Continuous pulling in injury

1. GIỚI THIỆU

Kéo liên tục là phương pháp điều trị fracture lâu đời nhất. Các nghiên cứu ghi nhận, kéo liên tục được áp dụng trong điều trị ở Ai Cập cổ đại cách đây 3.000 năm. Bên cạnh đó, các bản thảo của Hippocrates cũng có thảo luận về lực kéo giãn, phản lực, lực kéo trong kéo liên tục.

Tuy nhiên, khi y học ngày càng phát triển với nhiều phương tiện điều trị hiện đại, cho phép nắn chỉnh, cố định xương tốt, giảm thời gian nằm viện. Phương pháp kéo liên tục ít được sử dụng, chủ yếu áp dụng để motionless ổ gãy, kéo giãn cơ, giảm đau trước khi sử dụng các hình thức bất động vững chắc khác.

2. NGUYÊN LÝ

Kéo liên tục là phương pháp dựa trên trọng lực của tạ kéo làm mỏi cơ, kiểm soát cơn đau do co thắt cơ, nắn một phần di lệch và bất động ổ gãy.

Để một lực kéo hiệu quả lên cơ thể cần đảm bảo lực bám vào chi bị thương đầy đủ và chắc chắn. Lực kéo và lực cản phải ngược chiều nhau. Nẹp và dây treo phải được treo mà không bị cản trở, dây phải trượt tự do qua mỗi ròng rọc, phương và cường độ của lực kéo phải thẳng hàng. Tạ có trọng lượng chính xác và được treo tự do.

Kéo liên tục sử dụng thời gian ngắn trước khi bất động bằng các hình thức khác.

3. ƯU ĐIỂM, NHƯỢC ĐIỂM

3.1 Ưu điểm

• Cho phép nắn chỉnh xương, giữ chiều dài và trục của chi tổn thương
• Hiệu quả tốt trong việc giảm đau, giảm co thắt cơ
• Cho phép bất động tốt chờ tổn thương hồi phục
• Bệnh nhân có thực hiện các hoạt động khác
• Phòng tránh các tổn thương thứ phát khác do gãy xương gây ra như xương chọc ra da, tổn thương mạch máu, thần kinh.

3.2 Nhược điểm

• Nguy cơ nhiễm trùng chân đinh, inflammation of the bone
• Biến dạng chi do bất động kéo dài
• Các biến chứng do bệnh nhân nằm lâu như huyết khối, viêm phổi, nhiễm trùng ngược dòng
• Tăng chi phí nằm viện
• Yêu cầu phải có nhân viên y tế chăm sóc tỉ mỉ.

4. PHÂN LOẠI

• Kéo liên tục bằng tay: sử dụng lực kéo thủ công bằng tay
• Kéo liên tục qua da: áp dụng ở vùng da, mô mềm lớn để truyền lực kéo đến xương
•  

+ Lực kéo hạn chế, thấp hơn kéo trực tiếp qua xương

+ Thường sử dụng trong nhi khoa

+ Hiệu quả không cao khi sử dụng trong quá trình phẫu thuật để kiểm soát di lệch chồng ngắn, xoay

+ Có thể gây tổn thương mô mềm, đặc biệt khi sử dụng ở người cao tuổi.

• Kéo liên tục qua xương:

+ Lực tác dụng trực tiếp vào xương thông qua đinh (pin) xuyên qua xương

+ Lực kéo lên chi tốt hơn kéo qua da. Có thể lên đến 20% trọng lượng cơ thể

+ Phù hợp trong các trường hợp gãy xương đùi, gãy thành ổ cối hip joint, gãy mất vững khung chậu.

5. NGUYÊN TẮC ĐẶT KÉO LIÊN TỤC

5.1 Nguyên tắc chung

• Quá trình xuyên đinh qua xương cần phải thực hiện vô trùng
• Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, có thể phối hợp thêm thuốc an thần
• Xuyên đinh từ bên ít an toàn (có thần kinh, mạch máu) đến nơi an toàn hơn
• •  

+ Đầu dưới xương đùi: từ trong ra ngoài + Đầu trên xương chày: từ ngoài vào trong + Xương gót: từ trong ra ngoài.

• Tạ được treo tự do, chọn lựa trọng lượng tạ kéo tùy theo loại gãy xương, vị trí kéo liên tục, khối lượng của bệnh nhân. Theo dõi di lệch của xương gãy, mức độ co rút cơ, khả năng chịu đựng của bệnh nhân để điều chỉnh khối lượng tạ để đạt được mục tiêu kéo.
• Quấn gạc vô trùng tẩm povidin quanh vị trí xuyên, che đậy đầu sắc nhọn của đinh.

5.2 Kéo liên tục tại đầu dưới xương đùi

5.2.1. Kéo liên tục qua da

Được sử dụng để cố định tạm thời ở trẻ em gãy cổ, femur body, trật khớp háng.

Lực kéo tác động mạnh quanh vùng bị kéo, vì vậy, cần đảm bảo đệm lót tốt các vùng này để tránh loét. Trọng lượng kéo điều chỉnh theo đạt được mục tiêu nắn chỉnh một phần di lệch và bất động tốt ổ gãy, thường không vượt quá 4,5 kg.

Nẹp Thomas đặt theo tên tác giả Hugh Owen Thomas (1834 – 1891), sử dụng theo nguyên lý kéo liên tục qua da. Nẹp được ứng dụng nhiều trong thế chiến I, cứu sống nhiều bệnh nhân gãy xương đùi. Nẹp dài với phần kéo dài từ bẹn ra ngoài bàn chân. Chiều dài của nẹp có thể điều chỉnh 15 – 20 cm.

Phương pháp Bryant’s được sử dụng trong điều trị gãy xương đùi ở trẻ dưới 18 tháng tuổi. Lực kéo ở hai chân ở tư thế duỗi tối đa, háng gập 90^o, mông trẻ được nâng nhẹ lên khỏi nệm vừa đủ một bàn tay đặt dưới mông trẻ. Trọng lượng tạ kéo được tính: 450 g × số tuổi trẻ. Kéo liên tục ba tuần, sau đó trẻ được cast chậu – lưng – chân, gối gập 10 – 15^o, bàn chân tư thế trung tính. Cho trẻ tập đi sau 6 tuần bó bột

5.2.2. Kéo liên tục qua xương

Là phương pháp được ưu tiên ở bệnh nhân trật khớp háng, gãy trần ổ cối, broken pelvis mất vững, gãy đầu trên, 1/3 trên, 1/3 giữa thân xương đùi.

Xuyên đinh từ trong ra ngoài, tại vị trí. Xác định vị trí xuyên bằng cách vẽ một đường ngang cách cực trên xương bánh chè 2 – 3 cm, từ điểm giữa đường này đặt 2 – 3 ngón tay về phía bên trong, vị trí này gần với lồi củ cơ khép đùi (vòng tròn).

Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và tê sâu vào màng xương. Rạch da và bóc tách bằng đầu kìm kelly tới xương để tránh tổn thương mạch máu thần kinh. Đinh được xuyên ở tư thế gấp gối, vuông góc với trục chi và song song với đường đánh dấu trên xương bánh chè. Gây tê điểm ra phía bên ngoài, gắn khung chữ U. Chọn tạ kéo bằng tạ từ 1/10 – 1/8 khối lượng bệnh nhân để đạt mục tiêu kéo. Theo dõi mức độ di lệch ổ gãy, co rút cơ, chụp X-ray kiểm tra để điều chỉnh tạ kéo phù hợp.

5.3. Kéo liên tục tại đầu trên xương chày

Được sử dụng trong các trường hợp gãy 1/3 dưới thân xương và đầu dưới xương đùi. Vị trí xuyên đinh được xác định từ lồi củ chày xuống dưới, ra ngoài khoảng 2 – 3 cm hoặc hai đốt ngón tay. Xuyên đinh theo chiều từ ngoài vào trong, tránh tổn thương thần kinh mác chung. Chân được kê lên khung để tránh di lệch đầu dưới xương đùi do cơ bụng chân co kéo. Trọng lượng tạ kéo từ 1/10 – 1/8 khối lượng bệnh nhân, điều chỉnh để nắn chỉnh hết di lệch chồng ngắn và bất động tốt ổ gãy.

Không khuyến cáo xuyên đinh kéo liên tục đầu trên xương chày ở trẻ em vì nguy cơ tổn thương sụn tiếp hợp.

h

5.4. Kéo liên tục tại đầu dưới cẳng chân

Được áp dụng trong các trường hợp gãy mâm chày, 1/3 trên, 1/3 giữa thân xương chày.

Vị trí xuyên cách khớp cổ chân 5 cm. Đinh được xuyên từ ngoài vào trong, qua cả hai xương. Tránh tổn thương thần kinh mác nông và tránh xuyên vào trong khớp. Trọng lượng tạ kéo điều chỉnh để nắn hết di lệch chồng ngắn, bất động tốt ổ gãy.

5.5 Kéo liên tục qua xương gót

Được sử dụng trong các trường hợp gãy thân xương chày, trần chày.

Đinh được xuyên từ trong ra ngoài nhằm tránh tổn thương bó mạch thần kinh chày sau. Vị trí xuyên tại 2/3 điểm nối từ mắt cá trong đến đỉnh xương gót. Điều chỉnh trọng lượng tạ kéo để nắn hết di lệch chồng ngắn và bất động ổ gãy.

Hiện nay ít được sử dụng do tỉ lệ nhiễm trùng chân đinh, viêm xương gót cao.

5.6. Kéo liên tục tại mỏm khuỷu

Hiện nay ít được áp dụng. Được chỉ định trong các trường hợp gãy thân, đầu dưới xương cánh tay. Vị trí xuyên cách đỉnh mỏm khuỷu 3 cm. Đinh được xuyên vuông góc với trục xương trụ từ bên trong ra ngoài nhằm tránh tổn thương thần kinh trụ. Khuỷu tay gập 90^o, cánh tay được treo hỗ trợ bằng khung.

5.7. Kéo liên tục tại xương bàn ngón tay

5.7.1 Kéo liên tục qua da tại đầu ngón tay

Được Caldwell mô tả lần đầu tiên năm 1931, phương pháp này được áp dụng trong các trường hợp gãy xương cẳng tay. Hiện nay nó được sử dụng để hỗ trợ trong bó bột gãy xương cẳng tay. Bệnh nhân nằm, khuỷu gập 90^o, các đầu ngón tay được treo bằng các bẫy ngón. Tạ được treo ở cánh tay, điều chỉnh lực kéo bằng cách tăng hoặc giảm tạ kéo để nắn chỉnh các di lệch xương. 

5.7.2. Kéo liên tục qua xương tại xương bàn ngón tay

Hiện nay ít được sử dụng trong lâm sàng. Được chỉ định trong một số trường hợp gãy đầu dưới xương quay, gãy xương cẳng tay phức tạp. Vị trí xuyên đinh cách chỏm xương bàn II khoảng 2 – 2,5 cm. Đinh được xuyên vuông góc với trục xương quay, đi qua xương bàn II và III. Tạ được treo ở cánh tay, điều chỉnh lực kéo bằng cách tăng hoặc giảm tạ kéo để nắn chỉnh các di lệch xương.

5.8. Kéo liên tục tại cervical spine

Kéo liên tục tại cột sống cổ hiện nay rất ít được sử dụng. Phương pháp này được chỉ định tạm thời khi bệnh nhân chưa thể gây mê để phẫu thuật hoặc không có phương tiện cố định khác. Kéo liên tục cho phép bất động khá tốt các di lệch trong chấn thương cột sống cổ.

Phương pháp Halter’s: được sử dụng trong điều trị xơ cứng cột sống cổ, vẹo cột sống cổ. Dụng cụ được gắn vòng qua xương hàm dưới và được kéo bởi trọng lượng tạ từ 1,4 kg, tăng dần theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân, tuy nhiên, không nên vượt quá 2,3 kg. Biến chứng thường gặp của phương pháp này là caseation da tại góc hàm do lực kéo tác động.

Phương pháp Gardner-Wells Tongs: được sử dụng trong các trường hợp chấn thương, trật cột sống cổ. Dụng cụ được đặt phía sau ngoài ống tai, xuyên đến xương sọ. Lực kéo tác động lên cột sống cổ 4,5 kg, tăng tuần tự mỗi 5 – 10 phút dựa trên khám lâm sàng, X-quang cột sống cổ để đánh giá mức độ chèn ép cột sống cổ.

Phương pháp Halo: phương pháp kéo liên tục qua xương được sử dụng trong các trường hợp chấn thương cột sống cổ cao. Dụng cụ cao gồm một vòng quanh đầu, được cố định bằng đinh vào hộp sọ. Phương pháp này cho phép bệnh nhân vừa hồi phục tổn thương cột sống cổ vừa có thể ngồi, đứng, nằm. Khung cố định có thể được tháo sau khoảng 3 tháng, bệnh nhân sau đó được hỗ trợ bởi nẹp cổ. Biến chứng của phương pháp này được báo cáo khoảng 68% các trường hợp, bao gồm lỏng đinh, nhiễm trùng chân đinh, hạn chế hô hấp.

6. QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN

Bệnh nhân bất động bằng phương pháp kéo liên tục cần có một chiến lược chăm sóc, quản lý bệnh nhân cụ thể để đạt được hiệu quả mong muốn, phòng tránh các biến chứng.

X-quang cần được chụp kiểm tra thường xuyên để theo dõi tổn thương, hiệu quả của phương pháp kéo liên tục. Thông thường, X-quang được chụp 2 – 3 lần trong tuần đầu tiên, sau đó một lần một tuần. Ngoài ra, cần chụp kiểm tra mỗi khi nắn chỉnh hoặc điều chỉnh tạ kéo. Bệnh nhân nên được sớm chuyển đổi từ phương pháp kéo liên tục sang hình thức bất động vững chắc hơn.

7. KẾT LUẬN

Kéo liên tục là phương pháp bất động tổn thương tốt, giúp bệnh nhân giảm đau, phòng tránh các biến chứng do gãy xương trong thời gian chờ phẫu thuật kết hợp xương bên trong.