Viêm Xương Tủy

VIÊM XƯƠNG – TỦY CẤP TÍNH

ĐỊNH NGHĨA

Đây là một nhiễm trùng xương và tủy xương cấp tính thứ phát không do chấn thương, từ một nhiễm trùng nguyên phát ở ngoài xương, theo đường máu đến cố định tại xương, do các loại vi khuẩn thường gặp gây ra.

Đây là một cấp cứu tuyệt đối, phải xử trí thật nhanh bằng:

• “Kháng sinh phù hợp phải cho sớm trong vòng ¼ giờ
• Băng bột bất động phải hoàn thành trong vòng 2 giờ đầu” (Musset, 1989).

ĐẶC ĐIỂM

Về mặt nhiễm trùng

Là các vi khuẩn thường gặp

• Nhiều nhất là tụ cầu trùng vàng
• Các song cầu trùng, phế cầu trùng, Haemophilus, tràng cầu khuẩn,…

Ổ nhiễm trùng tiên phát ở trên cơ thể bệnh nhân

• Tai mũi họng
• Răng
• Phổi
• Tiết niệu
• Tiêu hóa
• Ngoài da

Nhiễm trùng truyền lan theo đường máu 

Tạo ra một nhiễm trùng huyết trầm trọng sớm

Tới xương – tủy

• Các vi khuẩn cố định tại các sinus tĩnh mạch vùng hành xương gây viêm tĩnh mạch xương cấp tính, gây tắc nghẽn lưu thông máu từ màng xương làm tăng áp lực trong ống tủy. Áp lực bình thường ở thiếu nhi là < 60 mm nước. Áp lực trong vùng viêm xương – tủy có thể tăng từ 300 – 500 mm nước (Y.F. Ysakov) gây triệu chứng đau dữ dội, như đùi bị đâm, bị dùi từ bên này sang bên kia, cũng ngăn cản kháng sinh dùng chích hay uống thấm vào vùng viêm xương tủy ở liều rất thấp, kém hiệu quả.
• Tạo áp-xe dưới màng xương
• Các mạch máu bị tắc nghẽn cũng tạo điều kiện vùng viêm xương cho các xương chết, xương tù.

Về phương diện mạch máu ở hành xương:

• Ở trẻ đang bú (nhũ nhi) có nhiều mạch máu bên nối các mạch máu ở đầu xương với hành xương. Do đó, viêm xương – tủy ở trẻ đang bú, ngoài đặc tính chung, lan vào thân xương, nhiễm trùng cũng dễ lan vào khớp gây nhiễm trùng khớp.
• Ở trẻ lớn hơn, đã hình thành rõ sụn tiếp hợp, ngăn cản sự thông nhau giữa mạch máu ở hành xương. Ở lứa tuổi này viêm xương – tủy cấp không lan vào trong khớp.
• Ở người trưởng thành, không còn sụn tiếp hợp thì viêm xương – tủy cấp tính cũng có thể lan vào khớp.
• Riêng với mọi lứa tuổi hành xương đầu bên xương đùi nằm trong phạm vi của khớp háng. Nên viêm xương – tủy hành trên xương đùi thường dễ phát triển thành viêm khớp háng.

PHÂN LOẠI VIÊM XƯƠNG – TỦY

Weiland (1989), phân chia viêm xương tủy theo mức độ viêm xương như sau:

• Độ I: chỉ mới gây các tổn thương ở mô mềm
• Độ II: các tổn thương bao gồm các tổn thương mô mềm, xương và tủy xương
• Độ III: như viêm xương tủy độ II, thêm tiêu mất đoạn xương. Về tính chất viêm xương – tủy, tác giả nói trên quy định:
• Cấp tính: nếu lỗ rò xương, xuất hiện ngắn ngày, dưới 6 tháng
• Mạn tính: nếu lỗ rò tồn tại kéo dài trên 6 tháng. Viêm xương – tủy mạn tính có thể kéo dài hằng năm, thậm chí hàng chục năm.

Nếu viêm xương – tủy chấn thương là một nhiễm trùng thuần túy ngoại khoa, thì viêm xương – tủy đường máu là một nhiễm trùng có tính chất nội – ngoại khoa:

Nếu viêm xương – tủy đường máu được phát hiện sớm, chưa gây tổn thương gì hoặc chỉ mới gây tổn thương mô mềm nhẹ, hoàn toàn có thể dùng kháng sinh và các phương tiện điều trị bảo tồn khác (băng bột,…) chữa khỏi được hoàn toàn

Một khi đã hình thành các tổn thương xương, tủy thì chỉ có dùng phẫu thuật kết hợp với kháng sinh mới hi vọng chữa khỏi.

BỆNH CẢNH VIÊM XƯƠNG TỦY CẤP TÍNH ĐỘT NGỘT

Lấy trường hợp trẻ bé đang bú hoàn toàn khỏe mạnh, xuất hiện đột ngột các yếu tố sau đây:

Hội chứng nhiễm trùng trầm trọng

Sốt cao 40^oC, toàn thân run rét, vã mồ hôi và mạch nhanh.

Hội chứng đau hành xương cấp tính dữ dội

Đau như người bị phỏng, như “bị đâm dao xuyên bên này sang bên kia đùi, đau như bị dùi xuyên” vào thịt.

Đau hệt như bị gãy xương (mà thực sự không có gãy xương); đang đói mà mẹ đưa vú bé gạt vú đi.

Bé giữ đùi nằm thật yên, không dám nhúc nhích, không cho đụng sờ vào đùi.

Ban đầu đau lan tỏa do ứ mủ, sau này áp lực trong ống tủy xương cao gây cơn đau dữ dội điển hình.

Chỉ mới dựa trên hai bệnh cảnh: hội chứng đau dữ dội, kèm sốt cao, đã có thể nghĩ đến một trường hợp viêm xương – tủy cấp tính rồi.

1. Thăm khám lâm sàng

– Hỏi bệnh:

+ Tuổi của bệnh nhi: trường hợp này là bé ở tuổi đang bú (đa số các trường hợp khác ở lứa tuổi thiếu nhi, cũng có khi bệnh khởi đầu ở người tuổi trưởng thành, song rất hãn hữu)

+ Các bệnh mắc phải cũ

+ Có mới bị chấn thương?

– Thăm khám tại chỗ:

Vùng bị bệnh là ở gần khớp gối, trong khi đó: khớp gối ở tư thế gấp nhẹ, song khớp gối vẫn có thể gấp từ tốn nhẹ nhàng được. Khớp gối màu sắc da bình thường. Không có dấu hiệu chạm xương bánh chè.

Trung tâm đau bệnh lý là vùng hành xương, trên khớp gối. Còn khớp gối tuy ở tư thế gấp nhẹ, khi khám khéo léo, nhẹ nhàng hoàn toàn không có triệu chứng gì.

Không thấy nhiễm trùng da, không thấy hạch sưng, đau.

– Thăm khám toàn thân:

Bệnh cảnh điển hình nhiễm trùng máu mô tả ở trên.

+ Khám xem có lách to

+ Cố tìm nguồn nhiễm trùng tiên phát: ở tai, mũi, họng, da, phổi.

2. Chẩn đoán phân biệt

– Lao xương:

+ Bệnh mạn tính

+ Chỉ gây phá hủy xương (quá trình tạo xương mới rất kém)

– Viêm khớp nhiễm trùng:

+ Vị trí bệnh: ở khớp xương

– U xương:

+ Bệnh không nhiễm trùng: bệnh cảnh hoàn toàn khác (không) có tiền sử nhiễm trùng.

3. Xử trí tức thì

Đã có đủ hội chứng đau dữ dội ở hành xương và hội chứng nhiễm trùng huyết nặng là đủ để tiến hành điều trị cấp thời, dù chưa thấy các tổn thương về xương khớp trên X-quang, chưa cần chờ các kết quả cận lâm sàng. Điều trị sớm hi vọng có thể dùng điều trị nội khoa khống chế được viêm xương tủy cấp tính đường máu.

Phải cho bệnh nhi nhập viện:

• Điều trị kháng sinh nhanh chóng và phù hợp
• Băng bất động đủ dài cố định cả hai khớp hai đầu (khớp háng và khớp gối).

4. Các xét nghiệm bổ sung

Thực hiện ngay trong cấp cứu:

Chụp X-quang: so sánh cả hai khớp gối (đủ hai bình diện), chất lượng phim đảm bảo.

Thường khi các phim X-quang chụp sớm chưa cho hình ảnh gì rõ rệt cả, song nhất thiết phải làm để:

• Loại bỏ các chấn thương hoặc bệnh tật khác
• Lấy phim ban đầu làm chuẩn để so sánh hình ảnh các phim X-quang chụp muộn sau này, rất có ích cho sự theo dõi tiến triển của viêm.

Các xét nghiệm:

• Nuôi cấy máu: ít nhất cấy 3 lần trước khi điều trị bằng kháng sinh
• Nuôi cấy các dịch lấy từ các ổ nhiễm trùng trên da (tai, mũi, họng)
• Kháng sinh đồ
• Công thức máu (công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng).

5. làm sao thực hiện điều trị kháng sinh nhanh chóng

Như phần nhiễm trùng đã nêu, kháng sinh dùng theo đường uống, chích (bắp thịt và tĩnh mạch) khó vượt qua hàng rào viêm tắc tĩnh mạch ở màng xương; liều kháng sinh lớn ổ viêm đạt tỉ lệ thấp, ít có hiệu quả điều trị.

Dùng một trocar, xuyên qua vách xương cứng vùng hành xương viêm (bệnh nhi được gây mê) vào tận ống tủy. Động tác này thực hiện được ba mục đích:

• Làm hạ thấp áp lực trong ống tủy viêm. Sau khi chọc ống tủy, bệnh nhi hết khóc, ăn ngủ khỏe
• Lấy dịch trong tủy xương làm xét nghiệm vi trùng và kháng sinh đồ. Xác định vi khuẩn bệnh kịp thời
• Trocar (có nòng) được cố định vào băng bột là đường truyền kháng sinh trực tiếp vào ổ viêm xương theo liều lượng cần thiết mỗi ngày. Lưu giữ trocar trong suốt thời gian cần dùng kháng sinh.

Theo dõi hiệu quả điều trị

Đều đặn cứ 10 ngày một lần phải kiểm tra hàng loạt.

• Về lâm sàng:

+ Vùng viêm xương: mở cửa sổ bột: khám đau, nóng, các dấu hiệu viêm tấy khác.

+ Toàn thân: đường diễn biến nhiệt độ hằng ngày

+ Cân nặng

• Ăn, ngủ
• Tổng trạng

• Về sinh hóa:

+ Bạch cầu đa nhân, VS

+ Nuôi cấy máu liên tục ở mỗi đỉnh cao của sốt

+ Kháng sinh đồ.

• Chụp X-quang vùng viêm xương: khi tháo bỏ bột, chụp đủ hai bình diện, chất lượng đảm bảo.

Diễn biến tức thì

Sau 10 ngày điều trị, có thể gặp một trong ba bệnh cảnh sau đây:

• Bệnh thoái lui hoàn toàn:

Được quy định mức độ trở lại bình thường toàn bộ sau 10 ngày điều trị cấp cứu, với các kiểm soát sau đây:

+ Kiểm soát lâm sàng:

• Hết các dấu hiệu đau và viêm tấy
• Nhiệt độ trở lại bình thường
• Toàn trạng tốt hơn.

+ Kiểm soát sinh hóa:

• Công thức máu, VS trở lại bình thường
• Nuôi cấy máu: vi khuẩn không mọc.

Tuy nhiên, chỉ được xác định khỏi bệnh dựa trên các chỉ tiêu chặt chẽ sự kéo dài các trị số bình thường, theo bảng thống kê đều đặn mỗi 10 ngày.

Chỉ được tháo bỏ bột sau khi các trị số lâm sàng, sinh hóa và X-quang trở lại bình thường kéo dài ít nhất một tháng.

• Bệnh thoái lui không hoàn toàn:

Nếu sau 10 ngày điều trị vẫn còn các triệu chứng nhỏ về nhiễm trùng hoặc viêm tấy:

+ Về lâm sàng:

• Đau nhẹ, phù nhẹ, nóng vùng viêm, mô mềm còn cảm giác đóng bánh một chút ít (empâtement) tại vùng viêm.
• Hơi sốt nhẹ.

+ Sinh hóa

• Bạch cầu đa nhân tăng nhẹ
• VS tăng nhanh một chút.

+ Phải kéo dài thêm:

• Kháng sinh
• Băng bột bất động.

Thường cuối cùng sẽ hết viêm xương.

Đôi khi làm mủ muộn hoặc chuyển thành viêm xương – tủy kéo dài.

• Diễn biến làm mủ:

Làm mủ xuất hiện từ 10 ngày này tiếp theo 10 ngày khác, làm mủ dưới màng xương, có kèm theo:

+ Đau dai dẳng khi cúi

+ Sờ vùng chi viêm tấy có cảm giác “đóng quánh” hoặc lùng nhùng

+ Các dấu hiệu viêm tấy lại đều (sưng, nóng, đỏ, đau)

+ Toàn thân: sốt dao động (có khi không cao), bạch cầu đa nhân tăng cao, VS nhanh lên

+ X-quang (bỏ băng bột): hai hình ảnh điển hình

• Nếu kém cản quang (loãng xương)
• Bờ viền màng xương đặc (phản ứng màng xương, xương chết) tạo hình ảnh hai thành xương cứng.

Với các diễn biến làm mủ kể trên, các tổn thương đã hình thành rõ rệt:

+ Đã hết giai đoạn chỉ điều trị bảo tồn bằng kháng sinh, nếu tiếp tục sẽ thất bại

+ Phải giải quyết từ giai đoạn này bằng ngoại khoa kèm theo kết hợp với kháng sinh phù hợp.

Diễn biến muộn về sau

Diễn biến tức thì dẫn đến thoái lui hoàn toàn viêm xương có thể xảy ra, song hiếm hoi. Đa số trường hợp viêm xương – tủy đường máu diễn biến kéo dài muộn về sau.

• Diễn biến thuận lợi:

+ Viêm xương – tủy đường máu hoàn toàn khỏi, phải dựa trên các tiêu chuẩn chặt chẽ mới xác định chắc chắn được:

• Bệnh nhân hết sốt dao động kéo dài, các dấu hiệu tại chỗ hết hoàn toàn
• Công thức bạch cầu và tốc độ máu lắng bình thường hóa ổn định ít nhất 1 tháng
• Các hình ảnh X-quang bình thường, ổn định ít nhất đã lâu được 1 tháng.

Nếu đủ các biểu hiện nói trên, được phép tháo bỏ bột bất động và 3 tháng sau ngưng dùng kháng sinh.

• Viêm xương – tủy kéo dài:

Đó là tình trạng phổ biến của đa số trường hợp viêm xương – tủy đường máu. Một nguy cơ lớn hiện nay do vi khuẩn nhờn với kháng sinh, cho kháng sinh không đủ và không phù hợp chủng loại, do một thầy thuốc bất ngờ dùng corticoid trong điều trị viêm xương – tủy.

Tất cả các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa và phim X-quang không hết hoàn toàn các dấu hiệu bệnh lý.

Dùng kháng sinh kéo dài có vẻ như diễn biến khá hơn, song các tiêu chuẩn bệnh vẫn tồn tại kéo dài.

Đây là giai đoạn chuẩn bị tiến sang viêm xương – tủy mạn tính.

TÓM TẮT

Viêm xương – tủy cấp tính đường máu là một cấp cứu tuyệt đối:

• Cần được chẩn đoán thật sớm, để
• Điều trị nhanh cấp cứu kịp thời. Chẩn đoán sớm dựa vào hai bệnh cảnh:
• Một hội chứng nhiễm trùng huyết trầm trọng
• Hội chứng đau cấp tính dữ dội vùng hành xương ở một thiếu nhi đang khỏe mạnh.

Thầy thuốc có thể xác định nhanh bằng chọc dò vùng hành xương bệnh (và lưu giữ trocar lâu dài):

• Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nuôi cấy
• Bệnh nhi hết đau tức thì sau chọc dò

Phải xử trí cấp cứu thật nhanh (không chờ các kết quả xét nghiệm, từ kết quả soi tươi).

Nhập viện:

• Cho kháng sinh (nhỏ giọt tĩnh mạch và chích vào ổ viêm qua trocar thăm dò)
• Băng bột bất động cả hai khớp hai đầu đoạn xương viêm.

Chỉ có xử trí sớm khẩn trương như trên mới hy vọng chữa khỏi viêm xương – tủy cấp tính bằng nội khoa đơn thuần (kháng sinh + bất động). Khi đã hình thành các tổn thương xương – tủy nhất thiết phải phẫu thuật cắt lọc + kháng sinh phù hợp mới hi vọng làm khỏi bệnh.

VIÊM XƯƠNG VÀ VIÊM XƯƠNG – TỦY NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

MỞ ĐẦU

Viêm xương và viêm xương – tủy cấp tính tương đối ít hơn ở người trưởng thành rất khác với viêm xương ở thiếu nhi:

Ở người trưởng thành viêm xương – tủy cấp tính, đường máu hiếm gặp

Bệnh cảnh ở đây chủ yếu là viêm xương sau chấn thương và viêm xương – tủy mạn.

Định nghĩa

• Xương bị nhiễm khuẩn từ bên ngoài vào trực tiếp trong xương, yếu tố căn nguyên do chấn thương (gãy xương hở) hoặc do phẫu thuật (kết hợp một gãy xương hoặc phẫu thuật đục xương,…). Viêm xương – tủy chấn thương là một nhiễm trùng ngoại khoa tiên phát. Chỉ có dùng phẫu thuật cắt lọc mới có khả năng làm khỏi bệnh.

Có thể gặp các loại vi khuẩn thông thường.

• Mức độ trầm trọng của loại viêm xương này là ở các yếu tố sau đây:

+ Không thể tự nhiên khỏi viêm xương

+ Điều trị khó khăn, thường không hiệu quả

+ Khuynh hướng bệnh viêm xương tiến tới bệnh mạn tính.

Đó là thể bệnh nhiễm trùng xương thường gặp nhất ở người trưởng thành.

Ghi chú: Thiếu nhi cũng có thể gặp các thể này nếu do gãy xương hở hoặc do phẫu thuật xương bị nhiễm trùng.

Giai đoạn nhiễm trùng sớm

Đây chủ yếu là giai đoạn nhiễm trùng mới (trước tuần lễ thứ ba), trước giai đoạn viêm xương đã hình thành. Các ngày tiếp theo phẫu thuật ban đầu, xuất hiện các triệu chứng sau đây (đôi khi là triệu chứng cấp tính):

• Sốt cao
• Ớn lạnh
• Viêm tấy vết mổ, có mủ tại chỗ
• Đau nhức.

Thường khi triệu chứng rất âm thầm:

• Nhiệt độ dao động 37,5 – 38^o, lâu lâu có đỉnh sốt cao hơn
• Thăm khám thấy vết thương bình thường, nhiều khi phải chọc dò mới thấy mủ quánh trong vết mổ.

Giai đoạn viêm xương

Từ ngữ bắt buộc dùng để chỉ một nhiễm trùng sau chấn thương không được chữa trị hoặc chữa trị kém.

• Cần phải xem:

+ Xương đã liền vững chưa?

+ Có còn dụng cụ kết hợp xương tại chỗ?

• Chẩn đoán không có khó khăn:

+ Tiền sử chấn thương hoặc đã được phẫu thuật. Sau mổ bị nhiễm trùng

+ Lỗ rò xa sẹo mổ hoặc rỉ nước đầu sẹo mổ hoặc loét mạn tính vùng da nằm ngay trên hoặc áp-xe mô mềm

+ Tình trạng viêm tấy đoạn chi được phẫu thuật

Từ ngữ bắt buộc dùng để chỉ một nhiễm trùng sau chấn thương không được chữa trị hoặc chữa trị kém.

• Cần phải xem:

+ Xương đã liền vững chưa?

+ Có còn dụng cụ kết hợp xương tại chỗ?

• Chẩn đoán không có khó khăn:

+ Tiền sử chấn thương hoặc đã được phẫu thuật. Sau mổ bị nhiễm trùng

+ Lỗ rò xa sẹo mổ hoặc rỉ nước đầu sẹo mổ hoặc loét mạn tính vùng da nằm ngay trên hoặc áp-xe mô mềm

+ Tình trạng viêm tấy đoạn chi được phẫu thuật

Thăm khám bằng hình ảnh

• X-quang chuẩn:

+ Hai bình diện mặt và bên thấy được toàn bộ xương bị viêm cùng hai khớp hai đầu

+ Phim chụp tập trung

+ Phim chụp ở tư thế ¾.

• Chụp cắt lớp
• Phim chụp tia mềm.

• Các triệu chứng nhiễm trùng thấy rõ:

+ Tiêu xương: hình ảnh xương tù, hốc mất xương

+ Hình ảnh mờ quanh vùng viêm

+ Phản ứng của màng xương.

• Các hình ảnh khó xác định:

+ Chụp lỗ rò (chụp tối thiểu hai bình diện cơ bản)

+ Cắt lớp vi tính (chỉ chụp khi không có vật liệu kết hợp xương ở trong).

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị bằng kháng sinh:

một mình dù dựa trên kháng sinh đồ, cũng không làm khỏi viêm xương – tủy chấn thương.

Nhất thiết phải dùng điều trị phẫu thuật mới đạt hiệu quả

1. Cắt lọc sạch ổ nhiễm trùng

Lấy bỏ xương tù, cắt lọc các mô nhiễm trùng và hoại tử, lấy bỏ các dị vật, đặc biệt lấy bỏ các vật liệu kết hợp xương không còn tác dụng cố định vững chắc nữa (nếu dụng cụ cần thiết cố định các đoạn xương gãy, thì có thể giữ nguyên, chờ đến khi liền xương vững; khi nào được phép tháo bỏ dụng cụ kết hợp xương, thì sẽ hết mủ).

2. Nếu vùng mất xương có thể đe dọa bị gãy phải làm băng bột hoặc tốt hơn dùng khung cố định ngoài để bất động bảo vệ.

3. Sự dẫn lưu ổ viêm là bắt buộc

4. Lấp đầy hốc mất xương do cắt lọc bằng

Bấc gạc tẩm dầu mù u, thay băng liên tục để kích thích mô hạt mọc lấp đầy (Nguyễn Quang Long) hoặc kéo mô mềm che phủ nếu hốc mất xương nông.

Dùng các vạt có chân nuôi hoặc dùng xương ghép (kiểu Papineau) để lấp đầy các hốc mất xương sâu.

5. Che phủ da bằng

• Khâu kín kì đầu có dẫn lưu hút liên tục
• Ghép da nông hoặc vạt da cơ
• Hoặc làm liền da tự nhiên bằng thủ thuật khoan Beck và băng tẩm dầu kiềm khuẩn mù u (N.Q. Long).

Sự lành khỏi viêm xương – tủy

Rất khó khẳng định, cần một sự theo dõi bằng lâm sàng và bằng X-quang nhiều năm.

TÓM TẮT

• Là một viêm xương tiên phát, vi khuẩn gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào xương qua vết thương (hoặc vết mổ).
• Đây là một nhiễm trùng xương, tủy hoàn toàn ngoại khoa: chỉ có cắt lọc sớm vết thương đúng quy cách (xử trí ngoại khoa) + dùng kháng sinh ngắn ngày phù hợp mới có thể làm khỏi viêm xương.

Mọi cố gắng chỉ dùng kháng sinh điều trị đều thất bại.