Hội Chứng Ống Cổ Tay

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Ống cổ tay là một khoang kín có dây thần kinh giữa và 9 gân gấp đi qua. Thành ống cổ tay cứng, được tạo nên từ xương cổ tay phía sau và phía trước bởi dây chằng ngang ống cổ tay khá dày. Thể tích của ống cổ tay chỉ vừa đủ chứa các thành phần nằm bên trong nó nên chỉ cần sự thu hẹp của ống cổ tay hoặc tăng thêm một phần nào đó trong ống cổ tay sẽ tăng áp lực trong ống cổ tay.

Hội chứng ống cổ tay là một bệnh lý chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay gây dị cảm, đau, tê, các vùng do thần kinh giữa chi phối. Sinh lý bệnh gây ra bệnh chưa được hiểu rõ nhưng có thể coi nguyên nhân là do chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay.

Nguyên nhân

• Nguyên nhân chính xác gây bệnh chưa rõ.
• Bệnh được xem gây ra bởi sự kết hợp của các yếu tố di truyền và môi trường. Một số các yếu tố ảnh hưởng bao gồm: bệnh tiểu đường, béo phì, mang thai, suy giáp, và công việc lao động nặng hoặc làm việc với các công cụ rung. Các rối loạn khác như viêm bao hoạt dịch và viêm gân có liên quan đến chuyển động lặp đi lặp lại thực hiện trong quá trình làm việc bình thường hoặc các hoạt động khác.

1. Tăng sức chứa trong cổ tay, có thể do

• Phù hoặc dày của bao hoạt dịch gân gấp như: viêm bao gân gấp (viêm thấp, chấn thương, lao,…) u sụn.
• Phù do chấn thương, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa,…
• Tổn thương ở khoảng trống: hạch, tạo u xương, chỗ phình ra bất thường trong hay ngoài cơ (cơ giun II, gấp nông II, gan tay sâu).
• Tophy của bệnh gút, lắng đọng calci,…
• Bệnh ưa chảy máu, bệnh bạch cầu.

2. Giảm kích thước của ống cổ tay trong cơ thể là

• Viêm xương khớp, trật xương bán nguyệt, gãy Colles,…
• Gãy trật xương cổ tay
• Gãy đầu dưới xương quay, xương bị lệch ra trước, hoặc bị bất động bột tư thế cổ tay nghiêng trụ có thể gây chèn ép thần kinh giữa
• Áp lực trực tiếp do đi nạng hoặc gậy
• Dây mạc giữ gân gấp do: thoái hóa bột, to đầu chi
• Bẩm sinh hẹp ống cổ

Phân loại

Chưa có bảng phân loại nào cụ thể nhưng theo Acta Neurologica Scandinavica. Có thể phân hội chứng ống cổ tay thành năm loại sau:

bảng 27.1. Bảng phân độ hội chứng ống cổ tay

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Bệnh sử

Tê tay là dấu hiệu chủ yếu đầu tiên, tê nhiều hay ít tùy theo mức độ chèn ép trên thần kinh giữa. Bệnh nhân bị giảm cảm giác ở mặt lòng các ngón tay cái, trỏ và giữa. Lúc đầu chỉ tê một lúc vào buổi sáng sau khi thức dậy, đẩy các khối nặng hay lái xe gắn máy rồi sau đó tê tay liên tục suốt ngày, kèm theo cảm giác tê tay là cảm giác kim châm nhè nhẹ ở đầu các ngón tay. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ mất dần cảm giác tiếp xúc và nhận biết các vật thể cầm nắm đến mức làm rơi muỗng, đũa khi ăn.

Ngón tay cái bị yếu dần do giảm cử động nhóm cơ gò cái ở các động tác đối ngón nhưng trong giai đoạn đầu, bệnh nhân không nhận thấy, còn ở giai đoạn sau thì gò cái bị teo lại rõ ràng.

Khám lâm sàng

• Tìm dấu hiệu Tinel trên thần kinh giữa ở cổ tay: gõ nhẹ vào thần kinh giữa cổ tay dương tính nếu bệnh nhân thấy có luồng điện chạy vùng chi phối thần kinh giữa (cảm giác kiến bò hoặc đau), nghiệm pháp này dương tính trong 15 – 30% trường hợp, nếu âm tính cũng không thể loại trừ hội chứng ống cổ tay.

• Tìm cảm giác rung với tần số 256, 128, 32 Hz bằng âm thoa. Bệnh càng nặng nếu giảm cảm giác với tần số thấp.
• Tìm dấu hiệu giảm khả năng phân biệt hai điểm trên cùng búp ngón.
• Tìm dấu hiệu Phallen: cho bệnh nhân gập cổ tay từ 30 – 60 giây gây đau hoặc tê cổ Nghiệm pháp này dương tính 70 – 80% các trường hợp.

Cận lâm sàng

• Thực hiện các thử nghiệm cận lâm sàng gồm:

+ Chụp X-quang: cột sống cổ bốn tư thế

+ Đo điện cơ EMG (electromyography):

• Rất cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng ống cổ tay, nó vừa có giá trị trong chẩn đoán, pháp lý, chỉ định phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật.
• Dẫn truyền vận động bình thường < 4,4 miliseconds
  • 5 miliseconds: tổn thương thần kinh mức độ vừa
  • 6 miliseconds: cần có chỉ định phẫu thuật
• Dẫn truyền cảm giác chậm và khi điện thế hoạt động của cảm giác còn dồi dào làm cho chỉ định tế nhị hơn so với truyền vận động

Giới hạn trên của dẫn truyền bình thường # 4 miliseconds. Giới hạn dưới của điện thế bình thường # 8 miliseconds.

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn xác định: khám lâm sàng + điện cơ. X-quang cột sống cổ cần thiết để loại trừ những trường hợp hội chứng ống cổ tay, có chèn ép các rễ thần kinh cổ do hẹp lỗ liên hợp.

Chẩn đoán nguyên nhân: thường không cần thiết vì nguyên nhân cụ thể gây ra hội chứng ống cổ tay không biết rõ.

Chẩn đoán phân biệt

Có những bệnh lý, bệnh nhân cũng có triệu chứng giống như hội chứng ống cổ tay:

• Bệnh lý cột sống: thoái hóa cột sống cổ, thoát vị đĩa đệm, bướu thân sống,…
• Thần kinh ngoại biên: viêm thần kinh ngoại biên (do tiểu đường bệnh sử và tăng lượng đường trong máu)
• Viêm khớp bàn ngón tay (đau khi vận động khớp)
• Viêm bao hoạt dịch gân gập cổ tay quay (đau gần nền ngón cái)
• Chèn ép thần kinh giữa vùng khuỷu (gập cổ tay yếu)
• Thiểu năng giáp trạng
• U nang hoạt dịch cổ tay (có khối u đáy ngón I).

ĐIỀU TRỊ

Mục đích

Phục hồi vận động, cảm giác chi bị tổn thương, nhằm đem lại hiệu quả cao nhất giúp bệnh nhân sớm phục hồi những hoạt động hàng ngày với chất lượng sống tối ưu.

Nguyên tắc 

• Khi đã xác định hội chứng ống cổ tay rồi thì cần điều trị ngay vì nếu để quá lâu thì tổn thương thần kinh giữa rất khó phục hồi
• Tùy từng thời điểm của tổn thương có một phương thức điều trị thích hợp
• Không làm tổn thương thêm.

Điều trị cụ thể

Ở giai đoạn đầu, bệnh nhẹ, chỉ cần mang nẹp thẳng cổ tay vào ban đêm trong vòng 2 tháng, thuốc chỉ hỗ trợ sự phục hồi tự nhiên gồm sinh tố nhóm B, ATP và calci.

Ở giai đoạn sau cần phải phẫu thuật. Nếu bị bệnh không lâu chỉ cần mở ống cổ tay, cắt dây chằng vòng và giải phóng thần kinh giữa là đủ, nhưng nếu bệnh đã lâu, nhất là đã có teo cơ gò cái thì bao ngoài thần kinh bị xơ hóa, cần phải bóc tách và cắt bao ngoài. Đường mổ kinh điển ở mặt trước cổ tay sẽ tạo ra một vết sẹo khó thấy khi lành

1. Chỉ định phẫu thuật

• Triệu chứng không giảm với điều trị bảo tồn đã nẹp bột 2 – 4 tuần, hạn chế vận động một tháng
• Đau nhiều lần trong ngày
• Teo một phần ngoài cơ gò cái
• Nghi ngờ có u chèn ép cổ tay: u mỡ hoặc u bao thần kinh
• Đo điện cơ mức độ nặng.

2. Kỹ thuật mổ

Gây tê tại chỗ, garrot. Có hai phương pháp mổ:

Mổ mở

– Đường mổ: tùy phẫu thuật viên. Thường dùng một trong ba đường mổ sau:

+ Đường rạch da kinh điển: theo nếp gấp gò cái xuống đến nếp cổ tay gập góc nghiêng trụ để tránh làm tổn thương nhánh gan tay thần kinh giữa phân phối mặt lòng bàn tay, nhánh này thường nằm giữa gan tay dài và gập cổ tay quay, nếu làm tổn thương nhánh sẽ làm giảm cảm giác vùng gò cái.

+ Đường rạch da L: rạch da song song nếp gấp gò cái (thường là đường giữa kẽ ngón 3 và 4) đến nếp cổ tay rạch đường ngang 1 cm nghiêng trụ.

+ Đường rạch ngang nếp gấp cổ tay 1 – 2 cm tùy phẫu thuật viên.

Khi kiểm tra thần kinh giữa nếu có hẹp hoặc mô xơ dính xung quanh nên bóc tách mô xơ. Trong đa số trường hợp sự giải ép thần kinh gữa bằng cách cắt dây chằng ngang đủ để cải thiện vi tuần hoàn. Tuy nhiên, trong những trường hợp bao ngoài thần kinh bị xơ hóa thì các sợi thần kinh bên trong vẫn bị chèn ép trong các bó sợi. Sự bóc tách bao thần kinh tạo một chấn thương đáng kể cho sợi thần kinh như chảy máu vi thể, phù nề, sẹo, thay đổi vi tuần hoàn.

Thêm vào đó rất dễ cắt vào cấu trúc mà chúng tạo nên các cầu giữa các bó sợi kế cận. Curis và Everomann (1973) khuyên nên bóc tách bao thần kinh khi bệnh nhân có tình trạng mất cảm giác kéo dài và teo cơ. Theo tác giả F. Marin. Braun khuyên khi có teo cơ gò cái nên thám sát đến chỗ chia thần kinh bằng kính lúp.

Nội soi: rạch lỗ nhỏ để đưa ống nội soi vào quan sát dây chằng ngang và cắt.

3. Biến chứng sau mổ

• Chấn thương do thầy thuốc làm tổn thương thần kinh giữa, cắt vào nhánh gan tay hoặc nhánh quặt ngược mô cái
• Giải ép ống cổ tay không hoàn toàn dễ bị tái phát
• Biến chứng vết mổ

+ Nhiễm trùng

+ Hở vết mổ

+ Đau vết mổ do nhánh bì bị dính vô sẹo mổ, sẹo lồi gây đau, sẹo co rút từ các vết mổ thẳng góc với nếp gập cổ tay.

• Yếu trong việc cầm nắm vật nặng
• Cứng khớp ngón tay và cổ tay
• Loạn dưỡng giao cảm đau cháy do ảnh hưởng thường xuyên từ chấn thương nhỏ của thần kinh giữa
• Hội chứng ống cổ tay tái phát do xơ hóa quanh thần kinh và tăng sản của bao hoạt dịch
• Gân gấp mất điểm tựa như dây cung.

THEO DÕI TÁI KHÁM

• Ngày 1 và 2: bệnh nhân nằm viện treo tay cao cho đến khi hết đau và phù giảm bắt đầu tập vận động các ngón.
• Tuần 1 và 2: nẹp cổ tay 2 tuần. Không được để tự do, khí treo tay mỏi có thể bỏ tay nhiều lần trong ngày và tập vận động vai, khuỷu.
• Tuần 3 và 4: đặt một băng chắc ở cổ tay, chỉ cho phép những cử động nhẹ nhàng.
• Tuần 5 và 8: có thể làm những công việc nhẹ nhàng tránh cầm nắm vật nặng hoặc những công việc nhắc đi nhắc lại cho đến 3 tháng.