BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

TRƯỜNG Y DƯỢC TRÀ VINH
LỚP Y6 – NHÓM 05
Sinh viên thực hiện:
NGUYỄN THỊ KIM THU 116019231
HUỲNH TRUNG TÍNH 116019255

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Tiền phẫu)

1. HÀNH CHÁNH
2. Họ và tên: NGUYỄN VĂN LỢI
3. Sinh năm: 1972 (52 tuổi)
4. Giới tính: Nam
5. Địa chỉ: 74/12/12, Phường Sơn Kỳ,Quận Tân Phú,TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam
6. Dân tộc: Kinh
7. Thuận tay: Phải
8. Ngày giờ nhập cấp cứu: 5g35 phút, ngày 29/10/2024
9. Ngày giờ nhập khoa ngoại chấn thương chỉnh hình: 6 giờ 19 phút, ngày 29/10/2024
10. Ngày làm bệnh án: 6 giờ 30 phút ngày 29/10/2024
11. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau và hạn chế vận động khớp vai phải

III. BỆNH SỬ

• Bệnh nhân khai: Cách nhập viện 1 giờ 40 phút bệnh nhân chạy xe máy tốc độ 40km/h có đội mũ bảo hiểm thì va chạm vào biển báo thi công và té về phía bên phải, đập vai phải xuống mặt đường trong tư thế vai khép, khủy gấp, không va chạm vùng đầu. Sau té bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng thấy đau chói vai phải, thấy sưng vùng giữa vai phải, vai phải không dạng được, không giơ tay lên cao được, bệnh nhân không được xử trí gì, giữ vai ở tư thế vai khép, khuỷu gập sát ngực và chuyển đến BV Thống Nhất bằng xe máy. Trong cả quá trình té bệnh nhân không đau đầu, không khó thở.
• Tình trạng nhập viện:
• Tại thời điểm nhập viện cấp cứu

– Sinh hiệu:

• Mạch: 83 lần/phút
• Huyết áp: 160/90 mmHg
• Nhiệt độ: 37 °C
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• SPO2: 96 %

– Nặng 60kg, Cao 162cm

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Xử trí tại khoa cấp cứu:
• Diclofenac 75mg/3ml 1 ống TB
• Đai xương đòn số 8
• XN: Chụp Xquang xương đòn thẳng hoặc chếch (P); Siêu âm cấp cứu tại giường
• Chuyển khoa CTCH
• Tại thời điểm nhập khoa CTCH:
• Bênh nhân tỉnh, Sinh hiệu ổn
• Mang đai vai số 8
• Giảm đau vai phải so với thời điểm ở cấp cứu
• Vai phải hạn chế vận động

1. TIỀN CĂN
2. Bản Thân:
3. Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý như đái tháo đường, tăng huyết áp
4. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
5. Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lá 20 gói.năm. Sử dụng rượu bia không thường xuyên, chỉ dùng khi có đám tiệc.
6. Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc thức ăn.
7. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn gia đình mắc bệnh lý liên quan
8. KHÁM LÂM SÀNG ( 6 GIỜ 30 PHÚT cùng ngày)
9. KHÁM TỔNG TRẠNG

• Sinh hiệu:
• Mạch 80 lần/phút
• Nhịp thở 18 lần/ phút
• Nhiệt độ 37oC
• Huyết áp 140/90 mmHg
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng,không xuất huyết dưới da
• CRT <2s
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù
• Cân nặng: 60 kg, chiều cao: 165 cm, BMI= 22.03 kg/m2 –> Thể trạng bệnh nhân trung bình theo IDI & WPRO

2. KHÁM TUẦN HOÀN

• Lồng ngực cân đối, không vết thương, không xây xát
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái
• Harzer (-)
• Nhịp tim đều, rõ T1,T2, tần số 80 lần/phút, không nghe thấy âm thổi
• Mạch tứ chi đều hai bên.

3. KHÁM HÔ HẤP

• Không co kéo cơ hô hấp phụ
• Rung thanh đều hai bên, không tràn khí dưới da
• Gõ trong khắp phổi
• Phổi không rale.

4. KHÁM TIÊU HÓA

• Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
• Nhu động ruột 8 lần/phút
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gan, lách không to, sờ không chạm.

5. KHÁM THẬN NIỆU

• Hố thắt lưng cân đối hai bên, không sưng bầm
• Cham thận (-)
• Cầu bàng quang (-)

6. KHÁM THẦN KINH

• Cảm giác nông sâu còn tốt
• Cổm mềm
• Không dấu thần kinh khu trú

7. KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP

• NHÌN:
• Bệnh nhân nằm trên giường mang đai xương đòn số 8
• Không vết thương, không vết bầm vùng vai vùng ngực, bụng
• Vai phải biến dạng có khối gồ ở 1/3 giữa xương đòn phải
• Không mất rãnh delta ngực
• SỜ
• Chi ấm
• Sức cơ 5/5 đều hai bên
• Các mốc xương: mỏm cùng vai; mỏm quạ, mấu động lớn xương cánh tay
• Dấu mất liên tục ở 1/3 giữa xương đòn phải
• Dấu lạo xạo xương (+) ở 1/3 giữa xương đòn phải
• Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn phải
• Ấn không đau khớp vai và dọc xương cánh tay trái
• Dấu hiệu ổ khớp rỗng (-)
• Dấu phím đàn (-)
• Sờ cảm giác ngón 4,5 bình thường cả hai bên
• ĐO:

Chiều dài tuyệt đối: (từ đầu ức đòn bên trái đến đầu cùng vai)

• Xương đòn trái: 14 cm
• Xương đòn phải: 12 cm
• NGHIỆM PHÁP:
• Drop arm test (-)
• Apprehension test (-)

8. CÁC CƠ QUAN KHÁC: Chưa ghi nhận bất thường tại thời điểm khám

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 52 tuổi vào viện vì đau và hạn chế vận động vùng khớp vai (P), qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

• Triệu chứng cơ năng:
• Đau chói vai phải
• Không dạng, không giơ tay phải lên được
• Triệu chứng thực thể:
• Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: Dấu mất liên tục ở 1/3 giữa xương đòn phải, dấu lạo xạo xương (+)
• Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn phải, giới hạn vận động khớp vai phải

Chiều dài tuyệt đối: Xương đòn trái: 14cm, xương đòn phải:

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Dấu hiệu gãy xương phải
2. CHẨN ĐOÁN

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn phải giờ thứ 2 do tai nạn giao thông chưa biến chứng

1. BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nhập viện với tình trạng đau và hạn chế vận động khớp vai phải sau tai nạn giao thông, nghĩ đến các nguyên nhân:

• Gãy kín ⅓ giữa xương đòn phải: nghĩ nhiều nhất vì: nhìn không thấy vết thương vùng vai phải, vùng ⅓ giữa xương đòn có khối gồ lên nhẹ, sờ mất liên tục và ấn đau chói tại ⅓ giữa xương đòn, dấu lạo xạo xương (+), chiều dài tuyệt đối xương đòn phải < trái.
• Trật khớp vai: ít nghĩ trật khớp vai vì khám dấu hiệu ổ khớp rỗng (-)
• Trật khớp cùng đòn: ít nghĩ vì vùng khớp vai cùng đòn không biến dạng, ấn tại khớp vai cùng đòn bệnh nhân không đau.
• Rách chóp xoay: ít nghĩ vì thăm khám lâm sàng Drop arm test (-)
• Rách sụn viền: ít nghĩ vì thăm khám ghi nhận nghiệm pháp Apprehension test (-)

Biện luận các biến chứng của gãy xương:

• Gãy kín sang gãy hở: bệnh nhân không có xây xát hay vết thương vùng ngực và vai phải, không thấy căng da vùng chấn thương thì không nghĩ đến
• Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có cảm giác nông và sâu bình thường, giới hạn vận động khớp vai do đau, sờ cảm giác chi phối dây thần kinh trụ bình thường, vận động các khớp khác của tay trái bình thường, không yếu liệt cơ vùng cánh và cẳng tay phải thì không nghĩ đến.
• Tổn thương mạch máu: bệnh nhân có sinh hiệu ổn, chi ấm, đầu các ngón hồng, CRT <2 giây, mạch quay (+), không thấy khối máu tụ vùng ngực và vai phải nên không nghĩ đến.
• Tổn thương đỉnh phổi: bệnh nhân không đau, không có vết thương hay bầm tím vùng ngực phải, khám không thấy tràn khí dưới da, rung thanh đều 2 bên, gõ trong nên ít nghĩ.

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
2. Cận lâm sàng chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

• Xquang xương đòn thẳng

2. Cận lâm sàng tiền phẫu

• Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu
• Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, ion đồ
• ECG
• Xquang ngực thẳng
• Tổng phân tích nước

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Xquang xương đòn thẳng

Hành chính: xquang của bệnh nhân Nguyễn Văn Lợi, nam, 52 tuổi

Cường độ tia: phân biệt được xương, mô mềm

Chụp qua đủ hai khớp

Tổn thương xương: gãy kín 1/3 giữa xương đòn phải, có mảnh rời, đường gãy chéo, di lệch sang bên, xuống dưới, chồng ngắn >1/2 thân xương, .

Tổn thương mô mềm: chưa ghi nhận trên xquang

2. Xquang ngực thẳng

Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường trên phim xquang ngực thẳng

3. Đông cầm máu, Nhóm máu

1. Công thức máu

2. Tổng phân tích nước tiểu

3. ECG: nhịp xoang đều, tần số # 80 ck/phút, trục trung gian

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn phải nhóm 1 theo Allman giờ thứ 2 sau tai nạn giao thông chưa biến chứng

XIV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Nắn chỉnh xương đòn về vị trí giải phẫu
• Bất động tốt
• Tập vận động sớm

2. Cụ thể

• Paracetamol 500mg 01 viên x 3
• Meloxicam 7.5mg 02 viên x 2
• Cephazolin 1g 2 lọ x1 lần/ngày (TMC) và trước rạch da 30 phút
• Lên lịch phẫu thuật chương trình: Mổ KHX bằng nẹp vít
• Trong thời gian chờ tiếp tục cho bệnh đeo đai vai số 8 và sau khi mổ
• Phục hồi chức năng – vật lý trị liệu cho bệnh nhân sau phẫu thuật

1. TIÊN LƯỢNG

• Gần: tốt, bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh nền, gãy kín xương đòn khả năng liền xương tốt
• Xa: khá, có thể gặp biến chứng sau phẫu thuật như biến chứng vô cảm, biến chứng nhiễm trùng, chảy máu vết mổ, biến chứng thần kinh mạch máu trong quá trình kết hợp xương

XVI. DỰ PHÒNG

• Tiếp tục mang đai số 8 sau mổ 6-8 tuần
• Hạn chế khuân vác, vận động nặng bên chấn thương