BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BỆNH ÁN 

KHOA: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

LỚP: Y2020

NHÓM: 1

NĂM HỌC: 2023 – 2024

HỌ VÀ TÊN MSSV

1. NGUYỄN TRẦN VIỆT BÌNH 207720101002

2. TRẦN NGỌC BỘI 207720101003

3. NGUYỄN LÊ MINH CHÂU 207720101006

4. NGUYỄN QUÂN ĐẠT 207720101011

 

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

 

– Họ tên: LÊ THỊ A.

– Tuổi: 94 tuổi (1930)

– Giới tính: Nữ

– Mã số BN: 13051529

– Địa chỉ: 38A, đường 61, phường Phước Long B, TP. Thủ Đức.

– Nghề nghiệp: Hưu trí

– Ngày giờ nhập viện: 12h45, 27/03/2024.

– Ngày giờ làm BA: 20h00, 27/03/2024.

 

 

Bệnh nhân (BN) khai:

Cách nhập viện 6 giờ, BN đang ngủ trên giường, tư thế nghiêng trái, vị trí sát cạnh giường, đột ngột ngã từ trên giường xuống nền, giường cao khoảng 40cm, đập đùi và mông (T) xuống nền, tư thế đùi gập khép. Khi ngã, BN giật mình tỉnh dậy. Sau ngã, BN đau nhiều đùi và háng (T), không thể tự đứng lên được nên nhờ người nhà đỡ, không đi lại được. BN không bị va đập vùng đầu, tay, khớp gối khi ngã. Sau đó, BN không xử trí gì thêm, BN được người nhà đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Thống Nhất.

Trong quá trình trên, BN tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt, không tê bì, không có cảm giác lạnh đầu chi, không nôn – buồn nôn, không đau bụng, không sụt cân không chủ ý.

Tình trạng lúc nhập khoa Cấp cứu BV Thống Nhất:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

– Da, niêm mạc hồng.

– Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút

+ Huyết áp: 130/80 mmHg

→ SI = 0,62

+ Nhiệt độ: 36.5 độ C

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

+ SpO2: 98%

+ Người bệnh không cân đo được

– Tim nhịp đều, phổi trong không ran, bụng mềm không điểm đau.

– Bàn chân (T) xoay ngoài

– Xử trí: 

+ Nẹp đùi chống xoay (T)

+ Chăm sóc cấp 2

 Diễn tiến bệnh phòng (15h00 ngày 27/03/2024):

– Bệnh tỉnh, da, niêm mạc hồng nhạt

– Mạch: 100 lần/phút

– Huyết áp: 130/80 mmHg

– Đau háng (T)

– Hạn chế vận động khớp háng (T)

– Lãng tai

– Đục thuỷ tinh thể mắt (P).

 

A.Bản thân

1. Nội khoa:

– Cách nhập viện 11 năm (2013), BN được chẩn đoán THA tại Bệnh viện Thống Nhất, không rõ HA tối đa, không rõ HA thích nghi. BN tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ tại Bệnh viện Thống Nhất. Đang điều trị bằng Amlodipine 5mg, Lostad T50 50mg

– Cách nhập viện 11 năm (2013), BN được chẩn đoán Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Thống Nhất. BN tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ tại Bệnh viện Thống Nhất. Đang điều trị bằng Janumet 50mg/500mg 

– Cách nhập viện 3 năm (2021), BN được chẩn đoán loãng xương tại Bệnh viện Thống Nhất, không điều trị.

2. Ngoại khoa: 

– Cách nhập viện hơn 10 năm, BN có phẫu thuật kết hợp xương do gãy cổ xương đùi (P), BN không nhớ rõ bệnh viện nơi thực hiện phẫu thuật.

– Cách nhập viện 8 năm (2016), BN có phẫu thuật đục thuỷ tinh thể mắt (T), BN không nhớ rõ bệnh viện nơi thực hiện phẫu thuật.

3. PARA: 2002, sinh thường

4. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

5. Thói quen: BN không hút thuốc, không uống rượu bia.

 

B. Gia đình

– Chưa ghi nhận bất thường về bệnh di truyền, chuyển hóa, nội tiết.

 

– Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực

– Hô hấp: không khó thở, không ho

– Tiêu hoá: không đau bụng, không nôn ói

– Tiết niệu: không tiểu gắt buốt , nước tiểu vàng trong.

– Cơ xương khớp: đau vùng đùi (T), hạn chế vận động háng (T)

– Thần kinh: không đau đầu, không buồn nôn, không nôn.

– Cơ quan khác: lãng tai, nhìn mờ mắt (P)

A. Tổng trạng:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm

– Da, niêm mạc hồng

– Không phù, không xuất huyết dưới da

– Chi ấm

– CRT < 2s

– Hạch ngoại vi không sờ chạm

– Sinh hiệu:

● Mạch 80 lần/phút

● Huyết áp 130/80 mmHg

● Nhịp thở 16 lần/phút

● Nhiệt độ 36.5 độ C

● SpO2%: 99%/KT

– Thể trạng: Người bệnh không cân đo được, thể trạng gầy.

 

B. Khám các cơ quan:

1. Cơ xương khớp

NHÌN: BN nằm duỗi thẳng 2 chân trên giường, tháo nẹp chân (T)

– Chân (P): chưa ghi nhận bất thường

– Chân (T):        

● Bàn chân đổ ngoài.

● Ngắn hơn chân (P).

● Không sưng nề, không nóng đỏ, không bầm tím vùng gối, đnĐầu các ngón chân hồng.

SỜ:

– Chân (P): chưa ghi nhận bất thường

– Chân (T): 

● Chi ấm, CRT < 2s

● Ấn đau vùng 1/2 trên đùi (T)

● Ấn đau chói mấu chuyển lớn đùi (T)

● Ấn đau tam giác Scarpa đùi (T)

● Khớp gối 2 bên không đau

● Dấu lò xo (-)

● Dấu ổ khớp rỗng (-)

● Đau giảm khi bất động

● Mạch mu chân, mạch chày sau đều, rõ

● Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường 

ĐO:

Chân (P)Chân (T)

Chiều dài tương đối (đo từ gai chậu trước trên – lồi cầu ngoài xương đùi) 44cm 40cm

Chiều dài tuyệt đối (đo từ mấu chuyển lớn xương đùi – lồi cầu ngoài xương đùi) 36cm 32cm

Đo vòng chi 40cm 40cm

 

=> BN có ngắn chi (T) so với chi (P). Tuy nhiên BN có tiền căn gãy cổ xương đùi (P), đã phẫu thuật kết hợp xương đùi hơn 10 năm => Không thể so sánh chi tổn thương hiện tại so với chi lành.

VÂN ĐỘNG:

– Hạn chế vận động khớp háng (T) gấp – duỗi không khám được, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài không thực hiện được do đau

– Đầu gối, cổ chân cử động bình thường 

2. Khám ngực:

– Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường

– Khám tim:

● Sờ: mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không dấu nảy ngực, harzer (-)

● Nghe: tim đều, T1 T2 nghe rõ,  tần số 80l/p, không âm thổi

– Khám phổi:

● Sờ: rung thanh đều, rõ 2 bên phế trường

● Gõ: trong

● Nghe: rì rào phế nang êm dịu, không ran.

3. Khám bụng:

– Nhìn: bụng to bè cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

– Gõ: trong khắp bụng

– Sờ: bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

– Nghe: nhu động ruột 6 lần/phút

4. Tiết niệu:

– Chạm thận (-)

– Cầu bàng quang (-)

– Không điểm đau niệu quản.

5. Khám thần kinh:

– Cổ mềm.

– Babinski (-)

 

Bệnh nhân nữ, 94 tuổi, nhập viện vì đau đùi và háng (T) sau TNSH ngày thứ 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– TCCN

● Đau đùi và háng (T)

● Hạn chế vận động chân (T)

– TCTT

● Bàn chân (T) đổ ngoài

● Ấn đau vùng 1/2 trên đùi (T) 

● Ấn đau chói mấu chuyển lớn đùi (T)

● Ấn đau tam giác Scarpa đùi (T)

● Chiều dài đùi (T) ngắn hơn đùi (P)

● Giới hạn vận động gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong- xoay ngoài khớp háng (T)

● Mạch đùi, mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên

– Tiền căn: THA, ĐTĐ type 2, Loãng xương, Kết hợp xương đùi (P) > 10 năm.

 

– Gãy kín xương đùi T

– Tiền căn: THA, ĐTĐ type 2, Loãng xương, Kết hợp xương đùi (P) > 10 năm.

 

Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) ngày thứ 1 do TNSH, chưa ghi nhận biến chứng/Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2 – Loãng xương – KHX đùi (P) > 10 năm.

 

Gãy kín cổ xương đùi (T) ngày thứ 1 do TNSH, chưa ghi nhận biến chứng/Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2 – Loãng xương – KHX đùi (P) > 10 năm.

Trật khớp háng (T) ngày thứ 1 do TNSH, chưa ghi nhận biến chứng/Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2 – Loãng xương – KHX đùi (P) > 10 năm.

 

Bệnh nhân nữ 94 tuổi vào viện vì Đau vùng đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt ngày 1 qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

1. Gãy kín vì: Tại vị trí chấn thương không có xây xát ngoài da, không có vết thương thông với ổ gãy, không lộ đầu xương.

2. Gãy xương đùi T vì BN có cơ chế chấn thương rõ (ngã đập phần đùi xuống đất + bệnh lý nền loãng xương và bệnh nhân lớn tuổi) và dấu hiệu chắc chắn gãy xương là biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, cùng các dấu hiệu không chắc chắn là đau chói vùng mấu chuyển lớn xương đùi (T) và hạn chế vận động khớp háng. Các vị trí gãy xương nghĩ đến là:

● Gãy liên mấu chuyển xương đùi T: Nghĩ nhiều do chiều dài tương đối và tuyệt đối đùi T ngắn hơn đùi P, bàn chân đổ ngoài, ấn đau mấu chuyển lớn đùi T và tam giác Scarpa => Đề nghị chụp Xquang khung chậu thẳng, Xquang đùi trái thẳng – nghiêng.

● Gãy cổ xương đùi T: Tương tự gãy liên mấu chuyển xương đùi nhưng ít nghĩ hơn do chiều dài tuyệt đối bị giảm, nhưng không loại trừ gãy cổ xương đùi phối hợp gãy mấu chuyển lớn.

● Bệnh nhân có dấu hiệu không chắc chắn trật khớp là đau háng (T) và hạn chế vận động háng (T), ấn đau tam giác Scarpa, không có dấu hiệu chắc chắn trật khớp. Ít nghĩ BN trật khớp háng (T) nhưng chưa loại trừ.

3. Nguyên nhân: BN lớn tuổi, có tiền căn loãng xương không điều trị, tuy nhiên BN có cơ chế chấn thương rõ ràng, không có sụt cân không chủ ý, hạch ngoại biên không sờ chạm => Nghĩ nhiều gãy xương do tai nạn sinh hoạt. => Đề nghị định lượng 25OH Vitamin D (D3) máu, đo mật độ xương.

4. Các biến chứng có thể gặp trong ngày thứ nhất của bệnh:

● Choáng, sốc mất máu: BN không có vết thương do mất máu nhiều, không chóng mặt, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn : Không nghĩ

● Tắc mạch máu do mỡ: bắt mạch đùi, mu chân, mạch chày đều, rõ, SpO2 98% : Chưa nghĩ

● Chèn ép khoang: bệnh nhân đau giảm sau khi bất động, đùi không sưng, bầm tím, không dị cảm, không mất mạch không giảm tưới máu chi : Không nghĩ

●  Tổn thương thần kinh: BN còn cảm giác nông sâu, không có cảm giác tê bì, cử động được các ngón chân : Không nghĩ

●  Tổn thương mạch máu: ít nghĩ do không vết bầm vùng chân , sờ ấm , các đầu ngón tay hồng, bắt mạch đùi, quay rõ : Không nghĩ

●  Rối loạn dinh dưỡng cấp tính: ít nghĩ do không có bóng nước: Không nghĩ

●  Gãy kín chuyển gãy hở: tại ổ gãy không ghi nhận đỏ da, không ghi nhận vết thương thông với ổ gãy : Không nghĩ

● Làm nặng thêm bệnh nền: hiện tại huyết áp của bệnh nhân đã được ổn định, bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt nên: Không nghĩ.

 

1. Cận lâm sàng chẩn đoán:

● Xquang xương đùi (T) thẳng – nghiêng

● Xquang khung chậu thẳng

2. Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:

● Công thức máu

● Sinh hoá máu (AST, ALT, Creatinine, Glucose, Ure máu)

● Đông cầm máu

● Nhóm máu ABO, Rh

● Điện giải đồ

● ECG

● Xquang ngực thẳng

● TPTNT

● Siêu âm tim

● 25OH Vitamin D (D3)

● Đo mật độ xương

● Bilan lipid máu

● Bilirubin máu

● Protein, Albumin máu.

 

1. Xquang xương đùi (T) thẳng – nghiêng

Đọc phim

● Họ và tên BN: LE THI A.,  nữ, 94 tuổi.

● Ngày tháng năm chụp: 27/03/2024.

● Tư thế phim: Xquang đùi (T) thẳng – nghiêng

● Chất lượng tia: chuẩn

● Mô mềm: không có phù nề mô mềm

● Vị trí gãy: liên mấu chuyển xương đùi (T) và mấu chuyển nhỏ xương đùi (T)

● Đường gãy: chéo và có mảnh thứ 3.

● Di lệch: di lệch chồng ngắn

● Type 31-A2.2 theo phân độ AO.

● Không ghi nhận tổn thương đi kèm.

Kết luận: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) Type 31-A2.2 theo phân độ AO.

2. Xquang khung chậu thẳng

Đọc phim

● Họ và tên BN: LE THI A.,  nữ, 94 tuổi.

● Ngày tháng năm chụp: 27/03/2024.

● Tư thế phim: Xquang khung chậu thẳng

● Chất lượng tia: chuẩn

● Mô mềm: không có phù nề mô mềm

● Đường Shenton mất liên tục

● Không mất liên tục các đường như: bờ trước ổ cối, trần ổ cối, đường chậu ngồi, đường chậu lược => không gợi ý gãy xương chậu kèm theo

● Kết hợp xương đùi P bằng vít ép DHS

● Xương gãy: xương đùi T

● Vị trí gãy: liên mấu chuyển xương đùi (T) và mấu chuyển nhỏ xương đùi (T)

● Đường gãy: chéo và có mảnh thứ 3.

● Di lệch: di lệch chồng ngắn

● Type 31-A2.2 theo phân độ AO.

● Không ghi nhận tổn thương đi kèm.

Kết luận: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) Type 31-A2.2 theo phân độ AO

3. CTM (27/03/2034)

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

WBC 10.79 4.01 – 11.42 K/uL

NEU% 89.7 40 – 74 %

LYM% 6.2 19 – 48 %

MONO% 3.8 3.4 – 9.0 %

EOS% 0.1 0.0 – 7.0 %

BASO% 0.2 0.0 – 1.5 %

NEU# 9.68 1.7 – 7.5 k/uL

LYM# 0.67 1.2 – 4.0 K/uL

MONO# 0.41 0.2 – 2.8 K/uL

EOS# 0.01 0.0 – 0.5 K/uL

BASO# 0.02 0.0 – 0.1 K/uL

RBC 4.08 4.01 – 5.79 M/uL

HGB 11.4 11.5 – 15.0 g/dL

HCT 33.2 34.4 – 48.5 %

MCV 81.4 80 – 99 fL

MCH 28.0 27 – 33 pg

MCHC 34.4 32 – 36 g/dL

RDW 13.4 11.5 – 15.5 %

PLT 230.0 150 – 450 K/uL

MPV 8.9 7.4 – 10.9 fL

Nhóm máu B+

Kết luận: Chưa ghi nhận kết quả bất thường.

4. Sinh hoá máu (27/03/2024)

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Glucose [Máu] 18.2 4.1 – 5.9 mmol/L

HbA1c [Máu] 7.6 <6 %Hb

Ure máu [Máu] 6.6 2.8 – 7.2 mmol/L

Creatinine máu [Máu] 69 > 50T: 72 – 127 umol/L

eGFR 73.04 >= 60 ml/phút/1.72m2 da

AST (GOT) [Máu] 20 < 50 U/L

ALT (GPT) [Máu] 14 < 50 U/L

Na+ 142 134 – 145 mmol/L

K+ 3.7 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl-  104 98 – 106 mmol/L

Ca 2.41 2.15 – 2.6 mmol/L

Troponin Ths [Máu] 12.2 <14 pg/mL

Định lượng 25OH Vitamin D (D3) [Máu] 18.28 30 – 100 ng/mL

Cholesterol toàn phần [Máu] 4.2 < 5.2 mmol/L

Triglyceride [Máu] 1.4 < 1.7 mmol/L

HDL – cholesterol 1.4 > 1.03 mmol/L

non HDL cholesterol 2.8 < 3.4 mmol/L

LDL – cholesterol 2.16 < 2.6 mmol/L

Bilirubin toàn phần [Máu] 7.86 <= 17 umol/L

Bilirubin trực tiếp [Máu] 1.9 <= 4.3 umol/L

Albumin [Máu] 34.7 35 – 50 g/L

Protein toàn phần [Máu] 62 65 – 82 g/L

 

Kết luận:

– Glucose, HbA1c cao => BN có tiền căn ĐTĐ type 2, tuẩn thủ điều trị, có thể tăng do đau => Cần theo dõi glucose đề phòng biến chứng của ĐTĐ 

– Định lượng 25OH Vitamin D (D3) thấp => BN có tiền căn loãng xương

– Albumin, Protein toàn phần giảm nhẹ => Nghĩ do BN lớn tuổi, thể trạng suy kiệt.

5. ECG

● Tốc độ giấy: 25mm/s, test millivolt: 10 mV

● Nhịp xoang, đều, tần số 100 lần/phút. P:QRS = 1:1

● Trục điện tim trung gian 

● Sóng P (+) ở DI, DII, thời gian 0.08s, biên độ 0.15 mV -> bình thường

● Khoảng PR 0.16s -> không dãn rộng 

● Phức bộ QRS 0.1s -> không dãn rộng 

● ST không chênh

● Sóng T (+) ở DI, DII, V3 – V6, aVF 

● Chỉ số Sokolow – Lyon: S V1 + R V5 = 9 mm -> không dày thất  

 

XIV. Chẩn đoán xác định

Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) phân độ 31-A2.2 ngày thứ 1 do TNSH, chưa ghi nhận biến chứng/Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2 – Loãng xương – KHX đùi (P) > 10 năm.

 

XV. Hướng điều trị

– Nẹp đùi – cẳng – bàn chân (T) chống xoay

– Giảm đau

– Nâng tổng trạng BN trước mổ

– Ổn định đường huyết

– Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nén ép

– Theo dõi sinh hiệu, biến chứng gãy xương.

 

XVI. Tiên lượng:

– Tiên lượng gần: Trung bình vì BN nữ, lớn tuổi, có thể gặp các biến chứng trong gây mê, chảy máu, nhiễm trùng sau phẫu thuật.

– Tiên lượng xa: Trung bình vì phẫu thuật giúp BN có thể xoay trở, đứng tại chỗ, tránh các biến chứng nằm lâu. Thời gian liền xương dài do BN có tiền căn loãng xương, đái tháo đường type 2.