Hoại Tử Vô Mạch Chỏm Xương Đùi

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một bệnh thuộc nhóm bệnh hoại tử xương với tình trạng chết của các tế bào ở cả hai phần của xương là tủy mỡ tạo máu và các tế bào xương.

Thuật ngữ hoại tử xương của chỏm xương đùi được mô tả đầu tiên bởi Munro (1738), sau đó Cruveilhier (1835) mô tả hình thái đầu xương đùi thay đổi thứ phát do gián đoạn lưu thông máu. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi còn được gọi là bệnh hoại tử chỏm xương đùi, hoại tử do thiếu máu cục bộ, hoại tử vô mạch, viêm tách xương sụn.

Dịch tễ

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi được chẩn đoán với tỉ lệ 10.000 đến 20.000 trường hợp mới mỗi năm ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 5 – 10% là hoại tử vô mạch chỏm xương đùi trong tổng số 500.000 khớp háng toàn phần được thay ở Mỹ. Tại các nước châu Á thì cao hơn như trong năm 2000 có 36% trong 892 khớp háng toàn phần được thay tai Bệnh viện Quốc gia Đài Loan là hoại tử vô mạch khớp háng. Hoại tử chỏm xương đùi hai bên chiếm 33 – 72%.

Yếu tố nguy cơ

1. Trực tiếp: chiếu xạ, chấn thương, bệnh lý về máu, rối loạn áp suất – bệnh Caisson, bệnh thay thế tủy (ví dụ: bệnh Gaucher), bệnh tế bào hình liềm.

2. Gián tiếp: lạm dụng rượu bia, tình trạng tăng đông, steroid (nội sinh hay ngoại sinh), Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân ghép tạng, nhiễm siêu vi (CMV, viêm gan, HIV, sởi, thủy đậu), chất ức chế protease (một loại thuốc điều trị HIV), tự phát.

NGUYÊN NHÂN

Giới tính và tuổi tác

Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp xuất hiện ở nam giới, tuổi dưới 50. Tỉ lệ nam nữ mắc bệnh này khoảng 8:1. Tuổi bị bệnh trung bình ở nữ cao hơn ở nam khoảng 10 tuổi.

Nguyên nhân khả năng cung cấp oxy của cơ thể

Tổn thương của bệnh này có thể gặp ở một khớp háng hoặc cả hai bên. Bệnh chiếm khoảng 10% tổng số ca thay khớp háng hàng năm trên thế giới.

Phần chỏm và cổ xương đùi được nuôi dưỡng bởi động mạch bịt và hệ động mạch mũ. Đây là các nhánh của động mạch chậu trong và động mạch đùi sâu. Hiện tượng hoại tử xương xảy ra khi có tình trạng không cung cấp đủ oxy cần thiết ở vùng tổ chức xương bị bệnh.

Hiện tượng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi xảy ra thường ở phần tủy mỡ của xương, nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng. Vùng xương dễ bị tổn thương là phần trước trên của chỏm xương đùi, sát ngay dưới bề mặt chịu lực của xương đùi.

Phần xương bị tổn thương có hiện tượng chết của các bè xương và tủy xương, đôi khi lan tới tận phần xương dưới sụn. Phần xương bị tổn thương không có khả năng hồi phục hoàn toàn hệ thống mạch máu. Khi có tổn thương trên X-quang thì thường sẽ có xẹp chỏm xuất hiện sau đó từ vài tuần cho đến vài năm.

Nguyên nhân sinh lý hoặc bệnh lý

Bệnh hoại tử chỏm xương đùi có thể tự phát hoặc cũng là hậu quả của một số tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý như thai nghén, uống rượu, tắc mạch, chấn thương, do sử dụng thuốc,…

CƠ CHẾ SINH BỆNH

Sinh bệnh học của bệnh hoại tử chỏm xương đùi có liên quan đến một số cơ chế:

• Tắc mạch hoặc huyết khối ở các động mạch nhỏ của phần chỏm xương đùi. Nguyên nhân do các giọt mỡ, kết dính hồng cầu, các bóng hơi.
• Phá hủy cấu trúc thành mạch máu do các tổn thương viêm mạch, hoại tử do tia xạ, hoặc do giải phóng các yếu tố gây co mạch.
• Các tổn thương này dẫn đến giảm hoặc mất cung cấp máu cho tổ chức xương. Tiếp theo, cơ thể có hiện tượng sung huyết ở các tổ chức xương lân cận dẫn đến mất chất khoáng và giảm khối lượng các bè xương. Xương dễ bị xẹp khi bị tì đè. Quá trình này diễn ra liên tục dẫn đến hủy hoại khớp sau 3 – 5 năm nếu không được phát hiện và điều trị.

LÂM SÀNG

Bệnh hoại tử chỏm xương đùi có thể tiến triển mà không có các biểu hiện trên lâm sàng. Tổn thương của xương được phát hiện được trên phim chụp cộng hưởng từ, có thể xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng từ vài tuần đến vài tháng.

Các triệu chứng bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn tiến triển của bệnh với biểu hiện đau hoặc nhức ở vùng bẹn hoặc quanh khớp háng bị bệnh. Nếu giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể bị hạn chế vận động khớp háng, dáng đi tập tễnh.

Các triệu chứng thực thể không có tính chất đặc hiệu. Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể có hạn chế các động tác vận động của khớp háng bị tổn thương. Bệnh nhân bị đau khi thăm khám, đặc biệt là các động tác xoay hoặc dạng khớp háng. Bệnh nhân có thể duy trì vận động của khớp háng bị tổn thương trong nhiều năm với sự giới hạn của các động tác vận động. Khi bệnh tiến triển nặng, bệnh nhân thường có đau nhiều, cứng hoặc hạn chế vận động khớp háng nhiều. Thời gian tiến triển của bệnh từ khi xuất hiện đến giai đoạn cuối thay đổi từ vài tháng đến vài năm.

CẬN LÂM SÀNG 

Để thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng bệnh này, bạn có thể cần thực hiện các xét nghiệm qua hình ảnh hoặc các xét nghiệm sinh hóa:

Các xét nghiệm qua hình ảnh

1. X-quang thường khớp háng

Thực hiện X-quang thường khớp háng có giá trị chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, phương pháp này ít có giá trị chẩn đoán ở giai đoạn sớm của bệnh. Có hai tư thế chụp X-quang khớp háng có thể giúp phát hiện tổn thương là chụp khớp háng tư thế thẳng trước sau và chụp phần bên ở khớp với tư thế chân ếch. X-quang thường có thể bình thường nhiều tháng sau sự xuất hiện của những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên.

2. Xạ hình xương

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán đối với bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương hoại tử chỏm xương đùi nhưng hình ảnh X-quang bình thường. Các dầu hiệu của hình ảnh xạ hình xương đặc trưng cho hoại tử chỏm xương đùi bao gồm:

• Hình ảnh tăng tín hiệu do hình thành tổ chức xương mới hoặc tăng chuyển hóa ở quanh tổ chức xương bị hoại tử.
• Hình ảnh “bánh rán” hay hình ảnh điểm lạnh trong vùng nóng tuy ít gặp hơn nhưng vô cùng đặc trưng cho hoại tử chỏm xương đùi.

3. CT-scan

Chụp CT-scan có thể giúp phát hiện sớm bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Với biểu hiện xơ hóa ở vùng trung tâm của chỏm, bác sĩ có thể đánh giá kích thước của vùng hoại tử, phát hiện xẹp chỏm nhẹ ở phần trước.

4. Chụp cộng hưởng từ MRI 

Đây là phương pháp giá trị nhất để phát hiện bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Bệnh nhân có thể thực hiện ở giai đoạn sớm khi chưa có xẹp chỏm và các xét nghiệm hình ảnh khác thường. Độ nhạy của phương pháp này lên tới 90%.

Các xét nghiệm sinh hóa

Các xét nghiệm máu và sinh hóa ở bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi hoàn toàn bình thường.

CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH

Giai đoạn bệnh của hoại tử chỏm xương đùi thường được dựa vào các xét nghiệm hình ảnh và mô bệnh học.

• Theo Ficat và Arlet (1997) có bốn độ dựa trên biểu hiện phim X-quang của chỏm xương đùi (năm 1985 mở rộng thêm giai đoạn 0).

+ Độ 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết.

+ Độ 1: X-quang bình thường, chẩn đoán dựa vào CT-scan, MRI.

+ Độ 2: X-quang bất thường, chưa có xẹp chỏm.

• 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
• 2b: Dấu hiệu gãy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.

+ Độ 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.

+ Độ 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi, ảnh hưởng đến ổ cối.

• Theo ARCO (Association Reseach Circulation Osseous) (1993) đề xuất chia ra làm 6 giai đoạn (hay 6 độ) và hệ thống phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến nhất
• Giai đoạn 0: Các xét nghiệm và chẩn đoán đều bình thường. Chẩn đoán giai đoạn này dựa vào mô bệnh học, xuất hiện hoại tử trên sinh thiết xương.
• Giai đoạn 1: X-quang thường và CT-scan bình thường. Bệnh nhân có bất thường trên xạ hình xương hoặc MRI, sinh thiết xương có dấu hiệu hoại tử. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện lâm sàng.
• Giai đoạn 2: Có hình ảnh xương chết rõ ở chỏm xương đùi trên X-quang. Những hình ảnh này có thể bao gồm các dải hoại tử, ổ lắng đọng calci, nang ở vùng chỏm hoặc cổ xương đùi. Chỏm xương đùi vẫn có hình cầu trên cả phim trước sau và bên trên phim X-quang và CT-scan.
• Giai đoạn 3: Chỏm xương đùi có biến đổi cơ học. Phần xương dưới sụn có hình trăng lưỡi liềm xuất hiện. Chỏm xương vẫn còn giữ hình dạng cầu.
• Giai đoạn 4: Có bất kỳ bằng chứng nào của xẹp chỏm xương đùi với dấu hiệu hẹp khe khớp.
• Giai đoạn 5: Có thể có bất kỳ hoặc tất cả các dấu hiệu đã mô tả cùng với dấu hiệu hẹp khe khớp. Bệnh nhân có các biểu hiện thoái hóa khớp thứ phát sau các biến đổi cơ học ở chỏm xương đùi. Biểu hiện xơ hóa, nang xương ở phần ổ cối và có thể có gai xương.
• Giai đoạn 6: Phá hủy nặng chỏm xương đùi với các biểu hiện thoái hóa nặng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố dịch tễ, tuổi và giới tính, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2, chẩn đoán xác định thường khó khăn. Với giai đoạn 1, bác sĩ cần phân biệt với tất cả các bệnh có tổn thương xương, sụn và màng hoạt dịch khớp. Ở giai đoạn 2, các tổn thương bào mòn xương không đặc hiệu trên X-quang cần được xác định bằng xạ hình xương và MRI.

Ở phụ nữ có thai, cần phân biệt tình trạng hoại tử chỏm xương đùi với tình trạng loãng xương thoáng qua do mang thai. Với giai đoạn 3 và 4, các dấu hiệu trên phim X-quang đặc hiệu cho bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Tuy nhiên, bệnh nhân ở giai đoạn 5 và 6 rất khó phân biệt hoại tử chỏm xương đùi với các bệnh khớp háng khác vì giai đoạn cuối các bệnh này đều có biểu hiện giống nhau.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị hoại tử chỏm xương đùi là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất. Mục tiêu của điều trị bệnh này nhằm bảo tồn cấu trúc tự nhiên của khớp càng lâu càng tốt. Và mức độ tổn thương của chỏm xương đùi sẽ quyết định phương pháp điều trị:

• Tổn thương dưới 15% thể tích của chỏm, áp dụng các biện pháp điều trị bảo tồn
• Tổn thương từ 15 – 30% thể tích chỏm, điều trị bằng khoan giảm áp lực hoặc tạo hình xương
• Tổn thương trên 30% thể tích chỏm, áp dụng phương pháp điều trị là phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng

Bốn phương pháp điều trị được áp dụng cho bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bao gồm:

Điều trị bảo tồn

Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn 0, 1 và 2. Giai đoạn này bệnh nhân có thể điều trị bằng phương pháp điều trị bảo tồn hoặc khoan giảm áp lực. Điều trị bảo tồn bao gồm:

• Bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm tải trọng khớp háng bằng cách dùng nạng
• Giảm đau bằng thuốc chống viêm không chứa steroid hoặc giảm đau đơn thuần
• Kết hợp các phương pháp vật lý trị liệu để duy trì sức mạnh của cơ, tránh co rút và sử dụng các dụng cụ hỗ trợ đi lại.

Tuy nhiên, biện pháp này không giúp ngăn cản tiến triển của bệnh.

Phẫu thuật thay khớp háng

Phương pháp phẫu thuật thay khớp háng áp dụng cho những bệnh nhân đau kéo dài, đáp ứng với điều trị kém và mất chức năng vận động tiến triển nhanh.

Phương pháp này nên được tiến hành trước khi chỏm xương đùi bị xẹp hoàn toàn, thường ở giai đoạn 3 và 4 (theo Ficat).

Khoan giảm áp chỏm 

Biện pháp này thường áp dụng cho các bệnh nhân ở giai đoạn 1, 2 và 3 (theo ARCO) và bệnh nhân đã áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn nhưng không mang lại hiệu quả.

Mục đích biện pháp này nhằm giảm áp lực trong xương, tái tạo lại hệ thống tưới máu xương. Đồng thời, phương pháp này tạo điều kiện để phần xương lành lân cận tham gia quá trình tái tạo xương.

Kết quả tốt của phương pháp này chiếm 30 – 90% các trường hợp.

Tạo hình xương

Đây là một kỹ thuật nhằm bảo tồn khớp. Phương pháp này loại bỏ phần xương bị bệnh ở vùng chịu tải chính của chỏm xương đùi nhằm phân bố lại lực tì đè vào phần sụn khớp được chống đỡ bởi tổ chức xương lành phía dưới.

Ghép xương, tế bào gốc

Phương pháp này là hướng điều trị mới sử dụng kỹ thuật ghép xương không có tái tạo mạch hoặc tế bào gốc. Mục đích phương pháp nhằm phục hồi tổ chức xương bị hoại tử của chỏm, từ đó bệnh nhân được phục hồi chức năng của khớp háng bị tổn thương. Tuy nhiên, phương pháp này mới trong giai đoạn thử nghiệm.