúp cho kết quả khâu rách sụn chêm do chấn thương ngày càng tốt hơn. Năm 2008, tác giả Haklar khâu các rách dọc sụn chêm ngoài cho 64 sụn chêm đạt kết quả rất tốt và tốt trên 90% [70], tác giả Adreson (2010) báo cáo khâu 57 trường hợp rách sụn chêm, theo dõi sau 2 năm, kết quả rất tốt và tốt chiếm 52/57 trường hợp [41].
Các nghiên cứu của các tác giả trên thực nghiệm cũng như cận lâm sàng, lâm sàng năm 2011 như: Likes R.L. [82], Ruiz Iban [102] (nghiên cứu thực nghiệm), Seo H.S. [105] (nghiên cứu qua second look), Hoffelner [73] (nghiên cứu qua hình ảnh cộng hưởng từ và phóng xạ) đều có kết luận: nếu khâu sụn chêm ở vùng cấp máu tốt (vùng đỏ – đỏ, đỏ – trắng) sẽ giúp liền sẹo nhanh hơn và khả năng liền sẹo cao.
Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật của các tác giả như: Pollo F.E. (2004) [98], Weinand C. (2006) [120], Ruiz (2011) [102] tiến hành khâu sụn chêm ở vùng vô mạch (vùng trắng – trắng) kết hợp với sử dụng tế bào gốc lấy từ tế bào mỡ trung mô. Nhưng các nghiên cứu này chưa được ứng dụng trên thực tế lâm sàng.
Quá trình liền sẹo của sụn chêm bị rách diễn ra trong khoảng 10 tuần, nhưng phải sau vài tháng mới bắt đầu xuất hiện tế bào sụn tại chỗ tổn thương. Tại nơi này, bên cạnh tổ chức xơ sợi còn có những tế bào sụn trong hyaline giúp cho đảm bảo chức năng sinh học của sụn chêm sau khi liền sẹo. Bằng phương pháp chụp MRI–3T và hình ảnh nội soi (second–look), các tác giả Feng H. (2008) [65], Choi (2009) [56], Hoffelner (2011) [73], Seo (2011) [105] đã chứng minh rằng sau 6 tháng quá trình liền sẹo gần như hoàn toàn, nếu trường hợp nào chưa liền sẹo, xem như thất bại.
Ngoài ra, gần đây có một số tác giả đề ra phương pháp khâu sụn chêm có sử dụng cục máu đông ngoại sinh cho các đường rách ngang, sử dụng tấm lưới collagen (từ năm 2003), thường chỉ định cho rách phức tạp, tuy nhiên, chưa được công nhận rộng rãi [80].
2.2.3. Phẫu thuật thay thế sụn chêm
Phẫu thuật thay thế sụn chêm được thực hiện lần đầu tiên bởi tác giả Lexer E. (1916), khi sử dụng một dải mỡ tự thân của bệnh nhân để thay thế cho toàn bộ sụn chêm bị tổn thương. Nhưng phải đến năm 1933, kết quả này mới được công bố khi tác giả Gebhardt K. với kỹ thuật tương tự đã thành công khi áp dụng trên thực nghiệm [51].
Cho đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về việc sử dụng các chất liệu khác nhau trong phẫu thuật thay thế sụn chêm. Tác giả Toyonaga T. (1983) sử dụng lưới sợi Teflon thay thế sụn chêm ngoài [40]. Năm 1986, tác giả Veth R. P. H. sử dụng sợi Cacbon – Polyurethan – Polyactid để thay thế sụn chêm bị thương tổn và đã cho kết quả tốt [119].
Việc sử dụng các chất liệu sinh học cũng được sử dụng mạnh mẽ. Năm 1986, tác giả Johnson L. sử dụng mảnh ghép sụn chêm tự thân lấy ở sừng trước thay thế cho sừng sau sụn chêm trong để làm tăng độ vững chắc khớp gối và cho kết quả tốt [115].
Phẫu thuật ghép sụn chêm đồng loại được tác giả Wirth C.J. thực hiện lần đầu tiên tại Đức vào ngày 25 tháng 5 năm 1984. Tác giả sử dụng sụn chêm tử thi được tiệt trùng bằng tia gama, bảo quản đông khô ở –30ºC, ghép phục hồi sụn chêm trong để làm tăng độ vững chắc khớp gối ở những bệnh nhân đã bị tổn thương hoàn toàn sụn chêm trong [131]. Kết quả được đánh giá sau 2 năm thực hiện ở 23 bệnh nhân dựa vào mức độ phục hồi sự vững chắc khớp gối trên lâm sàng và hình ảnh thăm khám qua nội soi.
Toàn bộ số bệnh nhân phục hồi được độ vững của khớp gối. Trên X-ray và thông qua thăm khám bằng nội soi khớp, toàn bộ sụn chêm ghép đã liền với bao khớp, kích thước sụn chêm được giữ nguyên ở 22 trường hợp. Có một trường hợp sụn chêm bị teo nhỏ 1/3 kích thước, một trường hợp xuất hiện phản ứng viêm tại bao khớp. Không có trường hợp nào xuất hiện phản ứng thải loại mảnh ghép. Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu về miễn dịch học đối với các chất liệu ghép đồng loại kém biệt hóa (homostatis) như gân, xương, sụn, cân, dây chằng được thực hiện bởi tác giả Brown K. L. (1982), Goldberg V. M., Friedlander G. E. (1983)
Tuy nhiên, cho tới nay, gần như các chỉ định thay thế sụn chêm thường hay áp dụng ở trẻ em có dị tật sụn chêm hình đĩa bẩm sinh
