Gãy xương thuyền

1. TỔNG QUAN

Xương thuyền là một xương định hướng xiên nằm ở mặt quay của cổ tay. Là một xương cổ tay quan trọng, có chức năng làm cầu nối liên kết giữa các hàng xương cổ tay gần và xa. Xương thuyền đóng góp đáng kể vào sự ổn định của cổ tay và chức năng cơ sinh học, bởi vì chuyển động của nó có tác động đến chuyển động của xương nguyệt (thông qua sự gắn kết của dây chằng chéo thuyền nguyệt) và chuyển động của hàng xa xương cổ tay. Xương thuyền nằm hoàn toàn trong khớp và 80% xương được bao phủ bởi sụn tạo thành bề mặt khớp. Gần một nửa xương thuyền được bao phủ bởi sụn khớp, điều này làm cho diện tích bề mặt xương được nuôi dưỡng bởi mạch máu hạn chế. Các động mạch nuôi xương thuyền trải dài ở mặt gần và mặt lưng của xương vị trí không có diện khớp. Các nghiên cứu của Gelberman và Menon đã chỉ ra rằng trong 75% mẫu xương thuyền, tác giả nhận thấy có hai nhánh tận tách ra từ động mạch quay cung cấp máu cho xương thuyền ở mặt lưng và mặt gần; các nhánh này lần lượt là nhánh cổ tay ở lưng và nhánh ở lòng bàn tay [1]. Trong 20% xương thuyền, hầu hết các nhánh động mạch kết thúc ở đoạn eo. Do cấu trúc giải phẫu các động mạch này, đoạn gần khớp của xương thuyền được nuôi dưỡng theo kiểu ngược dòng, do đó, điều này có thể giải thích tỉ lệ cao của hoại tử vô mạch cực gần và không liền xương trong gãy xương thuyền không được phát hiện [2,3] (Hình 17.1).

Trong số các chấn thương xương cổ tay, gãy xương thuyền được coi là phổ biến nhất với tỉ lệ ước tính dao động từ 50% đến 70% của tất cả các trường hợp gãy xương cổ tay và lên đến 11% trong tất cả các trường hợp gãy xương bàn tay. Gãy xương thuyền xảy ra phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi [4,5]. Van Tassel và cộng sự, sử dụng cơ sở dữ liệu Hệ thống giám sát thương tật điện tử Quốc gia, cho thấy tỉ lệ tổn thương là 1,47/100.000 người/năm [5]. Tỉ lệ gãy xương này có thể cao hơn ở các vận động viên và quân nhân [6,7]. Ở trẻ em, gãy xương thuyền ít gặp hơn, chỉ chiếm 3% tổng số gãy xương bàn tay và cổ tay trẻ em [8,9]. Lớp sụn ngoại vi dày bao phủ và bảo vệ xương thuyền có thể giải thích cho tỉ lệ gãy xương thuyền ở trẻ em thấp hơn. Bất chấp tần suất xảy ra, gãy xương thuyền cấp tính có thể không được phát hiện hoặc bị chẩn đoán nhầm là “bong gân” ở cổ tay.

Biểu hiện các triệu chứng có thể rất ít và chụp X-quang ban đầu có thể không phát hiện gãy xương. Chậm trễ trong điều trị có thể dẫn đến tình trạng chậm liền xương, khớp giả hoặc hoại tử vô mạch [10,11]. Các biến chứng này đều phức tạp cho việc phẫu thuật phục hồi lại giải phẫu xương thuyền. Gãy xương thuyền phát hiện trễ sẽ tiến triển thành một dạng viêm khớp cổ tay thoái hóa được gọi là khớp giả xương thuyền tiến triển sập lún (SNAC) (Hình 17.2). Do đó, chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp là rất quan trọng để đảm bảo bảo tồn chức năng cổ tay và động học [12,13].

2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Gãy xương thuyền thường do té chống bàn tay với cổ tay duỗi và nghiêng quay. Todd là người đầu tiên nghiên cứu cơ chế của gãy xương thuyền và ông tin rằng chúng xảy ra do áp lực quá mức [14], trong khi Cobey và White lập luận rằng gãy xương thuyền là kết quả của sự nén ép quá mức dọc theo bề mặt khớp nối giữa xương thuyền và xương cả [15]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng gãy xương thuyền xảy ra với sự nén ép cổ tay góc lệch quay, Weber và Chao xác nhận thêm những phát hiện nói trên và có thể tạo ra gãy xương thuyền bằng cách tác động một lực lên phần quay của lòng bàn tay tư thế cổ tay nghiêng quay từ 95^o đến 100^o [16,17].

Gãy xương thuyền cũng có thể xảy ra đồng thời với các chấn thương khác và người ta thường nghi ngờ đối với gãy đầu dưới xương quay hay các dạng tổn thương quanh xương nguyệt kèm theo trong các trường hợp chấn thương vận tốc cao hơn. Sự liên quan dây chằng quanh xương nguyệt khi xảy ra chấn thương có thể dẫn đến gãy xương cổ tay liên quan. Các vị trí có khả năng bị gãy bao gồm đầu dưới xương quay, xương thuyền, xương thang, xương cả, xương móc và xương tháp, mặc dù gãy xương thuyền là phổ biến nhất.

3. LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG

3.1 Lâm sàng

Cần đặt nghi ngờ lâm sàng cao trong các trường hợp chấn thương cổ tay rất quan trọng để tránh bỏ sót một vết gãy di lệch tối thiểu. Nên nghi ngờ gãy xương thuyền ở bất kỳ bệnh nhân trẻ tuổi nào bị ngã chống cổ tay khi dạng hoặc cổ tay nghiêng quay. Bệnh nhân có biểu hiện đau cổ tay, nhưng cơn đau có thể rất ít. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp bao gồm:

• Đau khi sờ vào hố lào cổ tay, hay đau tại lồi củ xương thuyền khi ấn tại chỗ hoặc dồn dọc trục ngón tay I
• Đau tăng khi nghiêng quay tối đa, duỗi cổ tay tối đa
• Đau nhiều cổ tay sau chấn thương, giảm dần khi bó nẹp, bó thuốc hoặc uống thuốc giảm đau. Sau 7 – 14 ngày, người bệnh cảm thấy bớt đau nhiều nhưng không hết đau hoàn toàn, nên lầm tưởng bị “chấn thương dây chằng, bong gân”
• Sưng nhẹ vùng hố lào cổ tay
• Hạn chế vận động cổ tay. Sức cầm nắm bàn tay giảm
• Nghiệm pháp Watson dùng để phát hiện sự mất vững xương thuyền. Bệnh nhân ngửa bàn tay, thả lỏng. Người khám nghiêng trụ và duỗi nhẹ cổ tay, ấn giữ ngón cái vào lồi củ xương thuyền, sau đó cho bàn tay nghiêng sang bên quay từ từ và hơi gấp dần. Nếu xương thuyền bị mất vững, đầu gần sẽ bị đẩy ra khỏi diện khớp xương quay về phía mu tay, nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân đau và có thể có tiếng “khục” tại khớp cổ tay. Khi người khám thả lỏng ngón cái, có thể cảm nhận được xương thuyền trượt về lại vị trí ban đầu (Hình 17.3).

3.2 Cận lâm sàng

Các hình chiếu của xương cổ tay được coi là tiêu chuẩn để đánh giá khả năng gãy xương thuyền gồm X-quang bình diện sau – trước, bình diện sau – trước nghiêng trụ tối đa, bình diện thẳng – nghiêng chếch 45^o hoặc chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính dựng hình.

X-quang ban đầu đầy đủ phát hiện gãy xương trong 85% đến 90% các trường hợp. Tuy nhiên, phim X-quang ban đầu có thể âm tính. Tỉ lệ chụp X-quang âm tính giả đã được báo cáo là cao tới 25% [10]. Vì vậy, một bệnh nhân có tiền sử phù hợp và khám lâm sàng dương tính với phim chụp X-quang mà không bị gãy xương thì được coi là có gãy xương thuyền trên lâm sàng và cần chụp thêm cộng hưởng từ (MRI) để xác định rõ hơn.

Các tư thế chụp X-quang xương thuyền:

• Chụp thẳng bình diện sau – trước hoặc kết hợp cổ tay thẳng và nghiêng trụ tối đa
• Chụp thẳng cổ tay duỗi mặt lưng 20°, tia chụp từ sau ra trước, tập trung vào nền xương bàn II
• Chụp tư thế bàn tay cầm viết. Bàn tay nghiêng 45°, ngón I ở tư thế đối chiếu. Tia chụp tập trung vào hố lào từ sau ra trước.

Khi chưa có các công cụ khác ngoài X-quang, bệnh nhân thường được bất động và chụp liên tục trong 3 tuần. Ngày nay, nhờ có các công cụ đáng tin cậy hơn như chụp cắt lớp vi tính (CT-scan), MRI, siêu âm. Trong đó, siêu âm đánh giá gãy xương thuyền là một giải pháp thay thế an toàn so với CT và X-quang, siêu âm thông dụng trong các cơ sở y tế và nhờ việc tránh tia bức xạ nên có thể thực hiện tại mọi nơi một cách nhanh chóng. Gần đây, Jain và cộng sự [20] đã chỉ ra rằng, trong một nghiên cứu tiền cứu trên 114 bệnh nhân, độ chính xác của việc phát hiện gãy xương thuyền bằng siêu âm lên đến 98% so với chụp X-quang chỉ dương tính với 20%. Mặc dù các giá trị này cần được chứng thực với các nghiên cứu khác, nhưng điều này đã chỉ ra một phương tiện dễ dàng để sàng lọc gãy xương thuyền trên lâm sàng.

Mặc dù có nhiều công cụ hữu ích hỗ trợ cho việc chẩn đoán gãy xương thuyền cấp tính, MRI vẫn hữu ích nhất trong việc phát hiện gãy xương ẩn (Hình 17.5). Một số trường hợp gãy xương kèm phù nề nhiều vẫn có thể sử dụng MRI để phát hiện xương gãy trong vài giờ gãy xương [20]. Một ưu điểm khác của MRI có thể phát hiện tổn thương dây chằng cổ tay cùng các chấn thương khác. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng MRI là phương tiện chẩn đoán gãy xương thuyền với độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 100% [21,22].

Bên cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao kèm dựng hình (Hình 17.6) cũng là phương pháp hữu ích trong trường hợp bệnh nhân không thể chụp MRI được. Chụp CT xương thuyền có độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 99%. Điều đáng lưu ý là chụp CT mặc dù chẩn đoán xác định tốt nhưng là phương tiện gây phơi nhiễm bức xạ [18].

4. ĐIỀU TRỊ

Điều trị gãy xương thuyền phụ thuộc vào thời điểm (phát hiện sớm hay muộn), chẩn đoán thích hợp và loại gãy xương. Sự chậm trễ trong điều trị làm tăng nguy cơ không liền xương và phải xử trí phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng khi điều trị trễ 4 tuần, nguy cơ không liền xương có thể lên tới 40%. Ngay cả những trường hợp gãy cực gần đã được báo cáo là có tỉ lệ lành xương chấp nhận được nếu được điều trị hợp lý trong vòng 4 tuần sau khi chấn thương.

Trong thời gian điều trị, một số yếu tố khác góp phần gây không liền xương và biến chứng; những yếu tố này bao gồm mức độ di lệch của ổ gãy, vị trí của ổ gãy và độ ổn định của ổ gãy. Gãy xương thuyền có thể được phân loại theo vị trí giải phẫu và độ di lệch. Herbert và Fisher đã mô tả và đề xuất một hệ thống phân loại kết hợp giải phẫu, độ di lệch và bệnh sử gãy xương (Hình 17.7). Hệ thống phân loại Herbert cung cấp có ý nghĩa tiên lượng [23]. Ngoài phân loại Herbert còn có phân loại Mayo (Hình 17.8), phân loại Russe (Hình 17.9) hoặc phân loại đơn giản (gãy đầu xa, gãy ngang eo và gãy đầu gần). Oka và Morimoto đã chỉ ra rằng gãy xương thuyền từ cực xa đến lồi củ xương thuyền (Herbert B2) có nhiều khả năng dẫn đến xẹp và biến dạng gập do mất sự ổn định do dây chằng ở cực xa xương thuyền [24]. Khả năng phân biệt gãy xương không ổn định với gãy xương ổn định là rất cần thiết, vì giúp bác sĩ xác định có cần được xử trí phẫu thuật hay không.

4.1. Điều trị bảo tồn

Bất động vẫn là một lựa chọn có thể chấp nhận được để xử trí gãy xương ổn định, không di lệch; bao gồm gãy eo và gãy cực xa không bị lệch, di lệch khi khoảng cách gãy từ 1 mm trở xuống trên phim X-quang trước và sau xiên; góc nguyệt – cả nhỏ hơn 15^o và góc thuyền – nguyệt không lớn hơn 60^o ở bình diện bên. Để đánh giá chính xác sự di lệch, nên chụp CT cho tất cả các trường hợp gãy xương; hơn nữa, bằng chứng gần đây cho thấy rằng chụp CT dựng hình ba chiều có thể là phương tiện tốt nhất để xác định loại gãy và độ ổn định.

Nếu gãy ở vị trí ngang eo hoặc cực xa xương thuyền, thì việc bất động bằng bó bột là một phương pháp điều trị thích hợp; tuy nhiên, việc bất động sẽ làm hạn chế vận động khớp (ngón tay cái, cổ tay và/hoặc cẳng tay) nhưng mang lại khả năng liền xương và luôn được tranh luận. Một số nghiên cứu đã chỉ ra bằng chứng về sự dịch chuyển của cực gần và cực xa xương thuyền trong các trường hợp khi cử động cánh tay di chuyển giữa tư thế sấp và ngửa. Do đó, bất động nẹp bột cần cố định từ bàn tay đến khuỷu tay với cổ tay ở vị trí trung tính.

Trường hợp bất động bột gãy ngang eo không di lệch có thể lành trong 8 tuần với 90% trường hợp được bất động thích hợp. Tỉ lệ thành công này lập luận cho việc xử trí không phẫu thuật ở hầu hết các trường hợp gãy eo ổn định không di lệch; tuy nhiên, việc can thiệp phẫu thuật sớm đã được chứng minh là làm giảm chi phí điều trị và giảm thời gian bất động. Việc phẫu thuật kết hợp xương có thể giúp bệnh nhân vận động sớm hơn, giảm tỉ lệ điều trị kết hợp xương trễ và giảm thời gian nghỉ việc [25]. Bất chấp những lợi ích này, các nghiên cứu ngẫu nhiên cũng như phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật cũng có thể mang đến nhiều rủi ro và biến chứng hơn. Chính vì thế, cần cân nhắc những rủi ro và lợi ích lâu dài khi phẫu thuật kết hợp xương thuyền.

4.2. Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp:

• Gãy xương không ổn định
• Gãy xương cực gần
• Gãy ngang eo di lệch
• Gãy xương có khoảng cách di lệch hơn 1 mm
• Không lành xương, khớp giả
• Mất vững khớp cổ tay và tổn thương khớp quay cổ tay.

Như đã đề cập trước đó, cực gần có nguồn cung cấp máu hạn chế, điều này giải thích cho tỉ lệ cao không liền xương và sự cần thiết khi phẫu thuật. Trong trường hợp các mảnh vỡ lớn, vít nén không mũ là phương tiện cố định phổ biến nhất. Trong trường hợp đoạn gần quá nhỏ để có thể tiếp nhận vít, kim Kirschner (kim K) có thể được sử dụng để cố định ổ gãy. Các kết quả trước đây đã được báo cáo đối với phương pháp phẫu thuật mở sử dụng vít nén, đều báo cáo tỉ lệ lành xương là rất cao.

Phẫu thuật có thể làm tổn thương mạch máu nuôi xương trên bệnh nhân gãy xương thuyền đồng thời có thể làm hạn chế vận động sau phẫu thuật. Chính vì các tổn thương liên quan đến phẫu thuật nên hầu hết các trường hợp gãy xương thuyền phát hiện sớm ngày nay có thể được điều trị thông qua phương pháp phẫu thuật qua da hoặc nội soi khớp, ngay cả khi cần ghép xương để làm hạn chế tổn thương ở mức tối thiểu. Mặc dù phẫu thuật qua da thành công hay không thì bệnh nhân nên lưu ý rằng trong những trường hợp không kết hợp xương được qua da hoặc không đủ khả năng cố định mảnh gãy, phẫu thuật viên sẽ chuyển sang phẫu thuật mở khi cần thiết.

Bất kể cách tiếp cận xương gãy được sử dụng là gì, điều quan trọng là phải đạt được điểm vào hợp lý thông qua mảnh gần hoặc xa trong quá trình đặt vít. Một số nghiên đã chứng minh rằng một vít đặt tại vị trí trung tâm sẽ giúp xương đạt độ cứng lớn hơn và tăng khả năng chịu tải khi so sánh với vít đặt lệch tâm. Ngoài ra, vít phải được định vị ở một góc vuông với đường đứt gãy để đạt hiệu quả cao nhất. Do đó, loại gãy và vị trí của đường gãy quyết định sự ưu tiên sử dụng phương pháp tiếp cận xương gãy bằng hướng nào. Hầu hết các trường hợp gãy xương loại B1 và B2 theo Herbert có thể được điều trị phẫu thuật tiếp cận từ mặt lưng, trong khi việc nắn chỉnh biến dạng gập góc thường yêu cầu tiếp cận mặt lòng. Mặc dù không có lợi ích nào được chỉ ra rõ ràng cho nên bác sĩ phẫu thuật cần làm quen với từng cách tiếp cận xương thuyền.

4.3. Đường mổ và các phương pháp kết hợp xương

Phương pháp tiếp cận tối thiểu qua da thường được các phẫu thuật viên ưu tiên thực hiện, nhất là đối với các loại gãy Herbert B1 và B2. Các đường mổ thường dùng như đường mổ mặt trước cổ tay (Russe): theo đường đi động mạch quay, bờ ngoài gân gập cổ tay quay hay đường mổ mặt sau cổ tay: dọc mặt lưng cổ tay, giữa gân duỗi dài ngón I và gân duỗi chung ngón tay. Cần xác định vị trí xương thuyền hợp lý nắm rõ các cấu trúc liên quan để xác định (Hình 10).

Các phương pháp kết hợp xương thường dùng:

• Kim Kirschner: dễ thực hiện thao tác, chi phí thấp, đặc biệt dùng trong trường hợp mảnh gãy cực gần quá nhỏ không đủ đặt vít, đường mổ không quá dài không gây tổn thương khớp thang – thuyền. Nhược điểm: không giữ vững ổ gãy so với kết hợp xương bằng vít.
• Vít nén ép AO, Herbert, Acutrack: cố định vững chắc ổ gãy xương, dễ đạt lành xương. Đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, dễ tổn thương khớp thang thuyền. – Kim móc (Staple, Agraffe), nẹp Ender.

4.4. Ghép xương

Có nhiều loại xương ghép với mục đích phục hồi chiều dài xương thuyền, tái lập chiều dài cổ tay.

• Ghép xương chậu Matti (1937) – Russe (1951)
• Ghép xương chậu Fernandez (1984)
• Ghép xương có cuống mạch Zaidemberg (1991): từ nhánh quặt ngược khoang 1,2 của động mạch quay: thực hiện trong trường hợp khớp giả kèm hoại tử cực gần xương thuyền.

Ngoài ra, có nhiều phương pháp ghép xương có cuống khác như từ lồi củ xương thuyền (Judet), cơ sấp vuông (Braun, 1983), động mạch trụ (Guimberteau, 1990), nền xương bàn II (Brunelli, 1992), cuộn mạch máu đặt vào ổ gãy gần (Fernandez, Eggli, 1995), xương bàn I (Yuccerturk, 1997).