Gãy cổ xương đùi T sau tai nạn sinh hoạt tháng thứ 5 chưa biến chứng – TD hội chứng ống cổ tay / Thoát vị đĩa đệm. Trật khớp háng (T) sau tai nạn sinh hoạt tháng thứ 5 chưa biến chứng- TD hội chứng ống cổ tay / Thoát vị đĩa đệm. Gãy LMC xương đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt tháng thứ 5 chưa biến chứng – TD hội chứng ống cổ tay / Thoát vị đĩa đệm. 

I. Hành chính:

1. Tên bệnh nhân: HỒ THỊ L.
2. Sinh năm: 1967 (56 tuổi)              Giới tính: Nữ
3. Nghề nghiệp: Nội trợ (trước đó làm công nhân sản xuất đèn cầy)
4. Địa chỉ: Lộc Thạnh, huyện Đức Hòa, tỉnh Long An.
5. Người thân:                   SĐT: 0374208xxx
6. Tay và chân thuận: Bên phải.
7. Nhập viện vào khoa cấp cứu 5h35p ngày 10/03/2023.
8. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 12/03/2023 – ngày thứ 2 của bệnh.

Trước khi xem hãy coi bài giảng sau:

Lecture slides Fracture of the neck and femur body

II. Lý do vào viện: Đau háng (T)

III.  Bệnh sử:

Bệnh nhân khai

Cách nhập viện 5 tháng (25/10/2022), BN đang lau nhà thì bị trượt chân té, BN bị đập mông xuống dưới nền ở tư thế ngồi với lực mạnh, phần khuỷu trái bị đập vào tường, không đập đầu hay ngực xuống nền nhà. Sau khi té, BN tỉnh, đau dữ dội háng trái, không đứng dậy được, BN phải tự lết vào trong nhà ???không có tư thế giảm đau → điều trị ngoại trú, uống thuốc tại BV CTCH (BN không rõ tên thuốc), không thấy thuyên giảm →  nhập BVTN.

Trong quá trình bệnh, BN phải gấp đùi trái và uống thuốc để giảm đau, tê dọc 2 chân, 2 bàn tay tê, yếu tăng dần (xuất hiện trước thời điểm bị tai nạn 4 tháng), không bầm tím, không sưng nề, không có đeo nẹp, bệnh nhân không sốt, không đau đầu,  không chóng mặt, không khó thở, không có đợt mất ý thức, không đau bụng, tiểu phải rặn, không rát buốt, nước tiểu vàng sậm, không rõ lượng; trung tiện được, trước khi đại tiện phải dùng thuốc bơm hậu môn để dễ đi. 

Tình trạng lúc nhập cấp cứu:

• Mạch 97l/ph ; Nhiệt độ: 36.8oC ; huyết áp 130/100 mmHg ; nhịp thở 20l/p. SpO2 99%
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da Niêm hồng nhạt
• Tim đều, phổi trong, bụng mềm ấn không đau, cổ mềm.
• Chân trái xoay ngoài.

Xử trí tại phòng cấp cứu:

• Chăm sóc cấp 2.
• Diễn tiến bệnh phòng tại khoa CTCH:

7g30 ngày 10/3:

• BN tỉnh táo, BN niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, tim đều, bụng mềm, phổi trong.
• Còn đau háng trái , hạn chế vận động đùi trái
• Mạch mu chân trái rõ
• Đầu ngón chân hồng
• Tê yếu 2 tay
• Tê 2 chân
• Xử trí: nẹp đùi chống xoay trái, Paracetamol 0,5 g (1v x 3), Caldihasan 1v (u) 9g, chăm sóc cấp III.
• CLS: XN tiền phẫu
• 21g30 ngày 11/3/2022:
  • BN than đau nhiều, thuốc bổ sung Cofidec 200mg
  • BN được lên được lên lịch mổ chương trình vào ngày 13/03/2022.
  • Thuốc trước mổ: Medaxetine 1.5g, 1 lọ, TMC 30 phút trước mổ.

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

Nội khoa:

• • CNV 8 năm, BN được chẩn đoán Lao xương tại BV Chợ Rẫy, điều trị 2 tháng thuốc chích và 8 tháng thuốc uống tại địa phương, ngưng điều trị.
  • CNV 2 năm, BN bị ngứa da, rụng tóc, được chẩn đoán nhiễm hóa chất từ môi trường lao động và điều trị 2 tuần bằng thuốc uống, hiện đã khỏi.
  • GERD

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.

Allergy: chưa ghi nhận.

2. Gia đình:

• Chưa ghi nhận bất thường.

V. Khám lâm sàng

(20h ngày 12/03/2023 – ngày thứ 2 của bệnh):

1. Tổng trạng:

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng và không xuất huyết.
• Dấu mất nước (-), lưỡi không dơ.
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ chạm.
• CRT< 2 giây

Sinh hiệu

Mạch:  82 l/ph                      HA: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 18 l/ph                  Nhiệt độ: 36.7 °C

HA tâm thu = 110 mmHg >100 mmHg, mạch:  82 lần/phút -> chỉ số sốc  = 0.7 <1

Cân nặng: 50kg, chiều cao: 1m55. BMI: 20.8 kg/m2 => Thể trạng trung bình theo IDI&WPRO.

2. Hệ tim mạch:

 – Lồng ngực cân đối, không u, sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở đều 2 bên.

• Mỏm tim nằm ở đường trung đòn trái, khoảng liên sườn V.
• Tiếng tim: T1, T2 đều rõ

3. Hệ hô hấp:

• Rì rào phế nang êm dịu, không rale, khoang liên sườn không giãn rộng
• Gõ trong
• Rung thanh đều 2 phế trường

4. Hệ tiêu hóa:

• Bụng không cân đối, không u sẹo mổ cũ
• Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, di động theo nhịp thở
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không thấy khối u bất thường
• Gan lách không sờ chạm.

5. Hệ thận – tiết niệu – sinh dục:

• Cầu bàng quang (-)
• Chạm thận (-)

6. Hệ thần kinh:

• Cổ mềm
• Babinski (-)

7. Cơ xương khớp:

– BN nằm trên giường, chân (T) ngắn hơn, khép và xoay ngoài, chân (P) duỗi thẳng.

Khám chi trên

– Trục chi trên bình thường, cân xứng hai bên

– Bắt được mạch quay,  rõ hai bên.

– Chiều dài cánh tay hai bên bằng nhau.

– Cảm giác tê mặt lòng 2 bàn tay.

– Gấp- duỗi bàn tay; không làm được động tác đối ngón cái với ngón IV, V; không nghiêng trụ, nghiêng quay, không dạng- khép được ngón cái, không nắm được hoàn toàn bàn tay.

Khám chi dưới:

• Nhìn:
  • Da không sưng nề, bầm tím quanh hip joint (T), vùng đùi sau,
  • Không đốm xuất huyết, không bóng nước da.
  • Biến dạng: ngắn chi, xoay ngoài chi T
• Sờ:
  • Ấn đau tam giác Scarpa
  • Tam giác Bryant không đo được do bệnh nhân không thể duỗi chân được
  • Đường Nelaton-Roser không thẳng hàng, MCL bị kéo lên trên, cách 4cm so với đường nối gai chậu trước trên – ụ ngồi.
  • Bắt được mạch chày sau, mạch mu chân 2 bên đều, yếu, 75l/p; bên T yếu hơn bên P. Không bắt được mạch khoeo 2 chân.
• Đo:
  • Chiều dài tương đối đùi (T) (đo từ gai chậu trước trên – lồi cầu ngoài): 42cm
  • Chiều dài tuyệt đối đùi (T) (đo từ mấu chuyển lớn – lồi cầu ngoài): 37cm
  • Chiều dài tương đối đùi (P) (đo từ gai chậu trước trên – lồi cầu ngoài) 43cm
  • Chiều dài tuyệt đối đùi (P) (đo từ mấu chuyển lớn – lồi cầu ngoài): 37cm

→ So sánh chiều dài đùi (T) và (P) => đùi (T) ngắn hơn đùi (P)

• Khám vận động:
  • Đùi: Gấp bình thường, duỗi tối đa 135 °, dạng-khép bị giới hạn, xoay trong bình thường, không xoay ngoài được.
  • Đầu gối, cổ chân cử động bình thường.
• Khám cảm giác: BN vẫn còn cảm giác nông sâu bình thường.

8. Các cơ quan khác:

chưa ghi nhận bất thường.

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau háng (T) sau tai nạn sinh hoạt, qua hỏi medical history và thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

• Đau khớp háng (T)
• Hạn chế vận động háng (T)
• Gấp đùi để giảm đau.

Triệu chứng thực thể:

• Tê, yếu 2 bàn tay.
• Chân (T):
• Ngắn chi, xoay ngoài, ấn đau tam giác Scarpa.
• Đùi (T) ngắn hơn đùi (P).
• Thay đổi chiều dài tương đối.
• MCL bị kéo lên trên
• Đùi: Gấp bình thường, duỗi tối đa 135 °, dạng-khép bị giới hạn, xoay trong bình thường, không xoay ngoài được.
• Bắt được mạch chày sau, mạch mu chân 2 bên đều, yếu, 75l/p; bên T yếu hơn bên P. Không bắt được mạch khoeo 2 chân.
• Tê dọc 2 chi.

Tiền căn:

 Lao xương đã điều trị.

VII. Đặt vấn đề:

• Dấu hiệu fracture vùng háng (T)
• Tê yếu 2 tay.
• Tiền căn: lao xương

VIII. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ:

Closed fracture cổ xương đùi T sau tai nạn sinh hoạt tháng thứ 5 chưa biến chứng – TD hội chứng carpal tunnel / Thoát vị đĩa đệm.

Differential diagnosis:

Trật khớp háng (T) sau tai nạn sinh hoạt tháng thứ 5 chưa biến chứng- TD hội chứng ống cổ tay / Thoát vị đĩa đệm.

Gãy LMC xương đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt tháng thứ 5 chưa biến chứng – TD hội chứng ống cổ tay / Thoát vị đĩa đệm.  

IX. Biện luận

BN nữ 56 tuổi, nhập viện vì đau háng trái 5 tháng, qua hỏi bệnh và thăm khám nghĩ:

Biện luận toàn thân:

Sau khi té bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt, không dấu xuất huyết

võng mạc, không lệch mặt, không nói đớ => nghĩ nhiều bệnh nhân có cơ chế chấn

thương năng lượng thấp – té ngã trong tai nạn sinh hoạt do cơ học, không nghĩ té ngã

do đột quỵ.

 Biện luận gãy xương:

• Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: ngắn chi T.
• Dấu hiệu gãy xương không chắc chắn ở đầu trên xương đùi (T) như: đau và mất vận động khớp háng, đùi khép, chân (T) xoay ngoài,
• Yếu tố nguy cơ: BN nữ, lớn tuổi, sau mãn kinh, nguy cơ loãng xương cao.
• BN có cơ chế chấn thương năng lượng thấp – té ngã trong tai nạn sinh hoạt.

Ngoài ra, không quan sát thấy vết thương, không máu váng mỡ, không có lỗ dò,  thông với bên ngoài, không bóng nước → Nghĩ closed fracture xương vùng khớp háng do tai nạn sinh hoạt.

• Phân biệt gãy xương đầu trên xương đùi và trật khớp háng:
  • BN có một số dấu hiệu gợi ý trật khớp háng như: đau, mất cơ năng, tư thế đùi khép, xoay ngoài.
  • BN có chiều dài tương đối thay đổi, không có dấu ổ cối rỗng khi sờ tam giác Scarpa.

→ đề nghị X-ray khung chậu để chẩn đoán.

• Vị trí gãy xương: BN tiếp đất bằng 2 mông, BN đau ở khớp háng (T) do đó nghĩ chấn thương ở vùng háng (T) ở các vị trí: cổ xương đùi, vùng liên mấu chuyển xương đùi, ổ cối, xương chậu.

Gãy xương chậu: không nghĩ,  gãy xương chậu là gãy xương lớn, gây chảy máu nhiều mà bệnh nhân không có vết thương bầm tím ở vùng bẹn và sinh hiệu ổn, chỉ số sốc 0.7<1

• Fracture of the acetabulum: không nghĩ, nghĩ, Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chỉ số sốc HR/SBP= 0.7 <1, cơ chế chấn thương năng lượng thấp; không sưng bầm máu vùng khớp háng, chiều dài tương

đối chi trái giảm so với chi phải,  ấn không đau vùng chậu mông.

• Fracture of femoral neck: nghĩ nhiều, BN có đặc điểm gợi ý gãy cổ xương đùi như ấn đau vùng tam giác Scarpa, tư thế đùi khép, chân trái xoay ngoài, motionless sau té, giới hạn vận động, chiều dài tương đối của đùi (T)  giảm so với đùi (P) → X-quang xương đùi, khớp háng để chẩn đoán.
• Gãy liên mấu chuyển: ít nghĩ, đặc điểm gợi ý như chân (T) xoay ngoài, bất động sau té, giới hạn vận động. Tuy nhiên chiều dài tương đối của đùi (T)  giảm so với đùi (P), có tư thế giảm đau, không có vết bầm tím→ X-quang xương đùi để loại trừ.
• Tổn thương cơ quan kèm theo: qua thăm hỏi bệnh sử, BN không đau bụng, không đau đầu, thăm khám lâm sàng cho thấy, bụng mềm không điểm đau khu trú, chạm thận (-), gan lách không sờ chạm, cầu bàng quang (-), tiểu được, không ấn đau góc sườn – sống → ít nghĩ tổn thương tạng ổ bụng (tạng đặc, bàng quang).
• BN có tê và yếu dần 2 bàn tay đã có từ thời điểm cách tai nạn sinh hoạt 4 tháng, nên nghi ngờ BN có bệnh lý liên quan đến thần kinh, cơ chi phối vùng bàn tay trước đó ( nghĩ nhiều hội chứng ống cổ tay) chưa được điều trị –> đề nghị thăm khám thêm chuyên khoa cho bệnh nhân được điều trị xong tình trạng hiện tại. 

• xương vùng khớp háng do tai nạn sinh hoạt.
• Phân biệt gãy xương đầu trên xương đùi và trật khớp háng:
  • BN có một số dấu hiệu gợi ý trật khớp háng như: đau, mất cơ năng, tư thế đùi khép, xoay ngoài.
  • BN có chiều dài tương đối thay đổi, không có dấu ổ cối rỗng khi sờ tam giác Scarpa.

→ đề nghị X-quang khung chậu để chẩn đoán.

• Vị trí gãy xương: BN tiếp đất bằng 2 mông, BN đau ở khớp háng (T) do đó nghĩ chấn thương ở vùng háng (T) ở các vị trí: cổ xương đùi, vùng liên mấu chuyển xương đùi, ổ cối, xương chậu.

Gãy xương chậu: không nghĩ,  gãy xương chậu là gãy xương lớn, gây chảy máu nhiều mà bệnh nhân không có vết thương bầm tím ở vùng bẹn và sinh hiệu ổn, chỉ số sốc 0.7<1

• Gãy ổ cối: không nghĩ, nghĩ, Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chỉ số sốc HR/SBP= 0.7 <1, cơ chế chấn thương năng lượng thấp; không sưng bầm máu vùng khớp háng, chiều dài tương

đối chi trái giảm so với chi phải,  ấn không đau vùng chậu mông.

• Gãy cổ xương đùi: nghĩ nhiều, BN có đặc điểm gợi ý gãy cổ xương đùi như ấn đau vùng tam giác Scarpa, tư thế đùi khép, chân trái xoay ngoài, bất động sau té, giới hạn vận động, chiều dài tương đối của đùi (T)  giảm so với đùi (P) → X-quang xương đùi, khớp háng để chẩn đoán.
• Gãy liên mấu chuyển: ít nghĩ, đặc điểm gợi ý như chân (T) xoay ngoài, bất động sau té, giới hạn vận động. Tuy nhiên chiều dài tương đối của đùi (T)  giảm so với đùi (P), có tư thế giảm đau, không có vết bầm tím→ X-quang xương đùi để loại trừ.
• Tổn thương cơ quan kèm theo: qua thăm hỏi bệnh sử, BN không đau bụng, không đau đầu, thăm khám lâm sàng cho thấy, bụng mềm không điểm đau khu trú, chạm thận (-), gan lách không sờ chạm, cầu bàng quang (-), tiểu được, không ấn đau góc sườn – sống → ít nghĩ tổn thương tạng ổ bụng (tạng đặc, bàng quang).
• BN có tê và yếu dần 2 bàn tay đã có từ thời điểm cách tai nạn sinh hoạt 4 tháng, nên nghi ngờ BN có bệnh lý liên quan đến thần kinh, cơ chi phối vùng bàn tay trước đó ( nghĩ nhiều hội chứng ống cổ tay) chưa được điều trị –> đề nghị thăm khám thêm chuyên khoa cho bệnh nhân được điều trị xong tình trạng hiện tại.

 Biện luận biến chứng gãy xương:

BN đang ở ngày thứ 2 của bệnh –> biện luận biến chứng:

• Blood vessel damage: ít nghĩ do da vùng bàn chân và cẳng chân vẫn hồng hào và sờ ấm – được tưới máu tốt, bắt được mạch mu chân và mạch chày sau.
• Nerve damage:  cảm giác tê mặt trước trong đùi (biến chứng liệt TK đùi) hoặc có thể do bệnh lý đồng mắc của BN, BN không có cảm giác tê bì ở gan chân (biến chứng liệt TK hông to), cảm giác nông sâu vẫn còn ở cẳng chân và bàn chân (TK mác).
• Rối loạn dinh dưỡng cấp tính: không có bóng nước da cạnh ổ gãy

Biến chứng gãy xương kín chuyển sang broken open: ít nghĩ do không sờ thấy đầu xương dưới mặt da, không quan sát thấy vết thương

• Khớp giả: nghĩ nhiều do bệnh diễn tiến 5 tháng, không được nẹp cố định.

 X. Đề nghị cận lâm sàng:

1. CLS chẩn đoán: XQ khung chậu bình diện thẳng và bình diện nghiêng, XQ đùi

(T) bình diện thẳng (chân xoay trong 20ᐤ, hơi dạng ra ngoài) và bình diện nghiêng, đường huyết mao mạch tại giường, đường huyết tĩnh mạch, HbA1C, điện giải đồ.

2. CLS hỗ trợ điều trị: công thức máu, đông máu, sinh hóa máu, XQ cẳng bàn tay (T), XQ ngực thẳng, ECG, TPTNT, siêu âm bụng, siêu âm tim, đo độ loãng xương DEXA.

XI. Kết quả cận lâm sàng:

X quang khung chậu thẳng

Họ và tên BN: Hồ Thị L. ( 56 tuổi)hi

Ngày chụp: 10/3/2023

Tư thế chụp: thẳng

Chất lượng tia vừa

Tỉ lệ phim: 22%

Đọc phim:

• Không phù nề mô mềm xung quanh khớp háng T
• Đường shenton mất liên tục
• Không ghi nhận hình ảnh trật khớp háng
• Không mất liên tục các đường như: bờ trước ổ cối, trần ổ cối, đường chậu ngồi, đường chậu lược => không gợi ý gãy xương chậu kèm theo
• Không quan sát dị vật bất thường.
• Xương gãy: Xương đùi T
• Vị trí gãy : cổ xương đùi
• Đường gãy: chéo
• Di lệch: chồng ngắn, xoay trong, không di lệch sang bên, không di lệch xa, không gập góc.

Conclusion: gãy cổ xương đùi T, Garden III ngày thứ

XI. Chẩn đoán xác định:

Gãy kín cổ xương đùi trái type III theo Garden sau tai nạn sinh hoạt tháng 5 chưa biến chứng - TD hội chứng ống cổ tay / Thoát vị đĩa đệm.

XII. Điều trị:

1. Sơ cứu

• Giảm đau:
  • Dùng các thuốc giảm đau toàn thân promedol hoặc morphin hoặc dolargan tiêm bắp thịt
  • Tiêm ở khớp novocain 1%x20ml
• Cố định ổ gãy: Thông thường hay dùng 3 nẹp: 1 nẹp từ nếp bẹn đến cổ chân, 1 nẹp từ hõm nách xuống bờ ngoài gót chân và 1 nẹp đặt phía sau từ góc xương bả vai xuống bờ sau gót chân => BN được nẹp cổ cẳng chân có đế chống xoay.

Sau khi cố định, vận chuyển nhẹ nhàng bằng cáng cứng về tuyến sau.

2. Điều trị thực thụ:

   gãy cổ xương đùi là một cấp cứu chấn thương, ổ gãy đòi hỏi được nắn chỉnh và cố định trong 24 giờ nhằm đạt kết quả tốt nhất.

Cổ xương đùi có ít mạch máu nuôi dưỡng nên khó bone healing nếu kết hợp xương và nhiều nguy cơ biến chứng như khớp giả, caseation tiêu chỏm, osteoarthritis nhất là ở các bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhân đã 64 tuổi nên ít vận động

=> Thay khớp háng toàn phần.

XIII. Tiên lượng:

• Gần: trung bình, do BN cao tuổi → cần được chăm sóc hoàn toàn trong giai đoạn sau mổ, khó phối hợp tập vật lý trị liệu chủ động, nguy cơ mắc các biến chứng do nằm một chỗ.
• Xa: trung bình, khả năng đi lại phụ thuộc vào tình trạng tập vận động của BN.