CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BỆNH ÁN CUỐI KHOA

MODULE: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

GVHD: ThS. BS. Nguyễn Thiên Đức 

Lớp: Y2020

TRẦN HOÀNG ĐÔNG 207720101013

NGUYỄN HỮU PHƯƠNG 207720101100

NGUYỄN NGỌC XUÂN AN 207720101101

 

Họ và tên: LÂM NGỌC K.

Năm sinh: 1999 (25 tuổi)

Giới tính: Nam

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: Xã Phước Sơn, huyện Ninh Phước, tỉnh Ninh Thuận

Ngày nhập viện: 15h06 ngày 25 tháng 03 năm 2024 

Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 26 tháng 03 năm 2024

 

 

Cách nhập viện 5 ngày, BN trượt té 1 bậc cầu thang khi đang đi xuống, cổ chân phải bị lật vào trong, bờ ngoài cổ chân đập xuống nền cứng, BN lấy trụ bằng chân còn lại nên không bị ngã cả người, không xây xát da. Sau ngã BN thấy đau nhói liên tục vùng cổ chân, giới hạn vận động, không chịu lực bằng chân phải được, BN ra tiệm thuốc tây mua thuốc giảm đau không rõ loại uống thì thấy đỡ đau, sau khoảng 6 tiếng thì đau lại, BN uống thuốc 2 lần/ngày cho tới khi nhập viện.

Cách nhập viện 4 ngày, BN thấy cổ chân bắt đầu sưng nề, bầm tím, BN chườm đá thì thấy không đỡ sưng. BN thấy cổ chân sưng to nhất khi cách nhập viện 2 ngày. BN vẫn đi lại được nhưng khập khiễng, ít đặt lực bên chân phải do đau.

Cùng ngày nhập viện, BN thấy chân vẫn còn đau, sưng nề, bầm tím nên nhập viện tại bệnh viện Thống Nhất.

Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không buồn nôn – nôn, không ho, không khó thở, không đau ngực, đi tiêu phân vàng đóng khuôn. BN vẫn cử động được các ngón chân, không cảm thấy tê bì, không có cảm giác lạnh đầu chi.

 

Tình trạng lúc nhập viện:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm mạc hồng.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Tuyến giáp không to.

– Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút

+ Huyết áp: 120/70 mmHg

+ Nhiệt độ: 36,6 oC

+ Nhịp thở: 18 lần/phút

+ SpO2: 98%

– Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không dấu thần kinh định vị.

– Cổ chân (P) sưng nề bầm tím, biến dạng cổ chân (P).

Xử trí tại khoa Cấp cứu:

– Đeo nẹp cẳng bàn chân.

– Lấy máu làm XN công thức máu và sinh hoá.

– CSC II.

Diễn tiến bệnh phòng:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm mạc hồng.

– Sinh hiệu ổn.

– Cổ chân (P) sưng nhẹ, bầm tím, đau, hạn chế vận động.

– BN đeo nẹp cẳng bàn chân.

 

1. Cá nhân

– Nội khoa:

+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa.

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn liên quan.

– Thói quen: 

+ Không hút thuốc lá.

+ Sử dụng 1-2 đơn vị rượu bia/tuần.

– Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn liên quan.

2. Gia đình

– Gia đình chưa ghi nhận tiền căn liên quan.

 

– Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.

– Hệ hô hấp: không khó thở, không ho.

– Hệ tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy.

– Hệ tiết niệu: tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt.

– Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.

– Hệ cơ xương khớp: sưng đau cổ chân (P), giới hạn vận động khớp cổ chân (P).

 

1. Tổng quát

– Tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm nhạt, không phù.

– Chi ấm, mạch rõ.

– Hạch ngoại biên không sờ chạm.

– Cân nặng 59 kg, chiều cao 1m62 -> BMI: 22,5 —> bình thường theo IDI & WPRO

– Sinh hiệu:

+ Mạch: 76 lần/phút

+ Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Nhiệt độ: 37 oC

+ Nhịp thở: 18 lần/phút

+ SpO2: 98%/khí trời

2. Cơ xương khớp

– Nhìn: BN nằm ngửa, chân duỗi, đeo nẹp cẳng bàn chân —> tháo nẹp.

+ Sưng nề vùng cổ, bàn chân (P), không bóng nước, không vết thương.

+ Bầm tím #8x3cm phía dưới vùng mắt cá trong (P).

+ Chiều dài 2 chân bằng nhau khi so ngang gót chân.

+ Chân (T) không ghi nhận bất thường.

– Sờ:

+ Ấn đau chói mắt cá ngoài (P).

+ Chi ấm, CRT<2s.

+ Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ, đều 2 bên.

+ Cảm giác nông, sâu 2 chân bình thường, không tê, không dị cảm.

+ Sờ mất liên tục mắt cá ngoài (P), khó khám lạo xạo xương.

+ Đầu ngón chân (P) ấn hồng, cử động được, không tê.

– Đo:

Chân (P)Chân (T)

Xương chày:

– Chiều dài tuyệt đối (lồi củ chày – mắt cá trong)

-Chiều dài tương đối (lồi cầu trong xương đùi – mắt cá trong)

37

 

44

37

 

44

Xương mác:

– Chiều dài tuyệt đối (chỏm mác – mắt cá ngoài)

-Chiều dài tương đối (lồi cầu ngoài xương đùi – mắt cá ngoài)

33

 

37

33

 

37

 

Các chi còn lại chưa ghi nhận bất thường.

– Khám vận động:

+ Khớp cổ chân: 

● (P): Hạn chế vận động (gập lưng – gập lòng, lật sấp – lật ngửa, dạng – khép bàn chân).

● (T): Vận động trong giới hạn bình thường. 

+ Test ngăn kéo trước (test dây chằng mác – sên trước): âm tính

3. Hệ tim mạch

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

– Mỏm tim nằm ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 1×2 cm2.

– Không ổ đập bất thường, rung miu (-), dấu Harzer (-).

– T1, T2 rõ, đều, tần số 76 lần/phút, không âm thổi bất thường.

4. Hệ hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ trong 2 phế trường.

– Rì rào phế nang êm dịu, không ran bệnh lý.

5. Hệ tiêu hóa:

– Bụng cân đối, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

– Bụng mềm, không điểm đau khu trú.

– Gõ trong.

– Nhu động ruột 8 lần/phút. Không nghe âm thổi bất thường.

– Gan lách không sờ chạm.

6. Hệ tiết niệu:

– Cầu bàng quang (-).

– Chạm thận (-).

– Rung thận (-).

7. Hệ thần kinh:

– Cổ mềm.

– Không dấu thần kinh định vị.

8. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

 

I. Tóm tắt bệnh án

BN nam, 25 tuổi nhập viện vì đau cổ chân (P) ngày thứ 5. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận như sau:

– Triệu chứng cơ năng:

+ Sưng, đau cổ, bàn chân (P).

+ Bầm tím vùng mắt cá trong (P).

+ Vận động hạn chế khớp cổ chân (P).

– Triệu chứng thực thể:

+ Mất liên tục mắt cá ngoài chân (P).

+ Ấn đau mắt cá ngoài chân (P).

 

– Dấu hiệu chắc chắn gãy xương mắt cá ngoài (P).

 

– Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín xương mắt cá ngoài chân (P) ngày thứ 5 do TNSH chưa  biến chứng.

– Chẩn đoán phân biệt:  Gãy kín xương mắt cá ngoài chân (P) ngày thứ 5 do TNSH kèm đứt dây chằng bên ngoài

 

BN nam, 25 tuổi, nhập viện vì đau cổ chân (P) ngày thứ 5 sau TNSH. Nghĩ nhiều trên BN này có tình trạng gãy kín xương mắt cá ngoài vì:

– Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: Sờ mất liên tục mắt cá ngoài chân (P).

– Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:

+ Sưng nề, đau cổ, bàn chân (P), bầm tím mắt cá trong chân (P).

+ Giới hạn vận động khớp cổ chân (gập lưng – gập lòng, xoay trong – xoay ngoài).

+ Ấn đau mắt cá ngoài chân (P).

– BN có cơ chế chấn thương là lật – xoắn vặn cổ chân và mắt cá ngoài đập xuống nền cứng.

– Không có vết thương thông với ổ gãy nên nghĩ nhiều là gãy kín.

– Biến chứng:

+ Chèn ép khoang: BN không đau cổ chân dữ dội, không có cảm giác tê bì, động mạch mu chân và chày sau bắt được nên ít nghĩ.

+ Tổn thương mạch máu: Khám chi ấm, bắt được động mạch mu chân và chày sau rõ, đầu ngón chân phải ấn hồng, cử động được, không tê nên ít nghĩ.

+ Tổn thương thần kinh: Khám cảm giác nông, sâu bàn chân (P) bình thường nên ít nghĩ.

+ Đứt dây chằng bên ngoài: gồm dây chằng sên – mác sau, sên – mác trước và gót – mác. Do cơ chế chân thương BN xoay trong bàn chân khi té, gây dãn dây chằng bên ngoài, thường dễ tổn thương dây chằng mác – sên trước. Test nghiệm pháp ngăn kéo trước âm tính nên ít nghĩ.

 

CLS chẩn đoán:

– X quang xương cổ chân thẳng, nghiêng hoặc chếch.

 

CLS thường quy: 

– Công thức máu.

– Nhóm máu.

– Đông cầm máu.

– Sinh hóa máu.

– Ion đồ.

– Tổng phân tích nước tiểu.

– ECG.

– Xquang ngực thẳng.

 

1. X-quang xương cổ chân thẳng, nghiêng hoặc chếch

Hành chính: bệnh nhân LÂM NGỌC K, nam, 25 tuổi, phim chụp ngày 26/03/2024

Tư thế chụp: thẳng, nghiêng cổ chân phải

Chất lượng tia: chuẩn

Phim thẳng.

Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường.

Xương: gãy mắt cá ngoài chân phải, đường gãy chéo, không di lệch

 

Hành chính: bệnh nhân LÂM NGỌC K, nam, 25 tuổi, phim chụp ngày 26/03/2024

Tư thế chụp: thẳng, nghiêng cổ chân phải

Chất lượng tia: chuẩn

Phim nghiêng

Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường.

Xương: gãy mắt cá ngoài chân phải, đường gãy chéo, không di lệch.

Kết luận: gãy mắt cá ngoài xương phải, đường gãy chéo, không di lệch.

 

2. Điện tâm đồ

Tốc độ máy: 25mm/s

Nhịp xoang, đều, tần số 87 lần/phút, tỉ lệ P:QRS = 1:1

Trục điện tim trung gian

Sóng P (+) ở DI, DII, (-) ở aVR biên độ 1mm, thời gian 0.08s -> sóng P bình thường

Khoảng PR thời gian 0.16s -> không dãn rộng

Phức bộ QRS thời gian 0.05s -> không dãn rộng

RV1 + SV5/V6 <11mm -> không có lớn thất phải 

SV1 + RV5/V6 <35mm -> không có lớn thất trái

Khoảng QT < 50%  RR tương ứng -> không dài

Đoạn ST không chênh 

Kết luận: Nhịp xoang đều, tần số 87 lần/phút, trục điện tim trung gian

 

3. Công thức máu: 

Chỉ số 20h40 ngày 25/03/2024 Khoảng tham chiếu Đơn vị

WBC 8.19 4.01 – 11.42 %

   NEU% 58.6 40 – 74 %

   LYM% 33.9 19 – 48 %

   MONO% 4.8 3.4 – 9.0 %

   EOS% 2.4 0.0 – 7.0 %

   BASO% 0.3 0.0 – 0.15 %

   NEU# 4.81 1.7 – 7.5 K/uL

   LYM# 2.78 1.2 – 4.0 K/uL

   MONO# 0.39 0.2 – 0.8 K/uL

   EOS# 0.19 0.0 – 0.6 K/uL

   BASO# 0.02 0.0 – 0.1 K/uL

RBC 5.97 4.01 – 5.79 M/uL

   HGB 16.6 11.5 – 15.0 g/dL

   HCT 49.2 34.4 – 48.6 %

   MCV 82.6 80 – 99 fL

   MCH 27.8 27 – 33 Pg

   MCHC 33.7 32 – 36 g/dL

   RDW 12.8 11.5 – 15.5 %

PLT 295.0 150 – 450 K/uL

   MPV 10.4 7.4 – 10.9 fL 

Nhận xét: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường 

 

4. Sinh hóa máu:

Tên xét nghiệm 08h46 ngày 15/01/2024 Khoảng tham chiếu Đơn vị

Định lượng Glucose (máu) 4.08 4.1 – 5.9 mmol/L

Định lượng Ure (máu) 4.5 2.8 – 7.2 mmol/L

Định lượng Creatinin (máu) 95.9 53 – 120 umol/L 

eGFR 88.09 >= 60 mL/phút

Đo hoạt độ AST (GOT) (máu) 22.1 < 35 U/L – 37oC

Đo hoạt độ ALT (GPT) (máu) 17.5 < 35 U/L – 37oC

Điện giải đồ 

Na+ 141.4 135 – 145 mmol/L

K+ 3.56 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl- 100.9 98 – 106 mmol/L

Calci 2.51 2.15-2.6 mmol/L

Nhận xét: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường 

 

5. Định lượng nhóm máu

Tên xét nghiệm 08h56 15/01/2024

Nhóm máu hệ Rh(D) Dương tính

Định nhóm máu hệ ABO B

 

6. Thời gian đông máu 

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

APTT 31.9 25-37 Giây

TQ 13 9.3-14.3 Giây

TL 100 >70 %

INR1.000.84 – 1.29

Nhận xét: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường 

 

7. Tổng phân tích nước tiểu 

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

URO nom < 17.1 umol/L

GLU nom < 0.84 mmol/L

BIL neg < 3.4 umol/L

KETneg< 5

S.G1.0231.015 – 1.025

BLDneg < 5

pH5.04.8 – 7.4

PRO neg < 0.1 g/L

NITnegNegative

LEU neg < 10 ug/dl

Nhận xét: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường 

 

8. X-quang ngực thẳng

Phim tư thế sau trước, tia vừa, 2 xương đòn đối xứng qua cột sống, 

Khí quản không lệch. Góc carina nhọn < 90 độ

Góc sườn hoành nhọn

Liên sườn không giãn rộng, xương sườn không tổn thương

Bóng tim không lớn

Không thấy tổn thương nhu mô phổi, màng phổi trên phim

Xương lồng ngực bình thường

Nhận xét: Chưa thấy tổn thương bất thường

 

Gãy kín xương mắt cá ngoài chân (P) phân độ 44-B1 theo AO, chưa có biến chứng.

 

1. Nguyên tắc điều trị

– Nắn chỉnh xương mắt cá ngoài về vị trí giải phẫu.

– Bất động tốt.

– Giảm đau.

– Tập vận động sớm.

2. Điều trị cụ thể

– Lên chương trình phẫu thuật kết hợp xương cố định trong theo mong muốn của BN.

– Trong thời gian chờ tiếp tục cho BN đeo nẹp cẳng bàn chân.

– Sau phẫu thuật, cho BN phục hồi chức năng – vật lí trị liệu.

 

– Gần: Tốt – BN trẻ, không bệnh nền, gãy kín mắt cá ngoài —> khả năng liền xương tốt.

– Xa: Khá – có thể bị những biến chứng phẫu thuật (biến chứng vô cảm, tổn thương thần kinh và mạch máu trong quá trình kết hợp xương, nhiễm trùng và chảy máu vết mổ), chậm liền xương.