Họ và tên sinh viên:
Tô Hoài Nương
Phan Thị Thanh Thư
I. HÀNH CHÍNH:
– Họ và tên: PHÙNG VĂN H.
– Giới: Nam
– Sinh năm: 1976 (48 tuổi)
– Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
– Địa chỉ: Tây Thạnh – Quận Tân Phú – TP HCM
– Ngày, giờ nhập Cấp cứu: 00 giờ 07 phút, ngày 12 tháng 12 năm 2024
– Ngày, giờ nhập Khoa Chấn thương chỉnh hình: 03 giờ 45 phút, ngày 12/12/2024
– Ngày, giờ làm bệnh án: 6 giờ 00 phút, ngày 12 tháng 12 năm 2024
LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau và hạn chế vận động khớp vai (P)
II. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 01 giờ, bệnh nhân đang lái xe máy tốc độ 30km/h có uống rượu (không rõ lượng), có đội nón bảo hiểm, mất lái tự té, ngã về phía bên (P), đập thái dương (P), hạ sườn (P) và mặt ngoài vai (P) xuống nền cứng, trong tư thế vai khép khuỷu gấp. Sau té bệnh nhân tỉnh, thấy đau thái dương (P), hạ sườn (P), đau nhói vai (P), vận động nâng tay (P) bị hạn chế, cử động khuỷu tay bình thường, bệnh nhân chưa được xử trí cố định và di chuyển bằng xe máy đến nhập cấp cứu bệnh viện Thống Nhất.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không khó thở, không chóng mặt, không buồn nôn.
*Tình trạng lúc nhập Khoa Cấp cứu:
- Sinh hiệu
Mạch 90 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg Nhiệt độ 37°C
Nhịp thở 19 lần/phút
SpO2 98%/khí trời
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Đau thái dương (P), đau hạ sườn (P)
- Đau và hạn chế vận động vai (P)
- Mạch quay rõ
- Không tê tay (P)
- Tim đều, thở êm, phổi không ran, bụng mềm
- Xử trí tại Khoa Cấp cứu:
+ Fentanyl citrate 0.1mg/2ml 01 ống (TB)
+ Đeo đai xương đòn số 8
+ Cận lâm sàng: Siêu âm cấp cứu tại giường, CLVT sọ não – ngực – bụng không tiêm thuốc cản quang
*Nhập khoa CTCH lúc 03 giờ 45 phút, ngày 12/12/2024
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Vai (P) sưng nề ít, không bầm tím
- Hạn chế vận động vai (P)
- Mạch quay rõ
* Diễn tiến bệnh (từ 03 giờ 45 phút ngày 12/12/2024 đến 6 giờ ngày 12/12/2024)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Vai (P) sưng nề ít, không bầm tím, giảm đau ít
- Hạn chế vận động vai (P)
- Mạch quay rõ
- Xử trí:
+ Paracetamol 1g/100ml 01 chai (TTM) C giọt/phút
+ Cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, đông máu, glucose, chức năng gan, chức năng thận, Xquang xương đòn thẳng, tổng phân tích nước tiểu
+ Tiếp tục mang đai xương đòn
III. TIỀN CĂN:
- Bản thân
- Nội khoa:
+ Tăng huyết áp #5 năm được chẩn đoán tại BV Thống Nhất, huyết áp tâm thu cao nhất 150 mmHg, huyết áp tâm thu thích nghi 130 mmHg, hiện điều trị thuốc liên tục (không rõ loại)
+ Đái tháo đường type 2 # 2 năm được chẩn đoán tại BV Thống Nhất, hiện điều trị thuốc uống liên tục (không rõ loại)
+ Rối loạn lipid máu # 2 năm được chẩn đoán tại BV Thống Nhất, hiện điều trị thuốc uống liên tục (không rõ loại)
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn
- Thói quen: hút thuốc lá 20 gói.năm, uống rượu 1 đơn vị cồn/ ngày
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV. KHÁM LÂM SÀNG (6 giờ 00 phút 12/12/2024):
- Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thở dễ
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không phù
- Sinh hiệu:
Mạch 80 lần/phút Huyết áp 120/70 mmHg Nhiệt độ 37°C
Nhịp thở 20 lần/phút
- SpO2 99%/khí trời
- Chiều cao 165 cm; Cân nặng 70 kg ->BMI 25,7 kg/m2 -> Thể trạng béo phì độ 1 theo IDI&WPRO
2. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch.
- Không rung miêu, không ổ đập bất thường.
- Diện đập mỏm tim 1×1 cm, KLS 5, đường trung đòn trái
- T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
– Tĩnh mạch cổ nổi (-)
– Mạch ngoại biên bắt được đều rõ hai bên
3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không gù vẹo cột sống.
- Rung thanh đều hai bên, gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không ran
4. Tiêu hóa
- Bụng không to bè, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruôt 8 lần/phút. Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Bụng gõ trong
- Bụng mềm, ấn không đau. Gan, lách sờ không chạm.
5. Cơ – Xương – Khớp:
- NHÌN
- Bệnh nhân ngồi trên giường đang đeo đai vai số 8, tháo nẹp đánh giá
- Không có vết thương vùng ngực và vai (P), không dấu bậc thang, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Vai (P) thấp hơn vai (T)
- Sưng nề nhẹ vùng vai (P)
- Không mất rãnh delta – ngực
SỜ
- Chi ấm, CRT <2 giây
- Sức cơ 5/5, trương lực cơ đều hai bên
- Các mốc xương: mỏm cùng vai, mỏm quạ, mấu động lớn xương cánh tay
- Dấu mất liên tục tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+)
- Dấu lạo xạo xương tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+)
- Ấn không đau khớp vai và dọc xương cánh tay (P)
- Sờ 2 xương bả vai phía sau cân xứng, không đau
- Dấu phím đàn (-)
- Dấu ổ khớp rỗng (-)
- Mạch quay, trụ (+)
- Cảm giác nông sâu còn tốt
– Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn (P)
ĐO
- Chiều dài tuyệt đối xương đòn (đầu ức – đầu cùng vai xương đòn): (P): 12 cm
(T): 14 cm
- Chiều dài tương đối xương đòn (đầu ức – mỏm cùng vai):
(P): 16 cm
(T): 16 cm
VẬN ĐỘNG
- Động tác trước – sau, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài vai (P) hạn chế do bệnh nhân đau
- Vận động các khớp khuỷu, cổ tay, bàn ngón của tay (P) chưa ghi nhận bất thường
NGHIỆM PHÁP
– Drop arm test (-)
– Apprehension test (-)
* Khám tay (T) và hai chi dưới chưa ghi nhận bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện vì đau và giới hạn vận động khớp vai (P) giờ thứ 7 sau tai nạn giao thông. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng:
- Đau, sưng nề vai (P)
- Hạn chế vận động khớp vai (P)
- Đau vùng thái dương (P), hạ sườn (P)
Triệu chứng thực thể:
- Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn (P)
- Dấu mất liên tục tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+)
- Dấu lạo xạo xương tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+)
- Không có vết thương vùng ngực và vai (P)
- Vận động trước – sau , dạng – khép khớp vai (P) hạn chế
- Vai (P) thấp hơn vai (T)
- Chiều dài xương đòn (P) ngắn hơn xương đòn (T)
– Drop arm test (-)
– Apprehension test (-)
- Không dấu thần kinh khu trú
- Bụng mềm, không đề kháng
VI. ĐẶT VĂN ĐỀ:
Dấu hiệu gãy xương đòn (P)
TD chấn thương sọ não
TD chấn thương bụng kín
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) giờ thứ 7 sau tai nạn giao thông chưa ghi nhận biến chứng – TD chấn thương sọ não – TD chấn thương bụng kín/ Đái tháo đường type 2 – Tăng huyết áp độ I theo VNHA 2022 – Rối loạn lipid máu
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Bệnh nhân nhập viện vì đau vai (P) và giới hạn vận động khớp vai (P) giờ thứ 1 sau tai nạn giao thông, nghĩ đến các nguyên nhân sau:
+ Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P): nghĩ nhiều nhất vì không có vết thương vùng ngực và vai (P), dấu hiệu chắc chắn gãy xương đòn (P): dấu mất liên tục và dấu lạo xạo xương 1/3 giữa xương đòn (P), kèm các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương đòn (P): ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn (P), giới hạn vận động khớp vai (P), sưng nề vùng vai (P).
+ Trật khớp vai: ít nghĩ vì khám dấu hiệu ổ khớp rỗng (-)
+ Trật khớp cùng đòn: ít nghĩ vì vùng khớp vai cùng đòn không biến dạng, ấn tại khớp vai cùng đòn bệnh nhân không đau
+ Rách chóp xoay: ít nghĩ vì khám lâm sàng Drop arm test (-)
+ Rách sụn viền: ít nghĩ vì khám lâm sàng ghi nhận nghiệm pháp Apprehension test (-)
- Biện luận các biến chứng sớm của gãy xương đòn (P):
+ Gãy kín sang gãy hở: bệnh nhân không có xây xát hay vết thương vùng ngực và vai trái, không thấy căng chỗ đầu xương gãy nên chưa nghĩ đến
+ Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có cảm giác nông và sâu bình thường, giới hạn vận động khớp vai do đau, vận động các khớp khác của tay (P) bình thường, không yếu liệt cơ vùng cánh và cẳng tay (P) nên chưa nghĩ có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
+ Tổn thương mạch máu: bệnh nhân có sinh hiệu ổn, chi ấm, đầu các ngón hồng, CRT <2 giây, mạch quay (+) nên chưa nghĩ tổn thương bó mạch dưới đòn
+ Tổn thương đỉnh phổi: bệnh nhân không đau, không có vết thương hay bầm tím vùng ngực (P), khám không thấy tràn khí dưới da, nghe phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong nên chưa nghĩ có biến chứng dập phổi, gãy xương sườn đỉnh phổi hay tràn khí, tràn máu màng phổi
– Bệnh nhân té có đập thái dương (P) và hạ sườn (P) xuống nền cứng, sau ngã bệnh nhân đau nhiều vùng thái dương (P) và hạ sườn (P) nên không thể loại trừ CTSN và chấn thương bụng kín. Đề nghị chụp cắt lớp vi tính sọ não – ngực – bụng không thuốc cản quang để chẩn đoán
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Cận lâm sàng chẩn đoán:
– X-Quang xương đòn (P) bình diện thẳng
– Chụp cắt lớp vi tính sọ não – ngực – bụng không tiêm thuốc cản quang
2.Cận lâm sàng tiền phẫu:
– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, Rh
– Đông cầm máu
– Sinh hoá: ure, creatinine, eGFR, glucose, AST, ALT
– Điện giải đồ
– Tổng phân tích nước tiểu
– X-Quang ngực thẳng
– Điện tâm đồ
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Xquang xương đòn thẳng
– Hành chính: Xquang của bệnh nhân Phùng Văn Hiệu, nam, 48 tuổi, chụp ngày 12/12/2024
– Tiêu chuẩn phim: cường độ tia đủ (phân biệt được mô mềm, vỏ xương và tủy xương), phim chụp đủ hai khớp qua hai đầu ổ gãy, bình diện thẳng
– Tổn thương xương:
+ Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P)
+ Đường gãy chéo, không mảnh rời
+ Di lệch chồng ngắn >1/2 thân xương, sang bên, xuống dưới, gập góc.
– Tổn thương mô mềm: chưa ghi nhận trên xquang
- Xquang ngực thẳng
-> KL: Chưa ghi nhận bất thường
- CLVT bụng không cản quang
- CLVT ngực không cản quang
v Siêu âm cấp cứu tại giường
-> KL: chưa ghi nhận bất thường.
- Cận lâm sàng tiền phẫu
|
Đông cầm máu |
||
|
APTT |
25.7 |
Giây |
|
TQ |
14 |
Giây |
|
TL |
92 |
|
|
INR |
1.06 |
|
|
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi |
||
|
WBC |
9.31 |
K/uL |
|
NEU# |
6.51 |
K/uL |
|
NEU % |
69.8 |
|
|
LYM# |
2.22 |
K/uL |
|
MONO# |
0.47 |
|
|
EOS# |
0.10 |
|
|
BASO# |
0.01 |
|
|
RBC |
4.89 |
M/uL |
|
HGB |
13.7 |
g/dL |
|
HCT |
39.0 |
|
|
PLT |
219 |
K/uL |
|
Nhóm máu |
O (+) |
|
-> KL: Chưa ghi nhận bất thường
|
Sinh hoá máu |
||
|
Glucose |
9.8 |
mmol/L |
|
Ure |
5.0 |
mmol/L |
|
Creatinin |
83 |
umol/L |
|
eGFR |
91.16 |
ml/phút |
|
AST |
44 |
U/L |
|
ALT |
27 |
U/L |
|
Na+ |
139 |
mmol/L |
|
K+ |
3.4 |
mmol/L |
|
Cl- |
105 |
mmol/L |
|
ĐL calci toàn phần |
2.22 |
mmol/L |
-> Đường huyết ghi nhận là đường huyết bất kì, đề nghị HbA1c để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết
|
Tổng phân tích nước tiểu |
||
|
URO |
nom |
umol/L |
|
GLU |
10 |
mmol/L |
|
BIL |
(-) |
umol/L |
|
KET |
(-) |
|
|
S.G |
1.019 |
|
|
BLD |
(-) |
|
|
pH |
7 |
|
|
PRO |
(-) |
g/L |
|
NIT |
(-) |
|
|
LEU |
(-) |
ug/dl |
-> Ghi nhận glucose trong nước tiểu nghĩ do bệnh lý nền đái tháo đường type 2
v Điện tâm đồ:
- Nhịp xoang đều, tần số 80 chu kỳ/phút
- Trục trung gian
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) nhóm I theo Allman giờ thứ 7 sau tai nạn giao thông chưa ghi nhận biến chứng/ Đái tháo đường type 2 – Tăng huyết áp độ I theo VNHA 2022 – Rối loạn lipid máu
XII. HƯỚNG XỬ TRÍ:
- Nguyên tắc điều trị:
- Nắn chỉnh xương đòn về vị trí giải phẫu
- Bất động
- Giảm đau
- Ổn định bệnh nền: đái tháo đường type 2
2. Điều trị cụ thể:
- Mixtard 30/70 (TDD) sáng 10UI, chiều 10UI
- Paracetamol 500mg 01 viên x 3 (uống)
- Meloxicam 7.5mg 02 viên x2 (uống)
- Amlodipin 5mg 01 viên (uống)
- Atorvastatin 20mg 01 viên (uống)
- Cephazolin 1g 02 lọ (TMC) trước rạch da 30 phút
- Lên lịch phẫu thuật chương trình: Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít
- Trong thời gian chờ tiếp tục cho bệnh nhân đeo đai vai số 8 và sau khi phẫu thuật
- Phục hồi chức năng – vật lí trị liệu cho bệnh nhân sau phẫu thuật
XIV. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Tốt, bệnh nhân gãy kín 1/3 giữa xương đòn, chưa ghi nhận biến chứng → khả năng liền xương tốt
- Xa: Khá, có thể bị những biến chứng phẫu thuật (biến chứng vô cảm, tổn thương thần kinh và mạch máu trong quá trình kết hợp xương, nhiễm trùng và chảy máu vết mổ), chậm liền xương, can lệch
XV. DỰ PHÒNG
- Tiếp tục đeo đai số 8 sau mổ 6 – 8 tuần
- Hạn chế khuân vác , vận động nặng bên vai chấn chương