Sinh viên thực hiện:
Huỳnh Thanh Tùng MSSV:116019287
Nguyễn Hoàng Khánh Uyên MSSV:116019290
ĐIỂM NHẬN XÉT CHỮ KÝ
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐẶNG QUANG H
2. Tuổi: 28 (Sinh năm: 1996)
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Khu phố 4, Đô Vinh, Phan rang-Tháp chàm, tỉnh Ninh Thuận
5. Nghề nghiệp: Xe ôm công nghệ
6. Chi thuận: Tay (P) – Chân (P)
7. Ngày giờ vào viện: 19h15p ngày 17/9/2024
8. Ngày giờ làm bệnh án: 21h00 – ngày 17/09/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau khuỷu tay (T)
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai:
Cách nhập viện # 30 phút, bệnh nhân đang điều khiển xe máy trên đường va chạm với 1 xe máy đi ngược chiều tông trực diện. Bệnh nhân ngã xuống đường ngã người về bên (T), Khuỷu tay (T) tiếp đất trực tiếp trong tư thế gấp khuỷu, sau ngã bệnh nhân than đau nhiều vùng khuỷu tay (T), đau tăng khi cử động khuỷu tay (T), sưng nề và xây xát khuỷu tay (T), không va chạm vùng đầu. Bệnh nhân không được xử trí gì và được người dân đưa đến khám tại bệnh viện Thống Nhất.
Trong quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân không đau đầu hay chóng mặt, không buồn nôn, không khó thở, không đau ngực, tiêu tiểu tự chủ.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Không đau đầu, không buồn nôn
– Đau nhiều vùng khuỷu tay (T), cường độ đau 6/10 (theo thang điểm VAS)
– Hạn chế vận động Khuỷu tay (T)
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 75 lần/phút
Huyết áp: 140/ 80 mmHg
Nhiệt độ: 37 0C
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 98%
Cận lâm sàng cấp cứu: Chụp X Quang ngực thẳng; Ghi điện tim cấp cứu tại giường; Chụp Xquang khớp khuỷu tay (T)
Xử trí ở cấp cứu: Paracetamol 01 chai (TTM) C g/phút
Nẹp cố định cánh – cẳng – bàn tay
Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, giảm đau, cường độ đau 4/10, còn sưng nề khuỷu tay (T), hạn chế vận động khuỷu tay (T), không tê tay, không có vết thương vùng khuỷu
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a/ Nội khoa
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa
b/ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật hay chấn thương trước đây.
c/ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
d/ Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
• Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
• Hô hấp: không khó thở, không ho
• Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
• Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
• Cơ xương khớp: sưng nề, đau khuỷu tay (T)
• Thần kinh: không đau đầu, không dấu thần kinh khu trú
VI. KHÁM LÂM SÀNG 21h 00′, ngày 17/09/2024)
A/ Khám tổng trạng
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 75 lần/phút,
Huyết áp: 130/ 80 mmHg
Nhiệt độ: 37 0C
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 98%
– Da, niêm mạc hồng
– Chi ấm, mạch quay rõ, CRT < 2s
– Không phù
– Thể trạng: Tiền béo phì, BMI= 23,7 kg/m2 theo IDI & WPRO
(Cân nặng: 70 kg, Chiều cao: 1,72 m)
– Dấu véo da mất nhanh
– Tuyến giáp không to
– Hạch ngoại vi sờ không chạm.
B/ Khám các cơ quan
1. Khám tuần hoàn
– Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, diện đập mỏm tim #2cm.
– Vị trí mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn (T), rung miêu (-), Harzer (-)
– Tiếng tim T1, T2 đều, rõ
– Nhịp tim 75 lần/phút, đều, không phát hiện âm thổi bất thường.
2. Khám hô hấp
– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở.
– Rung thanh đều 2 bên phế trường.
– Gõ phổi trong.
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không ran
3. Khám cơ xương khớp:
NHÌN: bệnh nhân tư thế ngồi được tháo nẹp cánh tay – cẳng – bàn tay T, khuỷu gấp 80 độ
Tay trái: Sưng nề, có vết thương xây xát 1/3 dưới xương cánh tay(T), không biến dạng, đầu ngón tay hồng. Không u cục, không có sẹo mổ cũ.
SỜ:
– Tay (T):
+Chi ấm, CRT < 2s
+ Sức cơ tay 2 tay 5/5
+Ấn đau chói vùng đầu dưới xương cánh tay (T)
+ Mất liên tục đầu dưới xương cánh tay (T)
+ ĐM quay, ĐM trụ bắt được đều, rõ
+ Khi gấp khuỷu 3 điểm gồm 2 lồi cầu xương cánh tay và mỏm khuỷu không tạo được tam giác khuỷu
GÕ: Không làm nghiệm pháp gõ do bệnh nhân đau nhiều
ĐO:
– Tay (P): Chiều dài cánh tay tuyệt đối – tương đối: 28-30
– Tay (T): Chiều dài cánh tay tuyệt đối- tương đối: 26-28
– Vòng chi (T): 31cm (P): 30cm
VẬN ĐỘNG:
+ Không khám được vận động vùng khuỷu và cánh tay (T) được vì bệnh nhân đau
+ Nghiệm pháp froment (-)
CẢM GIÁC: Không tê ngón IV, V
4. Khám tiêu hoá
– Bụng mềm cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không vết mổ cũ, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm.
– Nhu động ruột 12 lần/ 2 phút, không âm thổi bất thường.
– Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
– Gan không to, lách sờ không chạm.
5. Khám thận – tiết niệu
– Hố thắt lưng không sưng nề, u cục, xuất huyết dưới da, không sẹo mổ cũ.
– Chạm thận (-)
– Điểm đau niệu quản trên, niệu quản giữa 2 bên (-)
6. Khám thần kinh:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
– Không dấu thần kinh khu trú
7. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện vì đau khuỷu tay (T) do tai nạn giao thông ngày thứ 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
* Triệu chứng cơ năng:
– Đau nhiều cánh tay (T), không tê tay
*Triệu chứng thực thể:
– Khi gấp khuỷu 3 điểm 2 lồi cầu xương cánh tay và mỏm khuỷu không tạo được tam giác khuỷu
– Ấn đau chói vùng đầu dưới xương cánh tay (T)
– Sưng nề, xây xát đầu dưới xương cánh tay (T)
– ĐM quay, trụ bắt được, đều rõ 2 bên
– Mất liên tục đầu dưới xương cánh tay (T)
– Chi ấm, CRT<2s, không tê tay
– Chiều dài tương đối, tuyệt đối tay T ngắn hơn tay P
* Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Sưng nề, đau vùng đầu dưới xương cánh tay, ấn đau chói vùng đầu dưới xương cánh tay (T)
* Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: Mất liên tục đầu dưới xương cánh tay (T), Chiều dài tương đối, tuyệt đối tay (T) ngắn hơn tay (P)
* Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
– Gãy đầu dưới xương cánh tay (T)
IX. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín đầu dưới xương cánh tay (T) giờ thứ 2 do tai nạn giao thông chưa ghi nhận nhân biến chứng
– Chẩn đoán phân biệt: Thật khớp khuỷu tay T
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện vì lý do đau khuỷu tay (T) do tai nạn giao thông giờ thứ 2. Qua hỏi bệnh và thăm khám, ở bệnh nhân có một số vấn đề sau:
– Bệnh nhân có cơ chế chấn thương rõ ràng (do va đập trực tiếp vùng khuỷu (T) xuống đường tư thế gấp khuỷu sau tai nạn giao thông).Qua thăm khám ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương: Mất liên tục đầu dưới xương cánh tay (T), Chiều dài tương đối, tuyệt đối tay (T) ngắn hơn tay (P), biến dạng xương (khi gấp khuỷu 90 độ thì 3 điểm gồm 2 lồi cầu xương cánh tay và mỏm khuỷu không tạo được tam giác khuỷu) và dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Sưng nề, đau vùng đầu dưới xương cánh tay, ấn đau chói vùng đầu dưới xương cánh tay (T). Nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân bị Gãy đầu dưới xương cánh (T) do tai nạn giao thông–> Đề nghị chụp Xquang khuỷu (T) thẳng – nghiêng để chẩn đoán
– Nghĩ gãy kín vì thăm khám không phát hiện vết thương hở thông với ổ gãy
– Nghĩ đến trật khớp khuỷu tay T vì khi gấp khuỷu 90 độ thì 3 điểm gồm 2 lồi cầu xương cánh tay và mỏm khuỷu không tạo được tam giác khuỷu nhưng ít nghĩ hơn vì bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương: mất liên tục đầu dưới xương cánh tay, chiều dài tương đối – tuyệt đối xương cánh tay T ngắn hơn xương cánh tay P nhưng vẫn không thể loại trừ bệnh nhân có trật khớp khuỷu vì vậy cần đề nghị thêm cần lâm sàng chụp Xquang khớp khuỷu tay T thẳng- nghiêng.
– Hiện tại chưa ghi nhận các biến chứng:
Chưa nghĩ biến chứng choáng: vì bệnh nhân tỉnh, không chóng mặt, không có vết thương, niêm hồng nhạt, chi ấm, chỉ số choáng < 1 (khi thăm khám), sinh hiệu ổn, chức năng tưới máu ngoại vi tốt
Chưa nghĩ biến chứng tắc mạch do mỡ: vì bệnh nhân không ho, không khó thở, không nặng ngực, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, nhịp tim đều nên nghĩ chưa có biên chứng tắc mạch phổi do mỡ ở bệnh nhân này
Chưa nghĩ biến chứng chèn ép khoang: Bệnh nhân giảm đau khi nẹp cố định và uống giảm đau, không đau tăng dần kèm theo, không có dấu hiệu tê bì
Chưa nghĩ biến chứng tổn thương mạch máu- thần kinh: chi ấm, không phát hiện vết bầm, CRT<2s, các đầu ngón chân hồng, các đầu ngón tay cử động bình thường, bắt được mạch mu chân, chày sau chân (T), không tê tay sau chấn thương, có thể duỗi cổ tay, bàn ngón tay, ngón cái, froment (-) ngón cái khép dang tốt
Chưa nghĩ biến chứng gãy kín sang gãy hở vì không nhìn thấy vùng cánh tay trái có vết thương xuyên qua da, không chảy máu
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐÃ CÓ
1. Đề nghị cận lâm sàng:
– Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
– X quang khớp Khuỷu tay (T) (thẳng – nghiêng)
– Cận lâm sàng thường quy/tiền phẫu
+ Công thức máu
+ Định danh nhóm máu hệ ABO, Rhesus
+ Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinin, eGFR, AST, AGT); điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Calci
+ Siêu âm ổ bụng
+ X quang ngực thẳng
+ Bilan đông cầm máu (aPTT, TQ, TL, INR)
+ Tổng phân tích nước tiểu
2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
Đọc phim
– Hành chính
• Họ và tên bệnh nhân: ĐẶNG QUANG H. , nam, 28 tuổi
• Ngày tháng năm chụp: 17/9/2024
• Tư thế chụp: phim thẳng – nghiêng
• Vị trí: khuỷu tay (T)
– Tiêu chuẩn phim
• Cường độ tia đủ
• Có đủ 2 phim Xquang khuỷu tay T thẳng-nghiêng
– Đọc phim:
+Sưng nề mô mềm quanh khớp khuỷu
+ Gãy 1/3 dưới xương cánh tay: đường gãy chéo, phức tạp, Gãy trên liên lồi cầu, di lệch sang bên, gập góc, chồng ngắn có mảnh rời.
+ Đầu trên xương quay, xương trụ bờ xương liên tục, không gập góc, không nứt gãy
Kết luận: Gãy đầu dưới xương cánh tay T đường gãy chéo qua liên lồi cầu xương cánh tay, không thấy mảnh rời
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Gãy kín liên lồi cầu xương cánh tay (T) độ C2 theo AO giờ 2 do tai nạn giao thông chưa ghi nhận biến chứng
XII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
– Bất động với nẹp chống xoay.
– Giảm đau.
– Chống phù nề.
– Theo dõi sinh hiệu hằng ngày
– Phẫu thuật
2. Điều trị cụ thể:
– Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít
Paracetamol 500mg 1v uống
– CSC III- cơm
– Theo dõi sinh hiệu, mạch, nhiệt độ huyết áp, nhịp thở/24h
XIII. TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng gần: Trung bình. Phẫu thuật kết hợp xương
– Tiên lượng xa: trung bình: nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật
XIV. DỰ PHÒNG
– Vết thương sau mổ, cắt chỉ sau 10-14 ngày
– Dự phòng cứng khớp, xơ hóa khớp khuỷu dó bất động lâu ngày
– Tập phục hồi chức năng sau mổ
– Bổ sung thực phẩm giàu canxi
– Tái khám
