Dị chứng tổn thương thần kinh ngoại biên, liệt thần kinh quay-giữa-trụ

ĐỊNH NGHĨA

Di chứng tổn thương dây thần kinh ngoại biên là các tổn thương thần kinh ngoại biên chưa được điều trị hay điều trị không hiệu quả để lại các khiếm khuyết về vận động và cảm giác sau 3 tháng (kể từ lúc tổn thương).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• Hỏi bệnh

+ Lý do vào viện: rối loạn cảm giác? Liệt? Teo cơ?

+ Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại

+ Tiền sử: đặc điểm nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, tiền sử chấn thương.

• Vận động

+ Yếu hay liệt các cơ vùng thần kinh chi phối + Sức cơ được đánh giá từ M0 đến M5.

• Cảm giác

+ Giảm, rối loạn hay mất cảm giác vùng thần kinh chi phối

+ Cảm giác được đánh giá từ S0 đến S4 (theo Hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ). –  Khám dấu Tinel.

Xác định vị trí thần kinh bị tổn thương hay xác định sự phục hồi luồng thần kinh sau khâu nối.

Cận lâm sàng

• X-quang: giúp phát hiện gãy xương, can xương hoặc các bất thường khác của xương gây chèn ép thần kinh
• MRI: trong một số trường hợp, MRI giúp phát hiện một số tổ chức không cản quang tình trạng chèn ép thần kinh (u mỡ, u hạch, phình mạch,…)
• Khảo sát chẩn đoán điện: điện cơ đồ (EMG) và khảo sát dẫn truyền thần kinh giúp xác định thần kinh bị tổn thương, định khu vị trí tổn thương và giúp theo dõi quá trình hồi phục của thần kinh. Thường kết quả khảo sát chẩn đoán điện vẫn bình thường trong giai đoạn sớm của bệnh.

Lượng giá chức năng

Lượng giá chức năng chi trên của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand). Bộ câu hỏi này được dùng để đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày có sử dụng tay và mức độ ảnh hưởng của tay bệnh đến công việc và các hoạt động thể thao, nghệ thuật. Bệnh nhân trả lời các câu hỏi dựa vào các hoạt động thực tế của họ trong 1 tuần trước đó. Mỗi hoạt động sẽ được cho điểm từ 1 đến 5 tùy vào mức độ khó khăn khi thực hiện hoạt động đó. Sử dụng công thức cho sẵn để tính chỉ số DASH, từ đó lượng giá được mức độ giảm khả năng sử dụng chi trên của bệnh nhân.

Phân loại tổn thương

Các di chứng tổn thương thần kinh ngoại biên thường gặp:

• Căng giãn thần kinh
• Chèn ép thần kinh
• Đứt thần kinh điều trị không hiệu quả hay chưa điều trị
• Mất đoạn thần kinh
• Dập nhổ nguồn thần kinh ở đầu gần thần kinh bị tổn thương.

Phân loại của Seddon: ba mức độ

• Độ 1: Mất dẫn truyền thần kinh
• Độ 2: Đứt sợi trục thần kinh- Độ 3: Đứt dây thần kinh.

Phân loại theo Sunderland: năm mức độ

• Độ 1: Mất dẫn truyền thần kinh
• Độ 2: Đứt sợi trục thần kinh
• Độ 3: Đứt dây thần kinh, bao bó sợi còn nguyên
• Độ 4: Đứt dây thần kinh, bao bó sợi cũng bị tổn thương- Độ 5: Dây thần kinh bị đứt hoàn toàn.

So sánh phân loại Seddon và Sunderland

Bảng 23.1. So sánh phân loại Seddon và Sunderland

BIẾN CHỨNG

• Nhiễm trùng vết thương
• Bung chỉ nối thần kinh
• Không phục hồi thần kinh
• Bung chỉ khâu gân cơ
• Cơ chuyển bị yếu hay quá căng.

SƠ ĐỒ 

NGUYÊN TẮC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

– Tổn thương thần kinh ngoại biên nói chung được chia thành ba mức độ nặng khác nhau theo Seddon. Thái độ xử trí phụ thuộc nhiều vào mức độ tổn thương:

+ Độ 1: Điều trị bảo tồn, thường hồi phục hoàn toàn

+ Độ 2: Điều trị bảo tồn là lựa chọn ban đầu. Nếu không có dấu hiệu phục hồi thần kinh sau một thời gian điều trị thì nghĩ đến phẫu thuật thăm dò và điều trị. Thường bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn

+ Độ 3: Phẫu thuật là bắt buộc. Thần kinh sẽ không hồi phục nếu không được phẫu thuật nối thần kinh. Quá trình phục hồi phụ thuộc nhiều vào phương pháp phẫu thuật và khả năng tái phân phối thần kinh sau phẫu thuật.

Nguyên tắc phục hồi chức năng đối với thần kinh bị tổn thương do chấn thương

– Giai đoạn cấp: ngay sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật:

+ Bất động chi tổn thương: thời gian tùy thuộc vào tình trạng tổn thương và phương pháp phẫu thuật

+ Vận động: tần suất và cường độ tập cũng phụ thuộc vào tình trạng tổn thương và phương pháp phẫu thuật

+ Mang máng thần kinh nhằm dự phòng biến dạng

+ Tư vấn cho bệnh nhân biết cách bảo vệ an toàn cho vùng thương tổn, đặc biệt là sau phẫu thuật nối thần kinh. Tránh gây tổn thương cho vùng chi bị mất cảm giác – Giai đoạn hồi phục: khi có dấu hiệu tái chi phối thần kinh:

+ Tái rèn luyện vận động: tập mạnh cơ theo chương trình tăng tiến

+ Giảm tình trạng tăng cảm giác: quá trình tái chi phối thần kinh thường đi kèm với tình trạng tăng cảm giác. Cho bệnh nhân tiếp xúc với nhiều vật làm bằng chất liệu khác nhau để giảm tình trạng trên

+ Tái rèn luyện cảm giác: giúp bệnh nhân học cách nhận biết đồ vật khi sờ.

– Giai đoạn mạn tính: quá trình tái chi phối thần kinh đã đạt đỉnh, một số chức năng vận động và cảm giác không còn khả năng phục hồi thêm được nữa.

+ Tiếp tục sử dụng dụng cụ chỉnh hình để dự phòng co rút gân cơ

+ Sử dụng dụng cụ trợ giúp cho chi trên trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày + Dự phòng tổn thương cho vùng chi bị giới hạn vận động và cảm giác.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Tùy theo nguyên nhân bị tổn thương thần kinh mà có phương pháp điều trị khác nhau, các phương pháp này thường khi mổ phẫu thuật viên mới quyết định được. Do đó, cần chuẩn bị vài phương án trước khi điều trị.

Giải căng thần kinh, chuyển đường đi thần kinh để giảm độ căng

Phương pháp này áp dụng cho các tổn thương làm căng dây thần kinh như vẹo khuỷu ra ngoài do di chứng gãy trên hai lồi cầu, chèn ép xương gãy hay can xương, đưa đến rối loạn dẫn truyền, nặng nề hơn làm xơ bao sợi thần kinh.

Giải ép thần kinh bị chèn ép

Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thần kinh bị chèn ép từ cấu trúc giải phẫu bên ngoài như dây chằng, can xương, sẹo co rút,…

Khâu nối lại thần kinh

Sử dụng cho các tổn thương đứt thần kinh chưa nối hay đã nối rồi nhưng sau thời gian theo dõi không thấy hiệu quả.

Ghép thần kinh

Dùng một đoạn thần kinh cảm giác của cơ thể hay đồng loại ghép nối vào các tổn thương mất đoạn thần kinh.

Chuyển ghép thần kinh

Tổn thương thần kinh ngoại biên mà đầu gần thần kinh tổn thương bị nhổ đứt hay không tìm được. Một nguồn thần kinh đầu gần khác sẽ được thay thế để ghép, nối vào đầu xa thần kinh tổn thương như chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh vai trên.

Chuyển gân cơ

Khi tổn thương thần kinh vượt quá thời gian phục hồi vận động cơ thì tổn thương thần kinh không thể khâu nối. Các cơ phụ còn lại bên cạnh ít chức năng sẽ được chuyển để phục hồi chức năng cơ do thần kinh tổn thương chi phối, ví dụ chuyển gân trong liệt thần kinh quay.

Thuốc và dụng cụ sau khâu nối phục hồi thần kinh

Thuốc

• Mecobalamin tiêm và uống (Methylcobal, Kononaz,…)
• ATP
• Calci
• Gabapentin
• Galantamin (Nivalin)
• Acid folic
• Vitamin A, D
• Kháng viêm
• Giảm đau
• Kháng sinh sau mổ.

Dụng cụ

• Kính hiển vị phẫu thuật 1 hay 2 người làm việc, độ phóng đại 5 – 20
• Kính hiển vi có trang bị phẫu thuật Laser
• Chỉ khâu vi phẫu từ 7.0 đến 10.0
• Keo sinh học dán thần kinh
• Máy kích thích điện thần kinh trong phẫu thuật- Máy kích thích điện điều trị vật lý trị liệu.

5.8. Theo dõi, tái khám

• Tái khám mỗi 2 tuần sau phẫu thuật
• Nẹp bất động từ 5 – 6 tuần sau nối ghép thần kinh
• Vật lý trị liệu: nẹp bất động, giảm đau, giảm sưng, kích thích điện – Theo dõi sự phục hồi thần kinh, cơ trên lâm sàng và EMG.

LIỆT THẦN KINH QUAY, GIỮA, TRỤ

Tổn thương dây thần kinh quay (n. radialis)

ặc điểm giải phẫu – Nguyên ủy:

Dây thần kinh quay xuất phát từ bó sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi phía sau động mạch cánh tay.

• Ở cánh tay:

+ Thần kinh quay cùng với động mạch cánh tay sâu chui qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau, rồi chạy trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay (vì vậy, khi gãy 1/3 giữa xương cánh tay thường hay tổn thương thần kinh quay). Ra khỏi rãnh, dây quay chọc qua vách gian cơ ngoài để ra trước, rồi vào rãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu

+ Ở vùng cánh tay sau, trong rãnh quay, dây quay cho các nhánh vận động đến cơ tam đầu cánh tay và các nhánh cảm giác đến da vùng cánh tay ngoài và sau.

• Ở khuỷu tay:

Trong rãnh nhị đầu ngoài, ở ngang mức nếp khuỷu thì thần kinh quay chia làm hai ngành cùng xuống cẳng tay: nhánh nông cảm giác và nhánh sâu vận động.

• Ở cẳng tay:

+ Nhánh nông: đồng hành với động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay và được cơ cánh tay

quay che phủ, cơ này được xem là cơ tùy hành của thần kinh quay. Đến khoảng 3 cm trên mỏm trâm quay thì dây quay rời khỏi động mạch quay, chạy vòng ra sau quanh bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay quay, xuyên qua mạc và chia thành 4 – 5 thần kinh mu ngón tay để cảm giác cho nữa ngoài mu tay và hai ngón rưỡi hoặc ba ngón rưỡi các ngón tay ngoài:

• Nhánh thứ nhất vào bờ ngoài ngón tay I và vùng mô cái liền kề
• Nhánh thứ hai vào bờ trong ngón tay I
• Nhánh thứ ba vào bờ ngoài ngón tay II
• Nhánh thứ tư vào các bờ kề nhau của ngón tay II và III.

Trừ ngón cái, các thần kinh mu ngón tay chỉ chi phối cho phần gần của mu các ngón tay vì phần xa của các ngón tay được chi phối bởi các nhánh gan ngón tay của các thần kinh giữa và thần kinh trụ.

+ Nhánh sâu: đi giữa hai lớp cơ ngửa, chạy vòng quanh cổ xương quay để ra vùng cẳng tay sau. Thần kinh phân nhánh vào cơ ngửa và khi thoát ra ở bờ dưới cơ này thì chia nhiều nhánh ở giữa hai lớp cơ vùng cẳng tay sau để vận động các cơ vùng này: cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón tay út, cơ duỗi cổ tay trụ,… Lúc đầu, thần kinh chạy sau các cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngón cái ngắn, sau đó chui ra trước áp sát mặt sau màng gian cốt nên phần này được gọi là thần kinh gian cốt sau, đi xuống dọc theo động mạch gian cốt sau. Thần kinh chia nhánh vào tất cả các cơ lớp sâu của cẳng tay sau (trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài do nhánh bên của thần kinh quay chi phối) và tận cùng như một nhánh tới khớp cổ tay.

6.1.2. Chức năng sinh lý

• Vận động các cơ: thân dây thần kinh cho nhánh điều khiển:

+ Ở hõm nách: cơ tam đầu cánh tay

+ Trong rãnh nhị đầu ngoài: cơ ngửa, cơ quay thứ nhất.

Nhánh sau điều khiển các cơ sau: quay thứ hai, ngửa ngắn, trụ sau, duỗi các ngón, duỗi ngón út, dạng ngón cái dài, duỗi ngón cái ngắn, duỗi ngón út ngắn, duỗi ngón trỏ.

• Vùng cảm giác:

+ Mặt sau cánh tay

+ Phần giữa mặt sau cẳng tay

+ Bờ ngoài (bờ quay) mặt mu bàn tay, mặt mu ngón cái và đốt 1, 2 của ngón trỏ, nửa ngoài đốt 1 ngón giữa.

Chẩn đoán

Khám và lượng giá chức năng – Quan sát:

+ Dấu hiệu “bàn tay rũ cổ cò” (triệu chứng điển hình)

+ Tình trạng teo cơ, rung thớ cơ phía tay bên liệt so với bên lành trong giai đoạn muộn của bệnh.

• Khám vận động:

+ Cơ lực: liệt hoặc yếu các nhóm cơ do thần kinh quay chi phối bao gồm các cơ duỗi khuỷu, ngửa cẳng tay, duỗi cổ tay và duỗi các ngón. Vị trí tổn thương thần kinh quay càng cao thì số cơ bị liệt càng nhiều + Trương lực cơ: giảm.

• Khám cảm giác: mất hoặc giảm cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và mặt ngoài mu tay. Vị trí tổn thương thần kinh quay càng cao thì vùng mất cảm giác càng rộng. Ở bệnh nhân bắt đầu hồi phục thần kinh sau chấn thương có thể có tình trạng tăng cảm giác.
• Khám phản xạ: mất hoặc giảm phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.

Chẩn đoán xác định

• Liệt các nhóm cơ do thần kinh quay chi phối: duỗi khuỷu, ngửa cẳng tay, duỗi cổ tay, duỗi các ngón. Dấu hiệu “bàn tay rũ cổ cò”
• Mất cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay, mặt ngoài mu tay
• Mất phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay, phản xạ trâm quay
• Kết quả khảo sát chẩn đoán điện phù hợp với tổn thương thần kinh quay.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh lý cột sống cổ gây chèn ép rễ C6, C7
• Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• Một số bệnh lý khác của não hoặc tủy sống có gây liệt chi trên. Ví dụ: tổn thương vỏ não hồi trước trung tâm, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ,…

Chẩn đoán nguyên nhân

• Tổn thương thần kinh quay đoạn từ nách đến khuỷu:

+ Gãy xương cánh tay mới hoặc cũ

+ Hội chứng liệt tối thứ Bảy + Đi nạng nách không đúng kỹ thuật + Hạch nách, phình mạch chèn ép.

• Tổn thương thần kinh quay đoạn từ khuỷu đến cổ tay:

Thường gặp “Hội chứng thần kinh gian cốt sau” do nhánh gian cốt sau của thần kinh quay bị đè ép bởi một số nguyên nhân sau:

+ Gãy xương, can xương, trật đầu trên xương quay

+ U mỡ, u xơ thần kinh, u tế bào Schwan, dị dạng động tĩnh mạch gây đè ép

+ Nghề nghiệp liên quan đến các hoạt động sấp ngửa liên tục cẳng tay như nhạc trưởng, người đánh đàn violin,…

Tổn thương dây thần kinh giữa (n. medialis)

Đặc điểm giải phẫu

Thần kinh giữa (tiếng Anh: median nerve; tiếng Pháp: le nerf médian) là thần kinh phân bố ở vùng chi trên người và một số động vật. Đây là một trong năm dây thần kinh chính bắt nguồn từ đám rối thần kinh cánh tay.

Thần kinh giữa có nguồn gốc từ bó ngoài và bó trong của đám rối cánh tay, chứa các sợi ở rễ bụng C5 – C7 (bó ngoài) và C8 và T1 (bó trong).

Thần kinh giữa là dây thần kinh duy nhất đi qua ống cổ tay. Hội chứng ống cổ tay là tình trạng khuyết tật do thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay.

Đường đi, liên quan, chi phối

Thần kinh giữa xuất phát do các sợi của bó ngoài và bó trong của đám rối cánh tay, qua phần trước cánh tay, cẳng tay và bàn tay, tận cùng là các sợi thần kinh chi phối cơ bàn tay.

• Ở cánh tay:

+ Sau khi hình thành nhờ các sợi của bó ngoài và bó trong của đám rối cánh tay hợp lại, thần kinh giữa đi vào cánh tay từ nách ở rìa dưới cơ tròn lớn. Sau đó, dây giữa đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trước ngoài động mạch nách. Thần kinh tiếp tục theo động mạch cánh tay, đi giữa cơ nhị đầu cánh tay (ở trên) và cơ cánh tay (ở dưới). Lúc đầu, nằm bên ngoài động mạch cánh tay; sau đó, bắt chéo trước tạo thành hình chữ X kéo dài. Tới vùng khuỷu trước, thần kinh chạy vào rãnh nhị đầu trong, ở trong động mạch. Bên trong rãnh, thần kinh giữa đi ở phía trong động mạch cánh tay. Thần kinh giữa cho nhánh cơ đến vùng khuỷu và một nhánh chi phối vận động cơ sấp tròn.

• Ở cẳng tay:

+ Thần kinh giữa ở rãnh nhị đầu trong, phía trong động mạch cánh tay, đi qua ở giữa hai đầu cơ sấp tròn, chui sâu ở mạc cân cơ nhị đầu cánh tay, ra ngoài cơ cánh tay. Thần kinh đi qua động mạch trụ (một trong hai nhánh tận của động mạch cánh tay) khi lách giữa hai đầu cơ sấp tròn. Sau đó, thần kinh di chuyển giữa cơ gấp các ngón tay nông (ở trên) và cơ gấp các ngón tay sâu (ở dưới). Thần kinh đi cùng với động mạch giữa (một nhánh của động mạch gian cốt trước). Sau đó, khoảng 5 cm phía trên mạc cơ gấp (cổ tay), thần kinh đi giữa cơ gấp các ngón tay nông (ở trong) và cơ gấp cổ tay quay (ngoài) vào tay.

+ Thân chính của thần kinh giữa chi phối các nhóm cơ nông và sâu ở khoang trước cẳng tay, ngoại trừ cơ gấp cổ tay trụ. Cụ thể:

• Các nhánh cơ tách ra trong rãnh nhị đầu trong, chi phối cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài và cơ gấp các ngón tay nông
• Thần kinh gian cốt trước cẳng tay tách ra ở phần trên của cẳng tay, liên quan với động mạch gian cốt trước và nửa ngoài của cơ gấp ngón cái dài và nửa bên của cơ gấp các ngón tay sâu (nửa cơ này phía gần xương trụ thì được thần kinh trụ chi phối). Cuối cùng, thần kinh chi phối cơ sấp vuông. Ngoài việc chi phối cơ bắp, thần kinh này còn chi phối khớp quay – trụ và khớp cổ tay.
• Thần kinh giữa cũng chi phối cảm giác cẳng tay. Nhánh gan bàn tay của thần kinh giữa tách ra ở phần xa cẳng tay. Nhánh này cho cảm giác cho ô mô cái và cho trung tâm lòng bàn tay. Các nhánh khớp tách ra, đến chi phối khớp khuỷu tay và khớp quay – trụ. Các nhánh đến mạch máu chi phối động mạch quay và trụ. Có một nhánh nối vào thần kinh trụ.

• Bàn tay:

+ Thần kinh giữa qua ống cổ tay đi vào bàn tay, theo gân của cơ gấp các ngón tay nông, cơ gấp các ngón tay sâu và cơ gấp ngón cái dài. Từ đó, thần kinh chia thành các nhánh cơ quặt ngược và nhánh bì chi phối cảm giác các ngón tay:

• Nhánh cơ (còn được gọi là nhánh quặt ngược) chi phối các cơ (cơ đối chiếu ngón tay cái, cơ dạng ngón tay cái ngắn và đầu nông của cơ gấp ngón tay cái ngắn)
• Nhánh bì chi phối cảm giác các ngón tay: nhánh gan ngón tay riêng và ba nhánh gan ngón tay chung: nhánh gan ngón tay riêng chi phối mặt gan tay của ba ngón tay rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu đốt II và đốt III của các ngón đó. Ngoài ra, thần kinh còn chi phối cơ giun I và II.

Chức năng sinh lý – Vận động các cơ:

+ Ở cẳng tay: sấp tròn, gan tay lớn, bé, gấp các ngón nông, gấp các ngón sâu, gấp ngón cái dài, sấp vuông

+ Ở bàn tay: dạng ngón cái ngắn, đối ngón cái, gấp ngón ngắn, cơ giun 1 và 2 – Vùng cảm giác:

+ Nửa ngoài gan bàn tay

+ Mặt gan các ngón cái, trỏ, giữa và nửa ngoài ngón nhẫn

+ Mặt mu của đốt hai; ba ngón trỏ, giữa và nửa ngoài ngón nhẫn.

Chẩn đoán

Khám và lượng giá chức năng

– Quan sát:

+ Triệu chứng điển hình:

• Dấu hiệu “bàn tay khỉ”: teo cơ ô mô cái, ngón cái nằm cùng mặt phẳng với các ngón khác, mất động tác dạng và đối ngón cái
• Dấu hiệu “bàn tay giảng đạo”: mất động tác gấp ngón 1, 2 và một phần ngón 3; các ngón 4, 5 vẫn gấp được bình thường.
• Khám vận động:

+ Cơ lực: liệt các cơ do thần kinh giữa chi phối. Mất động tác gấp, dạng và đối ngón cái. Nếu tổn thương cao có thể dẫn đến sấp cẳng tay và gấp cổ tay yếu.

• Các nghiệm pháp chẩn đoán hội chứng ống cổ tay:

+ Nghiệm pháp Tinel: gõ nhẹ liên tục vùng ống cổ tay trong 30 – 60 giây. Dấu hiệu dương tính: tê hoặc cảm giác châm chích vùng cảm giác thần kinh giữa chi phối

+ Nghiệm pháp Phalen: bệnh nhân gấp cổ tay hai bên 90^o, áp mu hai bàn tay vào nhau và duy trì tư thế này trong 30 – 60 giây. Dấu hiệu dương tính: tê hoặc cảm giác châm chích vùng cảm giác thần kinh giữa chi phối.

+ Trương lực cơ: giảm.

• Khám cảm giác: mất cảm giác các ngón 1, 2, 3 và ½ ngoài ngón 4 ở gan tay và đốt tận cùng của các ngón trên ở mu tay.

Chẩn đoán xác định

• Dấu hiệu “bàn tay khỉ”, “bàn tay giảng đạo”
• Mất động tác gấp, dạng và đối ngón cái. Sấp cẳng tay và gấp cổ tay yếu nếu tổn thương cao
• Mất cảm giác các ngón 1, 2, 3 và ½ ngoài ngón 4 ở gan tay và đốt tận cùng của các ngón trên ở mu tay
• Nghiệm pháp Tinel và Phalen dương tính trong hội chứng ống cổ tay
• Kết quả khảo sát chẩn đoán điện phù hợp với tổn thương thần kinh giữa.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý chèn ép rễ C6, C7.

Chẩn đoán nguyên nhân

• Bệnh lý chèn ép thần kinh giữa ở cẳng tay (hội chứng thần kinh gian cốt trước)

+ Nghề nghiệp liên quan đến gấp khuỷu và sấp cẳng tay quá nhiều, xách đồ vật quá nặng, bó bột cẳng tay, gãy xương cẳng tay, đạn bắn,…

• Bệnh lý chèn ép thần kinh giữa ở cổ tay (hội chứng ống cổ tay):

+ Cấp tính: chấn thương phần mềm vùng cổ tay, gãy xương cổ tay, bỏng

+ Mạn tính: mang đai cổ tay hoặc găng tay bó chặt, bất thường giải phẫu các thành phần trong ống cổ tay, sẹo cũ do đã từng mổ ống cổ tay

+ Nghề nghiệp và thói quen sinh hoạt: gấp duỗi cổ tay lặp đi lặp lại, nắm chặt, làm việc với máy tính, làm việc với các dụng cụ rung lắc mạnh.

• Ngoài ra, thần kinh giữa có thể bị tổn thương ở bất cứ vị trí nào trên đường đi của nó do hung khí hay các vật sắc nhọn khác gây ra.

Phục hồi chức năng và điều trị: tổn thương thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

Nhiều bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn nếu được phát hiện sớm. Mang máng nâng đỡ cổ tay, giữ ở tư thế trung tính, mang khi ngủ và khi thực hiện những hoạt động đòi hỏi sự vận động cổ tay nhiều. Sử dụng thêm kháng viêm NSAIDs đường uống. Khoảng 90% bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay nhẹ đáp ứng với điều trị bảo tồn sau 4 – 6 tuần điều trị, sau đó duy trì tiếp ít nhất 2 tháng nữa.

• Nếu bệnh nhân không hề có đáp ứng khi điều trị bảo tồn với máng nẹp cổ tay thì lựa chọn tiếp theo là tiêm steroid vào ống cổ tay. Thường giảm các triệu chứng sau mũi tiêm thứ nhất, một số trường hợp cho phép tiêm đến 3 mũi, cách nhau 3 – 6 tuần. Khi tiêm đòi hỏi phải đúng kỹ thuật để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tổn thương gân, tổn thương hay tạo sẹo cho dây thần kinh
• Thay đổi tư thế và có chế độ nghỉ ngơi hợp lý khi làm việc để tránh làm nặng thêm tình trạng bệnh
• Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với việc mang máng nẹp, uống thuốc kháng viêm NSAIDs và tiêm steroid vào ống cổ tay hoặc khi bệnh nhân bị giảm đáng kể các hoạt động sinh hoạt hằng ngày hoặc có tình trạng teo cơ rõ. Phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải phóng thần kinh giữa có tỉ lệ thành công cao và giai đoạn hồi phục sau mổ cũng nhanh.
• Chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật ống cổ tay giải phóng thần kinh giữa:

+ Tuần 1: tập ngay sau mổ. Gấp duỗi cổ tay nhẹ nhàng, các ngón gấp duỗi tối đa. Mang nẹp cổ tay hỗ trợ

+ Tuần 2: cắt chỉ và chăm sóc sẹo mổ. Bắt đầu tập mạnh cơ và thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày

+ Tuần 3 – 4: tiếp tục tập mạnh cơ. Bệnh nhân được phép thực hiện những hoạt động mạnh hơn và quay trở lại làm việc.

Tổn thương dây thần kinh trụ (n. ulnaris)

Đặc điểm giải phẫu

– Nguyên uỷ:

Dây thần kinh trụ xuất phát từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay, đi phía trong động mạch cánh tay trong ống cánh tay.

• Ở cánh tay

Đến 1/3 giữa cánh tay, thần kinh trụ cùng với động mạch bên trụ trên chọc qua vách gian cơ trong ra vùng cánh tay sau và áp sát mặt sau vách gian cơ trong. Sau đó, đi vào rãnh thần kinh trụ ở vùng khuỷu sau.

• Ở cánh tay dây trụ không cho nhánh bên nào – Ở khuỷu tay:

+ Rãnh thần kinh trụ hẹp và sâu, nằm ở phía trong vùng khuỷu sau

+ Trong rãnh, dây trụ đi giữa hai bó của cơ gấp cổ tay trụ là cơ tùy hành của thần kinh trụ và xung quanh là vòng nối giữa động mạch bên trụ trên và động mạch quặt ngược trụ sau.

• Ở cẳng tay:

+ Thần kinh trụ đi từ phía sau mỏm trên lồi cầu trong đến phía ngoài xương đậu, nó nằm trước cơ gấp các ngón sâu và sau cơ gấp cổ tay trụ

+ Động mạch trụ đi phía ngoài thần kinh trụ ở 2/3 dưới

+ Đến trên cổ tay, thần kinh trụ cho nhánh vận động một cơ rưỡi: cơ gấp cổ tay trụ và hai bó trong cơ gấp các ngón sâu (ngón 4 và 5).

• Ở bàn tay:

Thần kinh trụ đi vào bàn tay giữa xương đậu và xương móc, ở phía trước mạc giữa gân gấp, phía sau cơ gan tay ngắn và chia làm 2 nhánh: nông và sâu.

+ Nhánh nông:

• Cho nhánh vận động cơ gan tay ngắn
• Phân phối cảm giác cho một ngón rưỡi bên trong qua các thần kinh gan ngón chung và các thần kinh gan ngón tay. Thần kinh gan ngón tay đi vào bờ trong ngón út. Thần kinh gan ngón chung chia thành 2 thần kinh gan ngón riêng cho các bờ kề nhau của các ngón tay IV và V
• Thần kinh gan ngón chung còn tách ra nhánh tới nối với thần kinh giữa.

+ Nhánh sâu:

• Nhánh sâu đi kèm theo cung động mạch gan tay sâu. Cho nhánh vận động 3 cơ của mô út (cơ dạng ngón út, cơ gấp ngón út ngắn, cơ duỗi ngón út). Sau đó vòng qua bờ dưới móc xương móc để đi sâu vào bàn tay, cho nhánh vận động hầu hết các cơ của gan tay: các cơ gian cốt, các cơ giun trong và một cơ rưỡi của mô cái (cơ khép ngón cái, đầu sâu cơ gấp ngón cái ngắn), ngoại trừ năm cơ do dây thần kinh giữa vận động.

Chức năng sinh lý

• Vận động các cơ

+ Mô út: gan tay ngắn, dạng ngón út, đối ngón út, gấp ngón út ngắn

+ Các cơ gian cốt

+ Cơ giun 3 và 4

+ Khép ngón cái

+ Bó sâu và cơ gấp ngón cái.

• Vùng cảm giác

Mặt gan nửa trong (nửa trụ) bàn tay, ngón út, nửa trong ngón nhẫn, nửa trong mu bàn tay.

Chẩn đoán

Khám và lượng giá chức năng

– Quan sát:

Triệu chứng điển hình:

+ Dấu hiệu “bàn tay vuốt trụ”: teo các cơ gian cốt và cơ giun bàn tay; duỗi khớp bàn ngón và gấp các khớp liên đốt tạo tư thế vuốt, rõ rệt ở ngón 4, 5

+ Các ngón tay hơi dạng ra, ô mô út teo nhỏ, bẹt xuống, khe gian cốt lõm xuống để lộ rõ xương bàn tay.

• Khám vận động: Cơ lực: liệt các cơ do thần kinh trụ chi phối. Vị trí tổn thương thần kinh trụ càng cao thì số cơ bị liệt càng nhiều.

+ Các nghiệm pháp:

• Yêu cầu bệnh nhân nắm bàn tay: ngón 4, 5 và một phần ngón 3 gấp không hết
• Không gấp được đốt cuối ngón 5: bệnh nhân không gãi được ngón út trên mặt bàn trong khi gan bàn tay áp chặt xuống mặt bàn
• Nghiệm pháp Froment: bệnh nhân kẹp tờ giấy giữa ngón cái và ngón trỏ, do liệt cơ khép ngón cái nên không thể kẹp tờ giấy bằng ngón cái duỗi thẳng mà phải gấp ngón cái ở khớp liên đốt để giữ tờ giấylại.

+ Trương lực cơ: giảm

• Khám cảm giác: mất cảm giác ở ngón tay út, mô út và 1/2 ngón nhẫn – Khám phản xạ: mất phản xạ trụ sấp.

Chẩn đoán xác định

• Biến dạng “bàn tay vuốt trụ”
• Mất động tác dạng và khép các ngón, khép ngón cái, gấp đốt xa ngón 4 – 5
• Mất cảm giác ở ngón tay út, mô út và 1/2 ngón nhẫn
• Mất phản xạ trụ sấp
• Kết quả khảo sát chẩn đoán điện phù hợp với tổn thương thần kinh trụ.

Chẩn đoán phân biệt

Tổn thương rễ C8, T1 hoặc tổn thương đám rối đoạn thân dưới, bó trong: yếu một số cơ không do thần kinh trụ chi phối. Ví dụ: C8 cũng chi phối thần kinh cho các cơ gấp ngón cái dài, dạng ngón cái ngắn, đối ngón cái trong khi đó thần kinh trụ thì không. Đo điện cơ góp phần giúp chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán nguyên nhân

• Tổn thương thần kinh trụ ở khuỷu tay:

+ Bất thường các cấu trúc giải phẫu, gãy xương cũ hoặc mới, bệnh lý khớp viêm tại vùng khuỷu có thể dẫn đến thần kinh trụ bị chèn ép

+ Duy trì tư thế gấp khuỷu trong thời gian dài hoặc lặp đi lặp lại động tác gấp duỗi khuỷu

+ Bệnh phong.

• Tổn thương thần kinh trụ ở cổ tay: thường gặp hội chứng chèn ép thần kinh trụ ở kênh Guyon:

+ Những người làm nghề đòi hỏi vận động cổ tay nhiều

+ Tiền sử chấn thương vùng cổ tay + U bao hoạt dịch cổ tay.

• Ngoài ra, thần kinh trụ có thể bị tổn thương ở bất cứ vị trí nào trên đường đi của nó do hung khí hay các vật sắc nhọn khác gây ra.

Phục hồi chức năng và điều trị

Đối với thần kinh trụ bị chèn ép ở khuỷu

• Hướng dẫn bệnh nhân tránh các động tác sinh hoạt làm đè ép hay kéo căng thần kinh trụ. Sử dụng miếng đệm vùng khuỷu, bọc nệm cho tay ghế, tránh động tác gấp khuỷu lâu trong sinh hoạt. Sử dụng nẹp đêm hỗ trợ để tránh tư thế gấp khuỷu kéo dài khi ngủ.
• Xem xét điều trị phẫu thuật đối với những trường hợp không cải thiện triệu chứng sau 2 – 3 tháng điều trị bảo tồn, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có rối loạn cảm giác liên tục hoặc có teo, yếu cơ. Thường phẫu thuật giải chèn ép đối với trường hợp thần kinh trụ bị chèn tại đường hầm thần kinh trụ. Trong khi đó đối với thần kinh trụ bị chèn ép tại rãnh thần kinh trụ thì phương pháp phẫu thuật được chọn là chuyển vị trí thần kinh trụ. Nếu triệu chứng của bệnh kéo dài chưa quá 1 năm và chưa có teo cơ thì kết quả phẫu thuật thường khả quan.

Đối với thần kinh trụ bị chèn ép ở kênh Guyon

• Điều trị bảo tồn đối với những trường hợp chấn thương nhẹ bằng cách tránh các động tác làm chấn thương thêm, mang nẹp cổ tay hỗ trợ
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn thì nghĩ đến phẫu thuật. Thường phẫu thuật cắt bỏ mỏm móc của xương móc kết hợp với giải phóng thần kinh trụ bị chèn ép. Trường hợp bệnh nhân có u bao hoạt dịch hay một tổ chức gì khác ở trong hay gần kênh Guyon gây chèn ép thần kinh trụ thì cũng cần phải phẫu thuật.
•