BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Tiền phẫu)

Họ và tên sinh viên:

1. Đỗ Hồng Nho – 116019181
2. Nguyễn Thanh Vân – 116019429

Nhóm: 06 – Lớp: DA19YKA

1. PHẦN HÀNH CHÍNH
2. Họ và tên người bệnh: HOÀNG THỊ THANH H.
3. Tuổi: 37 (1987)
4. Giới: nữ
5. Dân tộc: Kinh
6. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
7. Địa chỉ: 91/26/10, Trần Tấn, Tân Sơn Nhì, quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh
8. Ngày giờ vào viện: 08 giờ 20 phút, ngày 14/11/2024
9. Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ 30 phút, ngày 14/11/2024
10. LÝ DO VÀO VIỆN: đau và hạn chế vận động gối phải

III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân khai: Cách nhập viện 09 ngày (05/11/2024), bệnh nhân chạy xe máy trên đường thì va chạm với xe chạy ngược chiều, xe ngã về bên trái, bệnh nhân ngã xuống mặt đường trong tư thế kẹt chân phải dưới sàn xe, gối phải gập. Sau ngã bệnh nhân tỉnh, xây xát da và đau nhiều vùng gối phải, không lan, đau chói liên tục, mức độ vừa, tăng khi bệnh nhân cử động, sưng nề gối (P), hạn chế các động tác gấp – duỗi, bệnh nhân chưa xử trí gì và được người nhà đưa đến Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình bằng xe máy, bệnh nhân được chụp X-Quang gối (P) thẳng, nghiêng và kết luận: Chưa ghi nhận gãy xương, cấp toa về 07 ngày, hẹn tái khám tại Bệnh viện địa phương.

* Toa về

1. Calci Carbonat + Vitamin D3 01 viên x 2 (u)
2. Celecoxib      01 viên (u)
3. Omeprazol 01 viên x 2 (u)
4. Paracetamol + Tramadol 01 viên x 2 (u)

Cách nhập viện 02 ngày (12/11/2024), bệnh nhân tái khám tại Bệnh viện Thống Nhất được chỉ định chụp X-Quang gối (P) thẳng nghiêng và MRI khớp gối (P), được chẩn đoán Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối (P) và có chỉ định nhập viện nhưng bệnh nhân từ chối nhập viện vì lý do cá nhân.

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau gối phải nhiều, không lan, đau chói liên tục, mức độ nhiều, tăng khi bệnh nhân cử động kèm hạn chế vận động gối (P), bệnh nhân chưa xử trí gì và đến khám, nhập viện Bệnh viện Thống Nhất.

* Tình trạng lúc nhập viện (lúc 8 giờ 20, ngày 14/11/2024)

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm mạc hồng

– Bệnh nhân than đau gối phải

– Lỏng gối phải

– Giảm sưng nề gối (P)

– Đi lại hạn chế

– Nghiệm pháp Lachmann chân (P) (+)

– Nghiệm pháp ngăn kéo trước chân (P) (+)

– Mạch mu chân phải rõ, đầu ngón chân hồng

– Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút                                  + Nhiệt độ: 36,5 độ C

+ Huyết áp: 130/80 mmHg                        + Nhịp thở: 20 lần/phút

+ SpO2: 99%/khí trời

* Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

– Giảm đau gối (P)

– Còn lỏng gối (P)

– Giảm sưng nề vùng gối (P)

– Xét nghiệm tiền phẫu: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hoá máu (glucose, ure, creatinin, AST, ALT), điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), tổng phân tích nước tiểu, ECG, X-quang ngực thẳng  

– Xử trí: Paracetamol 500mg                                  01 viên x 2 (u)

1. TIỀN SỬ
2. Bản thân

– Nội khoa: Cường giáp được chẩn đoán tháng 4/2024, điều trị liên tục (Thyrozol 5mg 01 viên uống sáng)

– Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

– Sản khoa: PARA 2002

– Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

– Thói quen: Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia

2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 19 giờ 30 phút, ngày 14/11/2024
4. Khám tổng trạng

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm mạc hồng

– Chi ấm, mạch quay rõ, CRT<2s

– Không phù

– Vùng cổ (P) sờ có khối phồng d#7-10mm, ấn không đau, bề mặt trơn láng, di động theo nhịp nuốt

– Hạch cổ, hạch ngoại vi sờ không chạm

– Sinh hiệu

+ Mạch: 92 lần/phút                       

+ Huyết áp: 125/80 mmHg

+ Nhiệt độ: 37 độ C                       

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

+ SpO2: 99%/khí trời

– BMI: 22 kg/m² (Cân nặng 60kg, chiều cao 165cm) → Thể trạng trung bình theo IDI & WPRO

2. Khám tuần hoàn

– Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

– Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, đường trung đòn (T)

– Rung miu (-), Harzer (-)

– Tiếng tim T1, T2 đều rõ, tần số 92 lần/phút, không âm thổi

3. Khám hô hấp

– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không rale

4. Khám tiêu hoá

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

– Nhu động ruột 7 lần/phút

– Gõ trong

– Bụng mềm, ấn không đau

– Gan, lách sờ không chạm

5. Khám cơ xương khớp

* Nhìn:

– Không có vết thương vùng gối, cẳng chân (P)

– Không bầm tím, không có khối máu tụ vùng gối, cẳng chân (P)

– Sưng nề vùng gối (P)

– Trục chi thẳng, hai chân đều nhau

* Sờ:

– Chi ấm

– Trương lực cơ bình thường

– Mạch chày sau, mạch mu chân rõ

– Khớp gối (P) không sưng nóng

– Sờ được các mốc xương vùng gối: xương bánh chè, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, lồi củ chày.

– Ấn đau nhẹ vùng gối (P)

– Không tê chân, không dị cảm

* Đo:

– Chiều dài 2 chi dưới bằng nhau

– Vòng đùi P = T = 48 cm

* Vận động:

– Sức cơ hai chân 5/5

– Biên độ vận động gối (P): Gấp – Duỗi: 120⁰ – 0⁰ – 5⁰

→ Giảm biên độ vận động gối (P)

– Chạm xương bánh chè (-)

– Nghiệm pháp ngăn kéo trước (P) (+): mâm chày dịch chuyển ra trước #6mm

– Nghiệm pháp ngăn kéo sau (P) (-)

– Nghiệm pháp Lachmann (P) (+)

– Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân (P) (-)

– Nghiệm pháp McMurray (P) (-)

– Nghiệm pháp Apley nén, kéo (P) (-)

– Chân (T) chưa ghi nhận bất thường

6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
7. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 37 tuổi vào viện vì đau và hạn chế vận động gối (P). Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

1. Triệu chứng cơ năng: dấu hiệu tổn thương dây chằng
2. Triệu chứng thực thể

– Chi ấm, mạch rõ

– Vùng cổ (P) sờ có khối phồng d#7-10mm, ấn không đau, bề mặt trơn láng, di động theo nhịp nuốt

– Hạch cổ, hạch ngoại vi sờ không chạm

– Ấn đau vùng gối (P)

– Giảm biên độ vận động gối (P)

– Nghiệm pháp ngăn kéo trước (P) (+)

– Nghiệm pháp ngăn kéo sau (P) (-)

– Nghiệm pháp Lachmann (P) (+)

– Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân (P) (-)

– Nghiệm pháp McMurray (P) (-)

– Nghiệm pháp Apley nén, kéo (P) (-)

3. Tiền sử: Cường giáp đang điều trị

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Dấu hiệu mất vững khớp gối (P)
2. Dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo trước gối (P)
3. Cường giáp

VIII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Đứt dây chằng chéo trước gối (P) ngày 9 do tai nạn giao thông, hiện chưa ghi nhận biến chứng – Cường giáp

1. IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân vào viện vì đau và hạn chế vận động gối (P) ngày 9 do tai nạn giao thông, với cơ chế chấn thương trực tiếp kẹt chân phải dưới sàn xe, gối phải gập. Trên bệnh nhân này nghĩ có tổn thương dây chằng vùng gối (P) vì bệnh nhân có sưng, đau, hạn chế vận động gối và cảm giác mất vững gối (P):

+ Dây chằng chéo trước: nghĩ nhiều vì khám có ngăn kéo trước (P) (+), Lachmann (P) (+).

+ Dây chằng chéo sau: ít nghĩ do nghiệm pháp ngăn kéo sau (P) (-).

+ Dây chằng bên trong và bên ngoài: ít nghĩ do khám nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân (P) (-).

+ Tổn thương sụn chêm: ít nghĩ do McMurray (P) (-), Apley nén, kéo (P) (-).

+ Bong điểm bám dây chằng chéo khớp gối (P): nghiệm pháp Lachmann và ngăn kéo trước (+) nên chưa loại trừ.

– Biến chứng có thể gặp trên bệnh nhân này là:

+ Viêm khớp gối: khớp gối không sưng nóng đỏ nên ít nghĩ.

+ Thoái hoá khớp gối: chưa ghi nhận cứng khớp buổi sáng, trên lâm sàng chưa ghi nhận biến dạng khớp nên ít nghĩ.

1. CẬN LÂM SÀNG
2. Đề nghị cận lâm sàng

– FT3, FT4, TSH

– Siêu âm tuyến giáp

2. Kết quả cận lâm sàng đã có

* Xét nghiệm

=> Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ => Đề nghị Ferritin để chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu

– Các chỉ số huyết học, sinh hoá, nước tiểu khác trong giới hạn bình thường

* MRI khớp gối phải

– Dây chằng:

+ Dây chằng chéo trước: Hình ảnh dày, tăng tín hiệu trên PD-FS, T2W ở dây chằng và không thấy sự liên tục

+ Dây chằng chéo sau: Không ghi nhận bất thường tín hiệu và hình thể

+ Dây chằng xương bánh chè và cân cơ tứ đầu đùi không phát hiện tổn thương

+ Hình ảnh tụ dịch lượng ít dọc theo bên ngoài dây chằng bên chày và bên mác

– Sụn chêm:

+ Sụn chêm trong: Không ghi nhận bất thường tín hiệu và hình thể

+ Sụn chêm ngoài: Không ghi nhận bất thường tín hiệu và hình thể

– Hình ảnh tăng tín hiệu trên PD-FS ở tuỷ xương thuộc ⅓ trên xương chày và đầu trên xương mác và lồi cầu ngoài xương đùi

– Tụ dịch lượng trung bình trong túi hoạt dịch trên và dưới xương bánh chè

– Mô mềm quanh khớp không ghi nhận bất thường

=> Kết luận: Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối (P)

             Bong gân độ I bên chày và bên mác

             Tụ dịch lượng trung bình trong túi hoạt dịch trên và dưới xương bánh chè

* X-Quang gối thẳng nghiêng

– Không thấy tổn thương xương và bờ diện khớp gối (P)

– Không hẹp khe khớp

– Mô mềm cạnh khớp bình thường

=> Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường

* Siêu âm tuyến giáp

– Kích thước: Không to

– Thuỳ phải có khối echo kém #9mm, giới hạn rõ, bờ đều, trục ngang (TIRADS 3)

– Hạch cổ hai bên không thấy hạch phì đại, hạch viêm

=> Kết luận: Nhân giáp thuỳ phải

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối (P) ngày 9 do tai nạn giao thông, hiện chưa ghi nhận biến chứng – Cường giáp

XII. ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị

– Điều trị phẫu thuật

+ PPPT: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gối (P)

+ Kháng sinh dự phòng

– Hậu phẫu:

+ Giảm đau

+ Mang Zimmer bảo vệ tư thế duỗi gối, đi nạng hạn chế vận động

+ Tập phục hồi chức năng

2. Điều trị cụ thể

– Điều trị trước mổ

+ Natri clorid 500ml

            01 chai (TTM) XXX giọt/ phút,

+ Cefazolin 1g

            02 lọ (TMC) trước mổ 30 phút

+ Thyrozol 5mg

            01 viên (u) sáng

+ Giải thích tình trạng với bệnh nhân và người nhà

+ Vệ sinh sạch sẽ

+ Nhịn ăn uống từ 22h00 trước phẫu thuật 01 ngày

+ Uống 02 đơn vị carbohydrate (tối – sáng ngày phẫu thuật)

– Điều trị sau mổ

+ Cefazolin 1g

            02 lọ (TMC) trước mổ 30 phút

+ Paracetamol 1g/100ml

01 chai (TTM) XL giọt/phút

+ Tramadol-hameln 50mg/ml 

2 ống pha 40ml nước cất (BTĐ) 1 ml/h

– Mời hội chẩn BS Nội tiết sau phẫu thuật

– Tập vật lý trị liệu

XIII. TIÊN LƯỢNG

– Gần: trung bình vì trên bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật phải theo dõi các biến chứng, tai biến trong gây mê, gây tê và trong quá trình phẫu thuật như: dị ứng thuốc, chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh,…

– Xa: khá vì bệnh nhân trẻ tuổi, khả năng hồi phục nhanh, nhưng sẽ tăng nguy cơ gây thoái hóa khớp sau này. Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể xảy ra các biến chứng liên quan đến tái tạo dây chằng chéo trước như: đau trước gối, giới hạn vận động, thất bại mảnh ghép, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch sâu…

XIV. DỰ PHÒNG

– Dự phòng cứng khớp gối, xơ hoá khớp gối nếu để lâu

– Dự phòng biến chứng tổn thương sụn chêm, thoái hoá khớp gối

– Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ

– Tập phục hồi chức năng sau mổ