TRƯỜNG Y DƯỢC TRÀ VINH
LỚP Y6 – NHÓM 05
Sinh viên thực hiện:
1. NGUYỄN THỊ ANH THƯ 116019240
2. NGUYỄN NGỌC TIỀN 116019253
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
(Tiền phẫu)
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN L.
- Giới: Nam
- Sinh năm: 1972 (52 tuổi)
- Nghề nghiệp: tự do
- Thuận tay và chân (P)
- Địa chỉ: 74/12/12 -Phường Sơn Kỳ – Quận Tân Phú – TP HCM
- Ngày, giờ nhập Cấp cứu: 05 giờ 35 phút, ngày 29 tháng 10 năm 2024
- Ngày, giờ nhập Khoa Chấn thương chỉnh hình: 06 giờ 19 phút, ngày 29/10/2024
- Ngày, giờ làm bệnh án: 11 giờ 00 phút, ngày 29 tháng 10 năm 2024
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Đau và hạn chế vận động khớp vai (P)
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai: Cách nhập viện 01 giờ, bệnh nhân đang lái xe máy tốc độ 30km/h không say rượu, có đội nón bảo hiểm, do trời tối bệnh nhân chạy vào lỗ hỏng trên đường nên mất lái ngã xe về phía bên (P), đập mặt ngoài vai (P) xuống nền cứng, trong tư thế vai khép khuỷu gấp, không đập đầu ngực bụng. Sau té bệnh nhân tỉnh, thấy đau nhói vai (P), vận động nâng tay (P) bị hạn chế, không tê tay, không mất cảm giác tay (P), cử động khuỷu tay bình thường, bệnh nhân không xử trí không cố định để tay (P) ở tư thế gấp khuỷu tay trái ôm tay (P) vào cấp cứu bệnh viện Thống Nhất.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không khó thở, không đau ngực-bụng, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn.
*Tình trạng lúc nhập Khoa Cấp cứu:
– Sinh hiệu:
+ Mạch 80 lần/phút
+ Huyết áp 160/90 mmHg
+ Nhiệt độ 37°C
+ Nhịp thở 20 lần/phút
– SpO2 96%/khí trời
– Cân nặng 55 kg; Chiều cao 165 cm
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da, niêm mạc hồng
– Đau và hạn chế vận động vai (P)
– Mạch quay rõ
– Không tê tay (P)
– Sây sát da tay (P)
– Tim đều, thở êm, phổi không ran, bụng mềm
– Xử trí tại Khoa Cấp cứu:
+ Diclofenac 75mg/3ml: 01 ống TB
+ Đeo đai xương đòn số 8
+ Cận lâm sàng: X-quang xương đòn thẳng, siêu âm cấp cứu tại giường
+ Chưa được đo nồng độ Ethanol máu
*Nhập khoa CTCH lúc 06 giờ 19 phút, ngày 29/10/2024
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Sinh hiệu ổn
– Đau và sưng vai (P)
– Hạn chế vận động vai (P)
– Mạch quay rõ
– Sây sát da khuỷu tay (P)
* Diến tiến từ lúc vào khoa đến lúc thăm khám:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Sinh hiệu ổn
– Đau giảm đau vai (P)
– Sưng nề vai (P)
– Hạn chế vận động vai (P)
– Mạch quay rõ
– Sây sát da khuỷu tay (P)
– Bệnh nhân được làm bộ xét nghiệm tiền phẫu
- TIỀN CĂN
- Bản thân:
– Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
– Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn
– Thói quen: hút thuốc lá 20 gói.năm, không uống rượu bia
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- KHÁM LÂM SÀNG (11 giờ 00 phút 29/10/2024)
- Tổng trạng:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Thở dễ
– Da, niêm mạc hồng
– Tuyến giáp không to
– Hạch ngoại vi không sờ chạm
– Không phù
– Sinh hiệu:
Mạch 80 lần/phút
Huyết áp 120/70 mmHg
Nhiệt độ 37°C
Nhịp thở 20 lần/phút
– SpO2 99%/khí trời
– Chiều cao 165 cm; Cân nặng 55 kg. BMI 20,2 kg/m2 (bình thường theo IDI8&WPRO)
- Tim mạch:
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch.
– Không rung miêu, không ổ đập bất thường.
– Diện đập mỏm tim 1×1 cm, KLS 5, đường trung đòn trái
– T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
– Tĩnh mạch cổ nổi (-)
– Mạch ngoại biên bắt được đều rõ hai bên
- Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không gù vẹo cột sống.
– Rung thanh đều hai bên, gõ trong
– Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không ran
- Tiêu hóa:
– Bụng không to bè, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
– Nhu động ruôt 8 lần/phút. Không âm thổi động mạch
– Bụng gõ trong
– Bụng mềm, ấn không đau. Gan, lách sờ không chạm
- Cơ – Xương – Khớp:
*NHÌN (Bệnh nhân được khám ở tư thế ngồi, tháo đai vai số 8 để khám)
– Biến dạng bậc thang vị trí 1/3 giữa xương đòn (P)
– Vai (P) thấp hơn vai (T)
– Không có vết thương vùng ngực và vai (P)
– Sưng, vết bầm tím 1×0,5 cm giữa vai (P), sây sát da cùng khuỷu tay (P)
– Không mất rãnh delta – ngực
– Các đầu ngón tay hồng
– Không có bàn tay vuốt trụ, bàn tay rũ
*SỜ
– Chi ấm, CRT <2 giây
– Sờ được các móc xương vùng vai: mỏm cùng vai, mỏm quạ, mấu chuyển lớn xương cánh tay
– Ấn không đau khớp vai và dọc xương cánh tay (P)
– Sờ 2 xương bả vai phía sau cần xứng, không đau
– Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn (P)
– Dấu mất liên tục tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+)
– Dấu lạo xạo xương tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+)
– Dấu phím đàn (-)
– Dấu ổ khớp rỗng (-)
– Mạch quay, trụ (+)
– Trương lực cơ: không tăng, không giảm
– Không tê tay, không dị cảm
– Không có hội chứng lối thoát ngực
*ĐO
– Chiều dài tuyệt đối xương đòn (đầu ức – đầu cùng vai xương đòn):
(P): 12 cm
(T): 14 cm
*VẬN ĐỘNG
– Sức cơ tay (P) 4/5, tay (T) 5/5
– Động tác ra trước-ra sau, dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài vai (P) hạn chế
– Vận động các khớp khuỷu, cổ tay, bàn ngón của tay (P) chưa ghi nhận bất thường
– Khám các nghiệm pháp:
+ Nghiệm pháp cánh tay rơi (-)
+ Nghiệm pháp Yergason (-)
+ Nghiệm pháp e sợ (-)
+ Nghiệm pháp Froment (-)
*Khám tay (T) và hai chi dưới chưa ghi nhận bất thường.
- Khám thần kinh:
– Bệnh nhân tỉnh
– Không thần kinh khu trú
– Không dấu màng não
- Khám cơ quan khác: chưa ghi nhân bất thường tại thời điểm thăm khám.
- TÓM TẤT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì đau và giới hạn vận động khớp vai (P) giờ thứ 6 sau tai nạn giao thông. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng |
– Đau, sưng nề và bầm tím vai (P) – Hạn chế vận động khớp vai (P) |
Triệu chứng thực thể |
– Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn (P) – Biến dạng 1/3 giữa xương đòn (P) – Dấu mất liên tục tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+) – Dấu lạo xạo xương tại 1/3 giữa xương đòn (P) (+) – Không có vết thương vùng ngực và vai (P) – Vai (P) thấp hơn vai (T) – Chiều dài xương đòn bên (P) ngắn hơn bên (T) – Vận động gấp-duỗi, dạng-khép khớp vai (P) hạn chế – Không có hội chứng lối thoát ngực |
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dấu hiệu gãy xương đòn (P)
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) chưa biến chứng giờ thứ 6 sau tai nạn giao thông
- BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nhập viện vì đau và giới hạn vận động khớp vai (P) giờ thứ 6 sau tai nạn giao thông có cơ chế chấn thương rõ ràng là đập mặt ngoài vai P xuống nền cứng. Với triệu chứng như trên thì có thể gặp các tổn thương như:
*Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P):
– Bệnh nhân có các dấu hiệu chắc chắn gãy xương đòn (P) bao gồm: biến dạng bậc thang, dấu mất liên tục và dấu lạo xạo xương 1/3 giữa xương đòn (P), chiều dài tuyệt đối xương đòn (P) < (T). Kèm các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương đòn (P) bao gồm: ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn (P), giới hạn vận động khớp vai (P), sưng nề và bầm tím vùng vai (P).
– Bệnh nhân không có vết thương vùng ngực và vai (P) → gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P).
– Biện luận các biến chứng sớm của gãy xương đòn (P):
+ Gãy kín sang gãy hở: bệnh nhân không có xây xát hay vết thương vùng ngực và vai trái, không thấy căng chỗ đầu xương gãy → không nghĩ.
+ Tổn thương thần kinh: bệnh nhân không có hội chứng lối thoát ngực như không tê tay, không dị cảm, không có bàn tay vuốt trụ, Froment (-), sức cơ tay (P) 4/5 và giới hạn vận động khớp vai do đau, vận động các khớp khác của tay (P) bình thường, không yếu liệt cơ vùng cánh và cẳng tay (P) → không nghĩ có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
+ Tổn thương mạch máu: bệnh nhân có sinh hiệu ổn, chi ấm, đầu các ngón hồng, CRT <2 giây, mạch quay (+) → không nghĩ tổn thương bó mạch dưới đòn.
+ Tổn thương đỉnh phổi: bệnh nhân không đau, không có vết thương hay bầm tím vùng ngực (P), nghe phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong → không nghĩ có biến chứng dập phổi, gãy xương sườn đỉnh phổi hay tràn khí, tràn máu màng phổi.
*Rách chóp xoay: ít nghĩ do bệnh nhân đau vai không lan lên cổ hay lan cánh tay, nghiệm pháp cánh tay rơi (-).
*Rách sụn viền: ít nghĩ vì bệnh nhân không có dấu hiệu trật khớp vai, không cứng khớp vai, nghiệm pháp e sợ (-).
*Trật khớp vai: Bệnh nhân có giới hạn vận động khớp vai (P) nhưng ấn khớp vai (P) không đau, dấu ổ khớp rỗng (-), dấu phím đàn (-) → không nghĩ có tình trạng trật khớp vai (P) kèm theo.
*Trật khớp cùng đòn: ít nghĩ do khám dấu phím đàn (-).
*Gãy đầu trên xương cánh tay: Khám thấy ấn không đau dọc xương cánh tay nên không nghĩ.
*Tổn thương xương bả vai: Khám thấy 2 xương bả vai của bệnh nhân cân xứng, không đau nên không nghĩ.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Cận lâm sàng đã được làm:
– X-Quang xương đòn (P) bình diện thẳng.
– Xét nghiệm tiền phẫu:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, Rh
+ Đông cầm máu
+ Sinh hoá: ure, creatinine, eGFR, glucose, AST, ALT
+ Điện giải đồ
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ X-Quang ngực thẳng
+ Điện tâm đồ
- Đọc kết quả cân lâm sàng:
- X-Quang xương đòn (P) thẳng:
*KẾT QUẢ:
– Hành chính: phim X-Quang xương đòn (P) thẳng của bệnh nhân nam Nguyễn Văn L, 52 tuổi, chụp ngày 29/10/2024
– Tiêu chuẩn phim: cường độ tia đủ (phân biệt được mô mềm, vỏ xương, và tủy xương), phim chụp đủ hai khớp qua hai đầu ổ gãy, bình diện thẳng.
– Tổn thương xương:
+ Vị trí xương gãy là 1/3 giữa xương đòn (P)
+ Đường gãy chéo, gãy có mảnh thứ 3
+ Di lệch chồng ngắn 2,1cm và di lệch ra sau xuống dưới
+ Phân loại nhóm I theo Allman.
– Tổn thương khớp và mô mềm: không ghi nhận tổn thương khớp và mô mềm kèm theo.
*KẾT LUẬN: Gãy 1/3 giữa xương đòn (P)
- Xquang ngực thẳng:
*KẾT QUẢ:
– Hành chính: phim X-Quang ngực thẳng của bệnh nhân nam Nguyễn Văn L, 52 tuổi, chụp ngày 29/10/2024
– Tiêu chuẩn phim: cường độ tia vừa, thấy được đốt sống sau bóng tim, phim chụp đứng (xương bả vai nằm ngoài phế trường), đối xứng, hít đủ sâu, thấy được 11 cung sườn sau phía trên vòm hoành.
– Tổn thương:
+ Khí quản không lệch
+ Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P)
+ Bóng tim không to
+ Vòm hoành cong đều 2 bên, không mờ góc sườn hoành
+ Không thâm nhiêm nhu mô phổi
+ Không dị vật
*KẾT LUẬN: Chưa ghi nhận bất thường
- Cận lâm sàng tiền phẫu:
Đông cầm máu |
|
|
APTT |
33.3 |
Giây |
TQ |
11.5 |
Giây |
TL |
94 |
|
INR |
1.04 |
|
*KẾT LUẬN: Chưa ghi nhận bất thường
TPTTBM |
|
|
WBC |
12.28 ↑ |
K/uL |
NEU# |
9.77 ↑ |
K/uL |
NEU % |
80,3 ↑ |
|
LYM# |
1.07 |
K/uL |
MONO# |
0.61 |
|
EOS# |
0.09 |
|
BASO# |
0.0 |
|
RBC |
4.57 |
M/uL |
HGB |
13.8 |
g/dL |
HCT |
41.2 |
|
PLT |
223.3 |
K/uL |
Nhóm máu |
A (+) |
|
*KẾT LUẬN: Bạch cầu tăng, ưu thế NEU nghĩ do phản ứng cơ thể do trên lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm trùng. Tuy nhiên để loại trừ em đề nghị thêm CRP định lượng
Sinh hoá |
|
|
Glucose |
9 |
mmol/L |
Ure |
5.6 |
mmol/L |
Creatinin |
83 |
umol/L |
eGFR |
89.69 |
ml/phút |
AST |
22 |
U/L |
ALT |
20 |
U/L |
Na+ |
139 |
mmol/L |
K+ |
3.8 |
mmol/L |
Cl- |
103 |
mmol/L |
ĐL calci toàn phần |
2.22 |
mmol/L |
*KẾT LUẬN: Chưa ghi nhận bất thường
TPT nước tiểu |
|
|
URO |
nom |
umol/L |
GLU |
nom |
mmol/L |
BIL |
(-) |
umol/L |
KET |
(-) |
|
S.G |
1.019 |
|
BLD |
(-) |
|
pH |
7 |
|
PRO |
(-) |
g/L |
NIT |
(-) |
|
LEU |
(-) |
ug/dl |
*KẾT LUẬN: Chưa ghi nhận bất thường
- Điện tâm đồ:
– Nhịp xoang đều, tần số 80 chu kỳ/phút
– Trục trung gian
- Siêu âm cấp cứu tại giường (eFAST): Chưa ghi nhận bất thường.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (P) nhóm I theo Allman chưa biến chứng giờ thứ 6 sau tai nạn giao thông
XII. HƯỚNG XỬ TRÍ
- Hướng điều trị:
*Điều trị hiện tại:
– Nắn chỉnh xương đòn về vị trí giải phẫu
– Cố định xương đòn bằng đai số 8
– Giảm đau, kháng viêm nonsteroid
*Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật kết hợp xương đòn (P): chỉ định là gãy có chồng ngắn >2cm
– Kháng sinh dự phòng trước mổ
– Chăm sóc vết thương sau mổ, cắt chỉ sau 10-14 ngày
– Phục hồi chức năng sau mổ
2.Điều trị cụ thể:
– Paracetamol 500mg
Ngày uống 3 lần, lần 01 viên (8h – 14h – 20h)
– Meloxicam 7,5mg
Uống ngày 2 lần , lần 1 viên (8h – 20h)
– Lên lịch chương trình: phẫu thuật kết hợp xương đòn (P) bằng nẹp vít
– Cefazolin 1g 1 lọ
TMC ngày 1 lần , lần 2 lọ, trước rạch da 30 phút
XIII. TIÊN LƯỢNG
– Gần: Tốt – bệnh nhân không bệnh nền, gãy kín 1/3 giữa xương đòn, chưa ghi nhận biến chứng → khả năng liền xương tốt
– Xa: Khá, có thể bị những biến chứng phẫu thuật (biến chứng vô cảm, tổn thương thần kinh và mạch máu trong quá trình kết hợp xương, nhiễm trùng và chảy máu vết mổ), chậm liền xương, can lệch.
XIV. DỰ PHÒNG
– Tiếp tục đeo đai số 8 sau mổ.
– Tập vận động thụ động khớp khuỷu và bàn tay ngay sau mổ.
– Sau mổ 10 ngày tập với con lắc Codman, sau mổ 2 tuần tập vận động thụ động hoặc chủ động có trợ giúp biên độ không quá 90 độ
– Tái khám sau 1,3,6,12 tuần. Chụp X quang kiểm tra từ tuần 4-6.
– Từ tuần thứ 6: bệnh nhân không đau, xquang can xương tốt thì tập vận động thụ động hoặc chủ động có trợ giúp khớp vai không giới hạn biên độ, tập tăng dần sức mạnh
– Hạn chế khuân vác vật nặng bên vai chấn chương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- PGS.TS.BS. Võ Thành Toàn (2022). Gãy xương chi trên. Bài giảng Chấn thương chỉnh hình tập I (ấn bản lần 2), tr.43–45. NXB Đại Học Quốc Gia thành phố Hồ Chí Minh.
- PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng, GS.TS. Trần Trung Dũng (2021). Điều trị gãy xương đòn. Bệnh học ngoại khoa Chấn thương chỉnh hình, tr.260-270. NXB Y học.
- TS.BSCKII. Phan Quang Trí (2018). Phác đồ điều trị của bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 2018, phần 1, tr.193-197. NXB Giáo dục Việt Nam.
- PGS.TS.BS. Lê Đình Thanh, PGS.TS.DS. Bùi Thị Hương Quỳnh (2022). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tr.142-143. NXB Y học.