Bài Giảng GÃY KÍN ⅓ TRÊN XƯƠNG CHÀY (T) - GÃY MÂM CHÀY (T) Cập Nhật 2025

GÃY KÍN ⅓ TRÊN XƯƠNG CHÀY (T) – GÃY MÂM CHÀY (T)

Lớp: Y2020 – Nhóm: 06

Nguyễn Thị Kim Nhi – 207720101060

Huỳnh Kiến Quốc – 207720101063

Lê Hoàng Khánh Tâm – 207720101068

Đặng Hoàng Thành – 207720101073

BỆNH ÁN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

I. Hành chính:

– Họ tên: TRẦN THANH M.

– Tuổi: 1961 (63 tuổi).

– Giới tính: Nữ.

– Dân tộc: Kinh.

– Địa chỉ: Số 41, đường số 7, phường Tân Thông Hội, huyện Củ Chi, TP. HCM.

– Nghề nghiệp: Thợ may.

– Thuận chi: Tay phải, chân phải.

– Ngày giờ nhập Cấp cứu: 4 giờ 9 phút, ngày 4/6/2024.

– Ngày giờ nhập khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình: 7 giờ 30 phút, ngày 4/6/2024.

– Ngày giờ làm bệnh án: 8 giờ, ngày 4/6/2024.

II. Lý do nhập viện: Đau ⅓ trên cẳng chân (T).

III. Bệnh sử:

Bệnh nhân (BN) khai:

Cách nhập viện 7 giờ, BN ngã từ độ cao #1m khi đứng lên bàn may để sửa đồng hồ, BN ngã về bên (T), va chạm ⅓ trên cẳng chân (T) với tấm ván của máy may rồi va chạm với nền cứng bằng vùng đầu (T) và toàn bộ chi bên (T), bệnh nhân không chống tay xuống nền.

Sau ngã, BN tỉnh, đau nhói vùng ⅓ trên cẳng chân (T), kèm sưng nề, xây xát da nhẹ và không trụ được bằng chân (T). Ngoài ra, BN đau đầu và chảy máu vùng đầu lượng ít #5ml kèm buồn nôn và nôn #3 lần không lẫn nhầy máu (sau uống sữa). BN nằm yên tại vị trí ngã và được người thân xoa bóp vùng chân (T) bằng dầu nóng khoảng 30 phút và chườm lạnh vùng đầu. Sau đó, BN được người thân cõng trên lưng với tư thế chân (T) duỗi thẳng, không gập và được xử trí bằng thuốc giảm đau và thuốc tan máu bầm không rõ loại → nhập khoa cấp cứu bệnh viện Thống Nhất.

Trong quá trình bệnh, BN không tê bì các chi, không có cảm giác lạnh đầu chi, không khó thở, không tự nắn ép vết thương trước đó. Tiểu được không gắt buốt.

Tình trạng lúc nhập khoa Cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất:

– Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ.

– Chi ấm, da niêm hồng.

– Sinh hiệu:

+ Mạch: 100 lần/phút.

+ Huyết áp: 160/80 mmHg.

→ SI = 0,625 < 1.

+ Nhiệt độ: 36.3 độ C.

+ Nhịp thở: 20 lần/phút.

+ SpO2: 98 %/KT

+ Cân nặng: 65 kg, chiều cao: 160 cm.

– Tim không âm thổi, phổi không rale.

– Dấu tiểu não (-). Sức cơ 2 bên 5/5, không thấy sang thương hở chảy máu.

Xử trí tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất

– Đeo nẹp đùi (T)

– Theo dõi tình trạng sưng nề, mạch mu chân, tình trạng tê chân.

IV. Tiền căn:

A.Bản thân

1. Nội khoa:

– Cách nhập viện 8 năm (2016), BN được chẩn đoán Hở van tim tại Bệnh viện Nhân Dân 115, điều trị nội khoa tại đây #1 tháng sau đó tự ý điều trị bằng thuốc không rõ loại ở phòng khám tư. Bệnh nhân không tái khám lại sau đó.

– Cách nhập viện 7 năm (2017), BN được chẩn đoán Basedow tại Bệnh viện Ung bướu và được tư vấn phẫu thuật nhưng BN từ chối và điều trị nội khoa liên tục bằng Thyrozol 5mg tại phòng khám tư.

– Cách nhập viện 5 năm (2019), BN được chẩn đoán Tăng huyết áp độ 1 (ESC/ESH 2018) tại phòng khám tư, huyết áp tâm thu cao nhất 150mmHg, BN không thường xuyên theo dõi huyết áp tại nhà, tuân thủ điều trị bằng Telmisartan 40mg.

– Cách nhập viện 3 năm (2021), BN được chẩn đoán Đái tháo đường type 2 tại phòng khám tư, tuân thủ điều trị bằng Metformin 500mg.

2. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

3. PARA: 0000, mãn kinh năm 50 tuổi.

4. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

5. Thói quen: Bệnh nhân không hút thuốc, không sử dụng rượu bia.

B. Gia đình

– Chưa ghi nhận bất thường về bệnh di truyền, chuyển hóa, nội tiết.

V. Lược qua các cơ quan: Lúc 8h15 ngày 04/06/2024 (11 giờ sau TNSH).

– Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực.

– Hô hấp: không khó thở, không ho.

– Tiêu hoá: buồn nôn, không nôn, không đau bụng.

– Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong.

– Cơ xương khớp: đau ⅓ trên cẳng chân (T), đau khi cử động, đau chói, không tê cẳng chân, cổ chân và bàn ngón chân.

– Thần kinh: còn đau đầu ít.

– Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. Khám lâm sàng: Lúc 8h20 ngày 04/06/2024 (11 giờ sau TNSH).

A. Tổng trạng:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ.

– Sinh hiệu:

● Mạch 80 lần/phút.

● Huyết áp 130/80 mmHg.

● Nhịp thở 16 lần/phút.

● Nhiệt độ 36.5 oC.

● SpO2%: 99%/KT.

● Chỉ số choáng < 1.

– Da, niêm mạc hồng nhạt.

– Không phù, không xuất huyết dưới da.

– Chi ấm.

– CRT < 2s.

– Khám thấy khối sưng đỏ kt #1×2 cm vùng đỉnh chẩm (T), không nóng, không chảy máu, ấn đau nhẹ.

– Tuyến giáp không to.

– Hạch thượng đòn, hạch nách không sờ chạm

– Thể trạng:

● Cân nặng: 65kg.

● Chiều cao: 160cm.

→ BMI = 25.4 kg/m2 → Béo phì độ I (theo IDI & WPRO).

B. Khám các cơ quan:

1. Cơ xương khớp:

BN nằm trên giường, chân duỗi, đang nẹp cố định đùi – cẳng chân – bàn chân (T)

NHÌN

– Chân (P): chưa ghi nhận bất thường

– Chân (T):

● Bàn chân (T) ngả ngoài

● Sưng nề, bầm tím #3x6cm, vùng gối (T) đến vùng ⅓ giữa mặt trước cẳng chân (T) không nổi bóng nước, không có vết thương, không đập theo mạch

● Chiều dài chân (P) bằng chân (T)

SỜ:

– Ấn đau mâm chày (T) và ⅓ trên xương chày (T)

– Chi ấm, CRT < 2s

– Mạch mu chân, chày sau bắt rõ, đều 2 bên

– Cảm giác nông, sâu 2 chân bình thường, không tê, không dị cảm

– Dấu lạo xạo xương: bệnh nhân đau nên không thăm khám

ĐO:

	Chân (P)	Chân (T)
Chiều dài tương đối (đo từ gai chậu trước trên – lồi cầu ngoài xương đùi) Chiều dài tuyệt đối (đo từ mấu chuyển lớn xương đùi – lồi cầu ngoài xương đùi)	47 cm	47 cm
	35 cm	35 cm
Xương chày: Chiều dài tương đối (lồi cầu trong xương đùi – mắt cá trong) Chiều dài tuyệt đối (lồi củ chày – mắt cá trong)	49 cm 42 cm	49 cm 42 cm
Xương mác: Chiều dài tương đối (lồi cầu ngoài xương đùi – mắt cá ngoài) Chiều dài tuyệt đối (chỏm mác- mắt cá ngoài)	42 cm 37 cm	42 cm 37 cm
Đo vòng chi mốc cách lồi củ chày 15 cm	34 cm	38 cm
Đo vòng chi gối	37 cm	43 cm

– Các chi còn lại chưa ghi nhận bất thường

VÂN ĐỘNG:

– Khớp háng

+ (P): trong giới hạn bình thường

+ (T): không khám do bệnh nhân đau

– Khớp gối:

+ (P): vận động trong giới hạn bình thường (150°- 0°)

+ (T): không khám do bệnh nhân đau

– Khớp cổ chân: vận động trong giới hạn bình thường

2. Hệ tim mạch

– Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường

– Sờ: mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không u cục, Harzer (-)

– Nghe: tim đều, T1 T2 nghe rõ, tần số 80l/p, không âm thổi

3. Hệ hô hấp

– Nhìn: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

– Sờ: rung thanh đều, rõ 2 bên phế trường

– Gõ: trong

– Nghe: rì rào phế nang êm dịu, không ran.

4. Hệ tiêu hoá

– Nhìn: bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũ

– Gõ: trong khắp bụng

– Sờ: bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

– Nghe: nhu động ruột 6 lần/phút

5. Tiết niệu:

– Chạm thận (-)

– Rung thận (-)

– Cầu bàng quang (-)

6. Khám thần kinh:

– Cổ mềm.

– Babinski (-)

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, nhập viện vì đau ⅓ trên cẳng chân (T) sau TNSH giờ thứ 7. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– TCCN:

● Đau ⅓ trên cẳng chân (T)

● Đau đầu

● Buồn nôn và nôn #3 lần

– TCTT

● Sưng nóng vùng đỉnh chẩm (T), ấn đau nhẹ

● Bàn chân (T) ngả ngoài

● Sưng nề, bầm tím vùng ⅓ giữa mặt trước cẳng chân (T)

● Sưng gối (T)

● Ấn đau mâm chày (T) và ⅓ trên xương chày (T)

● Chu vi vòng chi mốc cách lồi củ chày #15cm: (P) < (T)

● Chu vi vòng chi gối: (P) < (T)

● Bắt được mạch mu chân, chày sau

● Cảm giác nông, sâu 2 chân bình thường, không tê, không dị cảm

● Khối sưng đỏ kt #1×2 cm vùng đỉnh chẩm (T), không nóng, không chảy máu, ấn đau nhẹ.

– Tiền căn:

● Hở van tim

● Basedow

● Tăng huyết áp độ 1 (ESC/ESH 2018)

● Đái tháo đường type 2

VIII. Đặt vấn đề

– Ấn đau chói ⅓ trên cẳng chân (T)

– Sưng gối (T) đến ⅓ giữa cẳng chân (T)

– Đau đầu.

– Khối sưng đỏ đỉnh chẩm (T)

– Nôn ói

– Tiền căn: Tăng huyết áp độ 1 – Đái tháo đường type 2 – Basedow – Hở van tim.

IX. Chẩn đoán sơ bộ

Gãy kín ⅓ trên xương cẳng chân (T) giờ thứ 7 do TNSH chưa ghi nhận biến chứng – TD máu tụ nội sọ/Tăng huyết áp độ 1 – Đái tháo đường type 2 – Basedow – Hở van tim

X. Chẩn đoán phân biệt

1. Gãy kín ⅓ trên xương cẳng chân (T) – tổn thương mâm chày giờ thứ 7 do TNSH chưa ghi nhận biến chứng – TD máu tụ nội sọ/Tăng huyết áp độ 1 – Đái tháo đường type 2 – Basedow – Hở van tim

XI. Biện luận lâm sàng

Bệnh nhân nữ 63 tuổi vào viện vì đau ⅓ trên xương cẳng chân (T) sau tai nạn sinh hoạt giờ thứ 7. Nghĩ bệnh nhân có gãy kín ⅓ trên xương cẳng chân (T), vì:

– Gãy kín: vì không có vết thương thông ổ gãy với môi trường bên ngoài

– Cơ chế chấn thương: cơ chế chấn thương rõ với năng lượng cao (tấm ván máy may tác động trực tiếp lên ⅓ trước xương cẳng chân (T)) → Khả năng gãy ⅓ trên xương cẳng chân. Khám ghi nhận các dấu hiệu gợi ý gãy xương như: Ấn đau chói ⅓ trên cẳng chân (T), sưng nề, bầm tím vùng gối (T) đến ⅓ giữa mặt trước xương cẳng chân, vòng chi ⅓ giữa cẳng chân (T) > (P)

→ Đề nghị: X-quang cẳng chân (T) thẳng – nghiêng

– BN lớn tuổi > 55 tuổi kèm có có cơ chế chấn thương rõ ràng, không có sụt cân không chủ ý, hạch ngoại biên không sờ chạm → Nghĩ nhiều gãy xương do tai nạn sinh hoạt.

→ Đề nghị định lượng 25OH Vitamin D (D3) máu, đo mật độ xương.

Các biến chứng có thể gặp trong ngày thứ nhất của bệnh:

– Choáng, sốc mất máu: BN không có vết thương do mất máu nhiều, không chóng mặt, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn → Ít nghĩ

– Tắc mạch máu do mỡ: bắt mạch đùi, mu chân, mạch chày đều, rõ, SpO2 98% → Chưa nghĩ

– Chèn ép khoang: là biến chứng cần quan tâm hàng đầu đối với gãy xương vùng cẳng chân, tại cẳng chân có 4 khoang (trước- ngoài- sau nông- sau sâu, chủ yếu gặp ở khoang trước). Tuy nhiên bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giảm đau và không căng cứng khi sờ trên bờ mặt da, không dị cảm, không tê, không tím, mạch mu chân và chày sau bắt rõ nên không nghĩ biến chứng chèn ép khoang

– Tổn thương thần kinh: BN còn cảm giác nông sâu, không có cảm giác tê bì, cử động được các ngón chân → không nghĩ

– Tổn thương mạch máu: tại ⅓ trên xương cẳng chân cần chú ý tổn thương động mạch chày trước và chày sau. Khám chi ấm, đầu ngón chân hồng, mạch chày, mạch mu chân (T) bắt được đều rõ nên không nghĩ có tổn thương mạch máu

– Rối loạn dinh dưỡng cấp tính: ít nghĩ do không có bóng nước

– Gãy kín chuyển gãy hở: tại ổ gãy không ghi nhận đỏ da, không ghi nhận vết thương thông với ổ gãy → không nghĩ

– Làm nặng thêm bệnh nền: hiện tại huyết áp của bệnh nhân đã được ổn định. Tuy nhiên cần theo dõi thêm các triệu chứng bệnh nền của bệnh nhân.

TD máu tụ nội sọ vì bệnh nhân ngã có đập đầu xuống nền cứng, có chấn thương vùng đầu kèm đau đầu và nôn ói sau té, khám thấy khối sưng đỏ kt #1×2 cm vùng đỉnh chẩm (T), không nóng, không chảy máu, ấn đau nhẹ.

→ Đề nghị: CT – scan sọ não không có thuốc cản quang

XII. Đề nghị cận lâm sàng:

1. Cận lâm sàng chẩn đoán:

● X-quang xương cẳng chân (T) thẳng – nghiêng

● CT – scan sọ não không tiêm thuốc cản quang

2. Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:

● Công thức máu

● Sinh hoá máu (AST, ALT, Creatinine, Glucose, Ure máu)

● Đông cầm máu

● Nhóm máu ABO, Rh

● Điện giải đồ

● TPTNT

● 25OH Vitamin D (D3)

● Đo mật độ xương

● Bilan lipid máu

● Bilirubin máu

● Protein, Albumin máu.

● ECG

● Xquang ngực thẳng

● Siêu âm tim

XIII. Kết quả cận lâm sàng

1. Xquang khớp gối (T) thẳng – nghiêng

Đọc phim

● Họ và tên BN: TRẦN THANH M.

● Ngày tháng năm chụp: 4 giờ 56 phút, ngày 04/06/2024

● Tư thế phim: Xquang gối (T) thẳng – nghiêng

● Chất lượng tia: chuẩn

● Mô mềm: không có phù nề mô mềm

● Vị trí gãy:

○ Gãy mâm chày ngoài phạm 1 phần khớp gối

● Đường gãy: chéo

● Di lệch: sang bên ra ngoài

● Không ghi nhận tổn thương đi kèm.

Kết luận:

– Gãy ⅓ trên xương chày A2 theo AO

– Gãy mâm chày khó xác định mức độ. Đề nghị CT – scan khớp gối (T) dựng hình

2. CT – scan sọ não không cản quang

Mô tả:

– Không thấy hình ảnh tổn thương làm thay đổi đậm độ, hình dáng nhu mô não phần trên và dưới lều. Không thấy máu tụ nội sọ

– Hệ thống não thất, các bể não và các rãnh vỏ não trong giới hạn bình thường. Hình ảnh đường giữa không lệch

– Dập xuất huyết mô mềm dưới da vùng đỉnh chẩm (T)

– Vài nốt vôi màng mềm rải rác 2 bên vỏ não

Kết luận:

– Dập xuất huyết mô mềm dưới da vùng đỉnh chẩm (T)

– Vài nốt vôi màng mềm rải rác 2 bên vỏ não

3. CTM (04/06/2034)

Tên xét nghiệm	Kết quả	Khoảng tham chiếu	Đơn vị
WBC	11.8	4.01 – 11.42	K/uL
NEU%	84.93	40 – 74	%
LYM%	10.76	19 – 48	%
MONO%	4.25	3.4 – 9.0	%
EOS%	0.01	0.0 – 7.0	%
BASO%	0.05	0.0 – 1.5	%
NEU#	10.004	1.7 – 7.5	k/uL
LYM#	1.267	1.2 – 4.0	K/uL
MONO#	0.5	0.2 – 2.8	K/uL
EOS#	0.002	0.0 – 0.5	K/uL
BASO#	0.006	0.0 – 0.1	K/uL
RBC	3.60	4.01 – 5.79	M/uL
HGB	10.7	11.5 – 15.0	g/dL
HCT	31.9	34.4 – 48.5	%
MCV	88.6	80 – 99	fL
MCH	29.7	27 – 33	pg
MCHC	33.5	32 – 36	g/dL
RDW	11.7	11.5 – 15.5	%
PLT	222.0	150 – 450	K/uL
MPV	7.5	7.4 – 10.9	fL
Định nhóm máu hệ ABO	AB
Rh	+

→ Nhận xét:

– Bạch cầu máu tăng, Neu% ưu thế có thể do phản ứng stress do chấn thương

– Chỉ số tiểu cầu trong giới hạn bình thường

– Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

4. Sinh hoá máu (04/06/2024)

Tên xét nghiệm	Kết quả	Khoảng tham chiếu	Đơn vị
Glucose [Máu]	9	4.1 – 5.9	mmol/L
Ure máu [Máu]	4.1	2.8 – 7.2	mmol/L
Creatinine máu [Máu]	53.0	> 50T: 72 – 127	umol/L
eGFR	107.41	>= 60	ml/phút/1.72m2 da
AST (GOT) [Máu]	21	< 50	U/L
ALT (GPT) [Máu]	18	< 50	U/L
Na+	132	134 – 145	mmol/L
K+	3.3	3.5 – 5.0	mmol/L
Cl-	107	98 – 106	mmol/L
Ca2+	2.41	2.15 – 2.6	mmol/L
Định lượng 25OH Vitamin D (D3) [Máu]	26.78	30 – 100	ng/mL
Cholesterol toàn phần [Máu]	6.0	< 5.2	mmol/L
Triglyceride [Máu]	1.2	< 1.7	mmol/L
HDL – cholesterol	1.2	> 1.03	mmol/L
non HDL cholesterol	4.8	< 3.4	mmol/L
LDL – cholesterol	4.25	< 2.6	mmol/L
Bilirubin toàn phần [Máu]	15.92	<= 17	umol/L
Bilirubin trực tiếp [Máu]	2.4	<= 4.3	umol/L
Albumin [Máu]	35.9	35 – 50	g/L
Protein toàn phần [Máu]	68.2	65 – 82	g/L

→ Nhận xét:

– Đường huyết bất kỳ cao → có thể do tình trạng đái tháo đường type 2 chưa được kiểm soát hoặc do bệnh nhân mới ăn → Đề nghị làm lại đường huyết lúc đói

– Na+, K+ máu giảm nhẹ; Cl- tăng nhẹ nhưng chưa có ý nghĩa trên lâm sàng

– Non HDL Cholesterol và LDL Cholesterol cao cho thấy bệnh nhân có rối loạn lipid máu.

5. Tổng phân tích nước tiểu (04/06/2024)

	Kết quả	CSBT	Đơn vị
URO	nom	<17.1	umol/L
GLU	8 mmol/l	<0.84	mmol/L
BIL	neg	<3.4	umol/L
KET	1.5 mmol/l	<5
S.G	1.021	1.015 – 1.025
BLD	50 Ery/ul	<5
pH	6	4.8 – 7.4
PRO	neg	<0.1	g/L
NIT	neg	Negative
LEU	neg	<10	ug/dl

→ Nhận xét:

– Glucose 8 mmol/l: cao phù hợp với tiền căn và glucose máu của bệnh nhân

6. ECG

● Tốc độ giấy: 25mm/s, test millivolt: 10 mV

● Nhịp xoang, đều, tần số 94 lần/phút. P:QRS = 1:1

● Trục điện tim trung gian

● Sóng P (+) ở DI, DII

● Khoảng PR không dãn rộng

● Phức bộ QRS không dãn rộng

● ST không chênh

● Không dày thất trái: Chỉ số Sokolow – Lyon: S V1 + R V5 <35 mm

XIV. Chẩn đoán xác định

Gãy kín ⅓ trên xương chày (T) 41-A2 (theo AO) – Gãy mâm chày (T) nhóm VI (theo Schatzker) giờ thứ 7 do TNSH chưa ghi nhận biến chứng /Tăng huyết áp độ 1 (ESC 2023) – Đái tháo đường type 2 – Basedow – Hở van tim

XV. Hướng điều trị

– Bất động ổ gãy

– Giảm đau

– Dinh dưỡng

– Phẫu thuật

– Theo dõi sát, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng trước và sau mổ

XVI. Tiên lượng:

– Gần: Có thể có biến chứng mất máu, gãy kín chuyển sang gãy hở

– Xa: Chậm lành xương, can lệch, khớp giả,…