Bệnh án gãy mắt cá ngoài (gãy đầu dưới xương mác)

Gãy kín xương mắt cá ngoài chân phải, phân độ 44-A1 (theo AO), chưa biến chứng. Gãy kín xương mắt cá ngoài chân phải, phân độ 44-A1 (theo AO) – Tổn thương dây chằng delta.

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: MAI VĂN Đ.
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 22 (2001)
4. Địa chỉ: Thủ Đức, TP.HCM
5. Nghề nghiệp: sinh viên
6. SĐT: 09xxx (mẹ)
7. Tay thuận: tay phải, chân phải
8. Ngày nhập viện: 17g30 ngày 15/3/2023
9. Ngày làm bệnh án: 20g00 ngày 15/3/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau cổ chân phải (P)

III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân (BN) khai cách nhập viện 20 giờ, bệnh nhân trong lúc chơi đá bóng thì nhảy từ bậc thềm cao khoảng 50cm giẫm phải trái bóng, bệnh nhân ngã sang phải, lật bàn chân phải ra ngoài đập xuống nền cứng nghe tiếng “rắc”, ngã đập mông, không đập đầu. Sau ngã, cổ-bàn chân phải sưng, đau; ngón chân vẫn cử động được, hạn chế vận động vùng cổ chân phải, bệnh nhân không tự đứng dậy được. Bệnh nhân chườm đá khoảng 20 phút và sau đó uống 1 viên thuốc giảm đau, có giảm đau nhưng bệnh nhân không rõ giảm sưng.

Sáng cùng ngày nhập viện, vùng cổ chân còn đau và sưng, xuất hiện vết bầm tím ở vùng mắt cá trong chân phải. Bệnh nhân đến khám và chụp Xquang tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức, và được chẩn đoán gãy mắt cá ngoài phải, không xử trí gì thêm. Bệnh nhân được người nhà đưa đến nhập viện tại Bệnh viện Thống Nhất.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường.

Xquang tại BVĐKKV TĐ:

Đọc phim:

• Họ tên: MAI VĂN Đ.
• Tuổi 22.
• Ngày chụp: 15/3/2023.
• Tư thế phim: thẳng, nghiêng cổ chân phải.
• Chất lượng tia: tia chuẩn.
  • PHIM THẲNG.
    • Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường.
    • Xương: gãy mắt cá ngoài chân phải, đường gãy ngang, không di lệch.
  • PHIM NGHIÊNG.
    • Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường.
    • Xương: gãy mắt cá ngoài chân phải, đường gãy chéo, không di lệch.

Kết luận: gãy mắt cá ngoài chân phải, đường gãy chéo, không di lệch.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ.
• Sinh hiệu: mạch 71 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt độ 36.9oC, nhịp thở 18 lần/phút, SpO2 98% (khí trời).
• Xử trí: thuốc giảm đau uống, nẹp chống xoay cẳng-bàn chân, chăm sóc cấp 2.

IV. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận.

Thói quen sinh hoạt:

• Không hút lá.
• Không uống rượu bia.
• Vận động: đá bóng 3 lần/tuần.

Dị ứng: chưa ghi nhận.

2. Gia đình: chưa ghi nhận.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (20g00 ngày 15/3/2023):

• Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.
• Hô hấp: không khó thở, không ho.
• Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn.
• Thận-tiết niệu: tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
• Chuyển hóa: không sốt.
• Cơ xương khớp: sưng, đau cổ chân phải, hạn chế vận động khớp cổ chân phải.

VI. KHÁM LÂM SÀNG (20g00 ngày 15/3/2023):

1. Tổng quan:

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm (mở mắt: 4, trả lời: 5, vận động: 6).
• Da niêm hồng, củng mạc mắt không vàng và không xuất huyết.
• Chi ấm, mạch rõ, không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
• CRT < 2s.
• Dấu mất nước (-), lưỡi không dơ.
• Mạch mu chân, chày sau hai bên đều rõ, tần số.
• Cân nặng 68 kg, Chiều cao 170 cm ⇒ BMI = 23,5 ⇒ Tiền béo phì (IDI & WPRO).
• Sinh hiệu:

o Mạch: 75 lần/ phút.

o Nhiệt độ: 35.6 độ C.

o Huyết áp: 120/70 mmHg.

o Nhịp thở: 17 lần/ phút.

2. Tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
• Không ổ đập bất thường.
• T1, T2 đều rõ, không âm thổi, không tiếng tim bất thường, tần số 75 lần/ phút.

3. Hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ.
• Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên, không rale.

4. Tiêu hoá:

• Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn không đau.
• Gan, lách không sờ chạm.

5. Thận – tiết niệu:

• Chạm thận (-).
• Cầu bàng quang (-).

6. Cơ xương khớp:

Khám chi trên:

• Trục chi trên bình thường, cân xứng hai bên, còn rãnh delta ngực.
• Khám cảm giác: BN vẫn còn cảm giác nông (đau, nhiệt) ở mu tay, lòng bàn tay, mặt trước và sau cẳng tay hai bên, mặt trong và ngoài cánh tay hai bên, vẫn còn cảm giác sâu ở bàn chân hai bên.
• Bắt được mạch quay và mạch trụ hai bên đều rõ.
• Chiều dài cánh tay hai bên bằng nhau.

Khám chi dưới (BN nằm trên giường)

NHÌN:

• Cổ-bàn chân phải: sưng nề, bầm tím vùng mắt cá trong, không bóng nước dưới da.
• Đeo nẹp chống xoay cẳng-bàn chân bên phải.

SỜ:

• Chi ấm.
• Mạch mu chân, chày sau 2 bên đều rõ.
• Mất liên tục mắt cá ngoài chân phải.
• Ấn đau chói mắt cá ngoài chân phải.
• Đầu ngón chân phải ấn hồng, cử động được, không tê.
• Cảm giác nông, sâu bình thường.

GÕ: BN đau không gõ được.

ĐO: BN đau không đo được.

Khám vận động: Giới hạn vận động khớp cổ chân phải.

7. Cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường. 

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 22 tuổi nhập viện vì đau cổ chân phải, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

TCCN:

• Sưng, đau cổ-bàn chân phải, bầm tím vùng mắt cá trong chân phải.
• Vận động hạn chế khớp cổ chân phải.

TCTT:

• Mất liên tục mắt cá ngoài chân phải.
• Ấn đau chói mắt cá ngoài chân phải.

CLS: Gãy mắt cá ngoài chân phải, phân độ 44-A1 (theo AO).

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Sure sign fracture mắt cá ngoài bên phải.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Closed fracture xương mắt cá ngoài chân phải, phân độ 44-A1 (theo AO), chưa biến chứng.

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Gãy kín xương mắt cá ngoài chân phải, phân độ 44-A1 (theo AO) – Tổn thương dây chằng delta.

XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nhập viện vì đau cổ chân phải sau tai nạn sinh hoạt, trên bệnh nhân này nghĩ nhiều là gãy kín xương mắt cá ngoài. Vì:
  • Bệnh nhân có cơ chế chấn thương lật xoắn vặn cổ chân phải ra ngoài đập xuống nền cứng.
  • Dấu hiệu chắc chắn gãy xương:
    • Sờ mất liên tục mắt cá ngoài chân phải.
    • CLS: X Quang cổ chân phải: gãy mắt cá ngoài chân phải, đường gãy chéo, không di lệch.
  • Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:
    • Sưng, đau cổ-bàn chân phải, bầm tím mắt cá trong chân phải.
    • Giới hạn vận động cổ chân phải (gập-duỗi).
    • Ấn đau chói vùng mắt cá ngoài chân phải.
  • Không có vết thương thông với ổ gãy nên nghĩ nhiều gãy kín xương mắt cá ngoài chân phải.
• Symptoms:
  • Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, không có vết thương gây mất máu, không chóng mặt, thể trạng tốt, nên ít nghĩ có biến chứng stunned do đau, mất máu.
  • Bệnh nhân không đau cổ chân dữ dội, có đáp ứng với thuốc giảm đau, bề mặt da không căng bóng, không có cảm giác tê bì, không rối loạn vận động, động mạch mu chân và chày sau bắt được nên ít nghĩ có cavity compression.
  • Khám chi ấm, bắt được động mạch mu chân, động mạch chày sau rõ, đầu ngón chân phải ấn hồng, cử động được, không tê nên ít nghĩ có tổn thương mạch máu.
  • Cảm giác nông sâu bàn chân phải bình thường nên ít nghĩ có tổn thương thần kinh
• Bệnh nhân sưng, đau cổ chân phải, bầm tím vùng mắt cá trong, nên không loại trừ tổn thương dây chằng delta. Đề nghị MRI cổ chân để đánh giá.

 XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1. CLS tiền phẫu:

• CTM, bộ đông cầm máu, glucose máu, ure, creatinin, AST, ALT, ion đồ, TPTNT.
• Xquang ngực thẳng.

2. CLS chẩn đoán:

• Xquang thẳng, nghiêng cổ chân, bàn chân phải.

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

Nhận xét:

• Các giá trị đông cầm máu trong khoảng giá trị bình thường.

Nhận xét:

• CTM chưa ghi nhận bất thường.

Nhận xét:

• Các chỉ số sinh hóa giới hạn bình thường.

Nhận xét:

• Các chỉ số tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường.

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy kín mắt cá ngoài phân độ 44-A2 (theo AO), chưa có biến chứng.

XV. ĐIỀU TRỊ:

• The principles of treatment:
  • Phục hồi cấu trúc giải phẫu, đảm bảo độ vững chắc của gọng chày-mác cổ chân.
  • Đảm bảo xương lành tốt mà không nhiễm trùng.
  • Rehabilitation khớp cổ chân và toàn thân.
• Real treatment
  • Điều trị bảo tồn: nắn bột cẳng-bàn chân, Xquang kiểm tra tốt giữ bột 6-8 tuần.
  • Tập vận động trong bột – sau 4 tuần có thể chống chân chịu 1 phần sức nặng trong bột.
  • Điều trị phẫu thuật: do bệnh nhân này trẻ, vận động nhiều nên ưu tiên phương pháp phẫu thuật.

XVI. TIÊN LƯỢNG:

• Tiên lượng gần: tốt vì bệnh nhân còn trẻ, không bệnh nền, chưa có biến chứng, không di lệch.
• Tiên lượng xa: nguy cơ biến chứng xa như cal lệch, khớp giả, cứng khớp cổ chân.

XVII. DỰ PHÒNG:

• Cố định xương vững chắc.
• Tập vật lý trị liệu.
• Dinh dưỡng đầy đủ hợp lý.
• Tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn.