Đọc X-Quang Gãy Xương

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

• Tên tuổi bệnh nhân
• Mã số bệnh nhân
• Ngày tháng năm chụp
• Số lượng phim
• Tỉ lệ của phim
• Phim bên phải hay bên trái
• Tư thế phim: thông thường có hai tư thế:
  • + Chụp thẳng: là chụp từ trước ra sau hoặc ngược lại.
  • + Chụp nghiêng: là chụp theo hướng vuông góc với phim chụp thẳng.
• Tùy theo yêu cầu của thầy thuốc mà có các tư thế chụp khác như: chụp chéo, chụp tiếp tuyến, chụp động.
• Yêu cầu của phim chụp: một phim chụp tốt phải hội đủ ba điều:
  • + Chất lượng tia vừa, không quá già hoặc không quá non
  • + Số lượng phim: phải đủ hai phim thẳng và nghiêng
  • + Kích thước phim: phải đủ dài lấy trên một khớp và dưới một khớp lấy từ vị trí tổn thương; đủ rộng lấy được cả bóng phần mềm (nhằm xác định được tư thế tránh bỏ sót tổn thương).

ĐỌC TỔN THƯƠNG

Phải quan sát tỉ mỉ toàn thể các vùng chi thể được chụp trên phim bao gồm xương, khớp và mô mềm. Để xác định có tổn thương hay không cần phải biết các tiêu chuẩn bình thường khi chụp trên các vùng chi tương ứng của người bình thường. Đôi khi cần phải có một phim của người bình thường để so sánh, đối chiếu. Ở trẻ em, việc chụp cả hai chi thể cùng tư thế giống nhau là việc hay phải làm.

Nếu là gãy xương

Cần phải xác định:

• Xương nào gãy
• Đường gãy
• Mức độ di lệch.

Xương nào gãy

Nêu đúng tên giải phẫu của xương.

Vị trí gãy

Theo vị trí giải phẫu. Đối với xương dài người ta chia làm ba phần như sau:

• Đầu gần
• Thân xương
• Đầu xa.

Phân biệt đầu xương với thân xương nhờ vỏ xương. Thân xương có vỏ xương dày và không có ống tủy, ở thân xương người ta chia làm ba vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Như vậy đối với một xương dài lớn như xương đùi, có các vị trí gãy như sau:

• Đầu trên
• Chỗ nối đầu trên với 1/3 trên
• 1/3 trên
• Chỗ nối 1/3 trên với 1/3 giữa
• 1/3 giữa
• Chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 dưới
• 1/3 dưới
• Chỗ nối 1/3 dưới với đầu dưới
• Đầu dưới.

Vị trí gãy cũng được gọi theo tên giải phẫu riêng cho vùng đó. Ví dụ: cổ xương đùi, chỏm xương đùi, liên mấu chuyển, dưới mấu chuyển, trên hai lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài,…

Đường gãy

Có thể gặp các dạng đường gãy sau đây:

1. Loại gãy không hoàn toàn:
   • Gãy nứt
   • Gãy giập
   • Gãy lún
   • Gãy phình vỏ xương
   • Gãy tạo hình (không thấy đường gãy chỉ thấy xương cong nhiều hơn)
   • Gãy một bên vỏ xương.
2. Loại gãy hoàn toàn
   • Gãy ngang: đường gãy thẳng góc với trục dọc của xương
   • Gãy chéo: đường gãy không thẳng góc với trục dọc của xương
   • Gãy xoắn: đường gãy hình xoắn ốc
   • Gãy có mảnh thứ 3 (cánh bướm): mảnh gãy to có ảnh hưởng đến sự vững của xương
   • Gãy nhiều mảnh (gãy nát): các mảnh gãy to có ảnh hưởng đến sự vững của xương
   • Gãy dọc: đường gãy theo trục dọc của xương
   • Gãy hai tầng: có hai ổ gãy cách nhau bởi một ống xương. Nếu ống xương bị chẻ dọc thì là loại gãy nhiều mảnh

Ở đầu xương có thể có nhiều đường gãy hợp lại như gãy chữ T, V, Y. Phải chú ý xem đường gãy có phạm khớp hay không.

Dựa vào đường gãy để đánh giá gãy xương vững hay không vững.

Di lệch

Một xương gãy có thể có hoặc không có di lệch. Loại gãy xương không hoàn toàn thường không di lệch, trừ loại gãy cành tươi có di lệch gập góc. Loại gãy xương hoàn toàn thường có di lệch ít hoặc nhiều. Khi đọc di lệch cần chú ý:

• Loại di lệch
• Mức độ di lệch.

Theo quy ước định hướng di lệch dựa vào di lệch của đoạn gãy xa với đoạn gãy gần. Các gãy ở thân xương có thể gặp năm loại di lệch:

Di lệch sang bên

Di lệch của đoạn gãy xa về phía trong ngoài, trước sau so với đoạn gãy gần. Trên phim chụp thẳng chỉ xác định di lệch vào trong hay ra ngoài. Trên phim chụp nghiêng chỉ xác định di lệch ra trước hay ra sau.

Mức độ di lệch: lấy bề ngang của thân xương làm chuẩn để đo. Ta có các mức độ: một vỏ xương, 1/2 vỏ xương, 1/4 thân xương, 1/3 thân xương, 1/2 thân xương, 2/3 thân xương, 1 thân xương, trên 1 thân xương. Mức độ di lệch cho biết sự tiếp xúc của hai đầu xương gãy đánh giá khả năng liền xương và liền chắc. Không sử dụng đơn vị đo chiều dài để đo di lệch sang bên bởi vì cùng một khoảng di lệch thì trên một xương lớn có thể là một di lệch ít, nhưng trên một xương nhỏ là một di lệch nhiều.

Di lệch chồng

Còn gọi là di lệch dọc trục gần nhau. Mức độ di lệch tính bằng mm, phải xác định vị trí cần đo dựa vào đường gãy. Trường hợp gãy nhiều mảnh không thể xác định mức độ di lệch (chỉ xác định bằng đo chi trên lâm sàng).

Di lệch gập góc

Trục chi của đoạn xa không nằm trên trục chi của đoạn gãy gần mà tạo nên một góc.

• Hướng di lệch: là hướng của góc hợp với trục chi của hai đoạn gãy.
• Mức độ di lệch: là trị số độ đo được của góc hợp bởi trục của đoạn gãy xa với đường kéo dài của trục đoạn gãy gần.

Di lệch xoay

Là di lệch của đoạn gãy xa xoay quanh trục dọc của nó. Chỉ cần xác định có di lệch xoay hay không chứ mức độ di lệch khó đo chính xác. Để xác định có di lệch xoay cần chứng minh hai đoạn gãy không nằm chung một bình diện trên cùng một phim chụp. Điều này có thể thấy:

• Hai đoạn gãy không cùng một bình diện nếu chụp đủ hai khớp hai đầu
• Đường kính ngang thân xương sát đường gãy của hai đoạn có chênh lệch rõ
• Đường gãy hai đoạn không ăn khớp nhau
• Ở vùng gãy có hai xương cẳng tay hoặc cẳng chân, sự đi song song của hai xương không giống nhau ở hai đoạn gãy.

Di lệch xa

Còn gọi là di lệch dọc trục xa nhau thường do cơ co kéo (gãy xương bánh chè, mỏm khuỷu, củ lớn xương gót,…) hoặc do cơ chèn vào khe gãy. Di lệch này có nguy cơ làm xương gãy không liền do hai đầu xương gãy không tiếp xúc. Mức độ di lệch tính bằng mm.

Một gãy xương có thể có từ một đến bốn kiểu di lệch vì có di lệch chồng thì không có di lệch xa (không nên nhầm lẫn di lệch sang bên trên một thân xương là di lệch xa).

Các gãy xương thấu khớp phải xem có làm cấp kênh mặt khớp không.

Đối với gãy hai tầng (hay nhiều lớp) thì đọc di lệch của từng ổ gãy sau đó tổng hợp lại thành di lệch của đoạn gãy xa nhất đối với đoạn gãy gần nhất. Mức độ di lệch được cộng gồm: di lệch chồng, gập góc và xoay. Di lệch sang bên và xa không cộng lại vì các di lệch này có ý nghĩa riêng biệt đối với từng ổ gãy (đánh giá khả năng liền xương tại mỗi ổ gãy).

Hình ảnh in trên phim là hình chiếu tất cả các bộ phận trong vùng chụp mà tia X đi qua và tác động lên phim. Trên các phim quy ước (không phóng to hay thu nhỏ) thường kích thước các cơ quan được chụp lớn hơn thực tế một ít tùy vào vị trí đầu đèn, vị trí phim và cơ quan được chụp (vì tia được phóng ra theo dạng phân kỳ). Để có kích thước gần đúng nên yêu cầu người chụp thực hiện cách chụp xa. Nếu thầy thuốc dùng thước để đó kích thước của xương hoặc ổ khớp để chọn trước dụng cụ mổ nên trừ khoảng 10% kích thước đo được.

Đọc những bất thường về cấu trúc xương

Thường gặp trong gãy xương bệnh lý hoặc gãy xương sai khớp cũ có biến chứng. Có thể nhận biết được sự thay đổi về cấu trúc xương trên hình ảnh X-quang dựa trên sự thay đổi tính chất cản quang của nó, bao gồm:

Tiêu xương

Hình 13.1. Phẫu thuật ghép xương [2]

Là tình trạng mất toàn bộ cấu trúc của một vùng xương, ổ tiêu xương có thể ở đầu hay thân xương, trong tủy xương hay ở vỏ xương. Ranh giới thường nham nhở hoặc rõ nét (như trong những ổ tiêu xương của bệnh Kahler). Trong ổ tiêu xương mật độ cản quang có thể đồng nhất hoặc có vách ngăn, cũng có khi có hình vôi hóa hoặc hình nốt cản quang đậm do mảnh xương chết tạo nên. Tiêu xương thường gặp trong u ác tình thể tiêu xương nguyên phát hoặc thứ phát.

Dày đậm xương (do phản ứng tân tạo xương)

Dày đậm xương có thể xảy ra bắt đầu từ các bè xương hoặc từ mặt trong của màng xương. Dày đậm xương thường gặp trong can xương ổ gãy, cốt tủy viêm trong giai đoạn mạn tính và ung thư xương nguyên phát hoặc di căn ung thư xương thể tạo xương. Nếu dày đậm xương xảy ra ở ống dài có thể làm che mất ống tủy.

Hình 13.2. Dày đậm xương [2]

Loãng xương

Là hiện tượng giảm calci của xương, thường gặp trong thưa xương ở người già, do bất động ổ gãy lâu ngày, giai đoạn đầu của lao xương khớp và cốt tủy viêm,… Do giảm mật độ calci của xương nên các vân xương và bè xương thường hiện rõ trên phim chụp.

Hình 13.3. Loãng xương [2]

Xương chết

Là tình trạng cấu trúc xương chỉ còn hiện diện thành phần các khoáng chất, không còn thành phần chất hữu cơ. Xương chết có thể xuất hiện trong cốt tủy viêm hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp đầu xương và các xương con đang trong quá trình cốt hóa.

Hình 13.4. Xương chết [2]