1. ĐỊNH NGHĨA
Áp-xe, nhọt, nhọt cụm ở chi là một ổ mủ cấp tính hình thành ở phần mềm của chi kèm theo các triệu chứng thường thấy là sưng – nóng – đỏ – đau.
2. DỊCH TỄ HỌC
- Tỉ lệ áp-xe tăng trong suốt những năm 1990; liên quan đến sự gia tăng Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)
- Kể từ những năm 2000, tỉ lệ mắc bệnh của áp-xe đã ổn định
- Áp-xe có thể phát triển ở bất cứ đâu, nhưng thường thấy ở thân, tứ chi, nách và mông.
3. NGUYÊN NHÂN
3.1 Tác nhân gây bệnh
- – aureus (75% trường hợp):
+ S. aureus nhạy với methicillin (MSSA)
+ MRSA
- Đa vi khuẩn:
+ S. aureus (tụ cầu vàng)
+ Streptococcus pyogenes (liên cầu khuẩn nhóm A)
+ Trực khuẩn gram âm
+ Vi khuẩn kỵ khí – Tác nhân hiếm:
+ Mycobacteria
+ Nocardia
+ Nấm (cryptococcus, blastomycosis).
- Không do tác nhân vi sinh: do tiêm truyền thuốc bị kích ứng.
3.2 Yếu tố nguy cơ
- Mất tính toàn vẹn của da do:
+ Chấn thương (ví dụ, trầy xước)
+ Viêm (ví dụ, viêm da dị ứng) + Dùng thuốc tĩnh mạch.
- Ức chế miễn dịch (ví dụ, đái tháo đường)
- Nhiễm trùng da từ trước (ví dụ, viêm nang lông)
- Béo phì
- Cơ địa MRSA – Suy tĩnh mạch
- Phù bạch huyết.
4. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh
- Phá vỡ hàng rào bảo vệ da → đưa nhiễm trùng/tác nhân gây bệnh
- Tổn thương và hoại tử tế bào tại chỗ gây giải phóng các cytokin
- Các tế bào viêm được thu hút đến ổ nhiễm trùng/kích ứng, để bao vây và tiêu diệt các vi khuẩn sinh mủ
- Tạo lập một hàng rào xơ hóa ở chu vi:
+ Ngăn chặn sự lây lan của nhiễm trùng
+ Tuy nhiên, cũng ức chế sự xâm nhập của các tế bào miễn dịch và kháng sinh.
- Nhiễm trùng trong không gian kín (ví dụ, tuyến mồ hôi bị tắc nghẽn hoặc tuyến quanh hậu môn, nang lông) cũng tạo điều kiện cho áp-xe phát triển
- Độ pH thấp bên trong khoang áp-xe càng làm giảm hiệu quả của kháng sinh – Về giải phẫu bệnh: cấu tạo gồm hai thành phần:
+ Vách: lớp trong là mạng lưới fibrin, giữa là tổ chức liên kết non, ngoài là tổ chức xơ + Bọng chứa: chứa mủ, tính chất tùy thuộc loại vi khuẩn:
- Mủ đặc dính, màu kem sữa, không mùi: áp-xe do tụ cầu
- Mủ loãng, mủ pha thanh dịch: áp-xe do liên cầu
- Mủ loãng xám bẩn, mùi thối: do vi khuẩn yếm khí.
5. LÂM SÀNG
Áp-xe tiến triển qua hai giai đoạn.
5.1 Giai đoạn viêm lan tỏa (thời kỳ khởi phát)
- Bệnh nhân đến khám vì đau nhức, liên tục tăng dần, khu trú ở một vùng của cơ thể (các phần mềm). Có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, ớn lạnh, trạng thái uể oải, nhức đầu.
- Khám một mảng thấy có bốn triệu chứng cơ bản:
+ Cứng ở trung tâm và đóng bánh ở viền ngoài
+ Nóng
+ Đỏ
+ Đau khi sờ ấn.
– Kèm theo có thể phát hiện:
+ Một ngõ vào: là một vết thương nhỏ, một chỗ tiêm dưới da hay bắp thịt
+ Những dấu hiệu lan tỏa: lằn đỏ của viêm bạch mạch, viêm hạch cấp tính
+ Một bệnh tật sẵn có là yếu tố nặng thêm thường gặp nhất là đái tháo đường.
5.2 Giai đoạn tụ mủ (sau 5 ─ 7 ngày)
- Đau nhói buốt mất đi và đau tăng thêm có cảm giác nhịp đập theo mạch, làm bệnh nhân mất ngủ
- Dấu hiệu toàn thân nặng hơn: sốt cao liên tục hay dao động, mệt mỏi nhiều hơn, thử máu thấy tăng bạch cầu đa nhân
- Mảng cứng khu trú lại, giới hạn rõ dần, có dạng một khối u đóng bánh ở viền ngoài, bây giờ sờ thấy dấu chuyển sóng (fluctuation): hai đầu ngón tay đặt cách nhau vài centimet ở hai cực của ổ mủ, khi đẩy. Dấu hiệu này có ở mọi hướng của ổ áp-xe. Khác với cơ vùng đùi dấu hiệu này chỉ có khi tìm theo chiều ngang của thớ cơ thẳng đùi.
5.3 Cách tiến triển của áp-xe nóng
- Nếu được phát hiện và rạch áp-xe để tháo mủ, lấy mủ cấy vi trùng để làm kháng sinh đồ và dùng sẹo trong vòng 5 – 7 ngày.
- Nếu không được rạch, áp-xe nóng có thể tự phá vỡ ra da và rò mủ kéo dài. Tình trạng ứ mủ có thể gây ra biến chứng:
+ Tại chỗ và khu vực: viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch, viêm hạch mủ
+ Toàn thân: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết
+ Áp-xe biến thành viêm tấy lan tỏa nếu bệnh nhân có thêm một bệnh mạn tính kèm theo như đái tháo đường, áp-xe nóng có thể làm cho bệnh sẵn có nặng thêm, ví dụ bệnh đái tháo đường.
6. CẬN LÂM SÀNG
6.1 Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm xác nhận khối giảm âm do chứa dịch; có thể kèm dị vật
- X-quang: sưng phần mềm, giúp phát hiện các dấu hiệu ung bướu, gãy xương khi áp-xe bội nhiễm ung bướu, gãy xương
- Chụp cắt lớp có cản quang được sử dụng trong một số trường hợp viêm mô tế bào lan rộng hơn hoặc viêm cân mạc hoại tử hoặc áp-xe cho hình ảnh tổn thương bắt thuốc dạng vòng.
6.2 Xét nghiệm
Không cần thiết trong các trường hợp thông thường – Lấy máu và cấy vết thương nếu:
+ Các biểu hiện toàn thân nặng
+ Sự hiện diện của viêm mô tế bào trên diện rộng
+ Bệnh nhân lớn tuổi
+ Nhiễm trùng tái phát
+ Không đáp ứng với kháng sinh ban đầu
+ Suy giảm miễn dịch (ví dụ, giảm bạch cầu trung tính, bệnh đái tháo đường)
+ Các trường hợp đặc biệt (động vật cắn, phơi nhiễm bất thường)
- Công thức máu: thường tăng bạch cầu đa nhân trung tính
- VS, CRP: thường tăng
- Vi sinh: cấy mẫu bệnh phẩm thường cho kết quả dương tính; thường gặp là các vi khuẩn sinh sống ở da như tụ cầu vàng/trắng, liên cầu. Ngoài ra, còn có thể thấy trực khuẩn Eberth, phế cầu, lậu cầu, vi khuẩn kỵ khí
- PCR lao: nếu nghi ngờ áp-xe liên quan lao
- GPB : nếu nghi ngờ áp-xe bội nhiễm của u bướu hoặc lao.
7. PHÂN ĐỘ
- Nhiễm trùng phần mềm đơn thuần: da, cơ
- Liên quan nhiễm trùng xương: từ viêm xương mà ra, dự hậu, điều trị phức tạp hơn.
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm mô tế bào: một bệnh nhiễm trùng da phổ biến do vi khuẩn, ảnh hưởng đến các lớp sâu hơn của hạ bì và mô dưới da. Biểu hiện như một vùng ban đỏ, phù nề, có cảm giác ấm và mềm khi chạm vào. Phổ biến nhất là do aureus và S. pyogenes gây ra. Chẩn đoán thường là lâm sàng và xử trí bằng kháng sinh dựa trên các tác nhân nghi ngờ.
- Viêm cân mạc hoại tử: một bệnh nhiễm trùng tiến triển nhanh chóng dẫn đến hoại tử lan rộng mô dưới da, cân mạc và cơ. Thông thường nhất do Streptococcus nhóm A gây ra nhưng thường liên quan đến các loại vi khuẩn khác trong một bệnh nhiễm trùng hỗn hợp. Biểu hiện hoại tử, nốt phỏng, nốt ban và đổi màu da tím. Xử trí là điều trị phẫu thuật khẩn cấp cùng với kháng sinh phổ rộng.
- Viêm da: một thuật ngữ chung để chỉ phát ban da phù nề. Gây ra bởi nhiễm trùng hoặc phản ứng dị ứng, thường không phải do vi khuẩn. Chẩn đoán được thiết lập trên lâm sàng. Xử trí bằng thuốc kháng histamin và steroid tại chỗ.
- Viêm nang lông: tình trạng viêm khu trú ở nang lông hoặc tuyến bã nhờn chủ yếu do aureus gây ra. Biểu hiện dưới dạng ban đỏ, sẩn, mụn mủ và đau vùng viêm. Chẩn đoán trên lâm sàng và điều trị bằng thuốc kháng sinh làm sạch da và đôi khi là kháng sinh toàn thân.
- Chốc lở: một bệnh nhiễm trùng da rất dễ lây lan của lớp biểu bì trên. Do aureus hoặc Streptococcus nhóm A gây ra. Xuất hiện vùng ban đỏ được bao phủ bởi mụn nước nhỏ, mụn mủ và/hoặc lớp vỏ màu mật ong. Xử trí bằng kháng sinh.
- Hội chứng bỏng da do tụ cầu: một rối loạn da phồng rộp do nhiễm trùng tại chỗ thường do aureus. Biểu hiện kèm theo sốt và lan rộng, ban đỏ mềm, mụn nước trong nội bì và bong tróc lớp da bề ngoài, để lại màu đỏ, “tróc vảy”. Xử trí bằng kháng sinh tĩnh mạch.
- Epidermoid cyst (u nang bã nhờn): u nang da phổ biến nhất, thường biểu hiện dưới dạng nốt da có màu da, đôi khi có một nốt chấm ở giữa. Được chẩn đoán lâm sàng và điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc theo dõi. Có thể bị nhiễm trùng lần thứ hai và biến thành áp-xe, trong trường hợp này, các u nang biểu hiện dưới dạng các nốt mềm, ban đỏ, di động, thường chảy ra một cách tự nhiên.
- Hidradenitis suppurativa (viêm tuyến mồ hôi mủ): nhiễm trùng mưng mủ mạn tính của tuyến mồ hôi biểu hiện chủ yếu ở các vùng kẽ (nách, bẹn, dưới nếp vú). Hidradenitis suppurativa thường biểu hiện dưới dạng nốt sần trên da và sự chai cứng thường liên quan đến sự thông nhau của các xoang. Chẩn đoán được xác định trên lâm sàng và điều trị bằng thuốc kháng sinh và phẫu thuật cắt bỏ.
9. ĐIỀU TRỊ
9.1 Ngoại trú
9.1.1. Chỉ định, phương pháp điều trị
- Ngoại khoa: thực hiện tiểu phẫu dẫn lưu mủ là phương pháp điều trị chủ yếu đối với ổ áp-xe có kích thước lớn hơn 5 cm. Đối với các ổ áp-xe từ 2 – 5 cm hoặc đa ổ áp-xe hoặc bệnh nhân kèm các triệu chứng toàn thân, yếu tố nguy cơ tim mạch nên cân nhắc điều trị nội khoa.
- Nội khoa: sử kháng sinh phù hợp với tác nhân gây nhiễm trùng. Sử dụng kháng sinh đường uống trong thời gian 1 – 4 tuần phụ thuộc vào đáp ứng của từng bệnh nhân. Nếu áp-xe do vi khuẩn lao: dùng thuốc kháng lao 12 tháng.
- Chăm sóc vết thương dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế.
9.1.2. Theo dõi
Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu điều trị và thời gian cần theo dõi tại nhà.
– Dấu hiệu đáp ứng điều trị
+ Tại chỗ: giảm sưng, nóng, đỏ, đau, rỉ dịch
+ Toàn thân: khỏe, ăn ngủ được, hết sốt – Thời gian theo dõi tại nhà: 2 tuần.
9.1.3. Tái khám
- Thời điểm tái khám: sau 1 – 2 tuần theo dõi hoặc ngay khi có triệu chứng bất thường, các triệu chứng cấp tính không có chiều hướng thoái giảm do không đáp ứng với điều trị
- Tiến hành: các cận lâm sàng cần thiết, chỉ định thuốc phù hợp, cụ thể trong mỗi lần tái khám.
9.2. Nội trú
9.2.1. Chỉ định, phương pháp điều trị
- Chỉ định: áp-xe có kích thước lớn kèm viêm mô tế bào lan rộng xung quanh; các dấu hiệu nặng: hoại tử da, nhiễm trùng huyết, người già có nhiều bệnh nền, trẻ nhỏ, những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh đường uống nhưng không hiệu quả
- Bảo tồn: kháng sinh, giảm đau
- Phẫu thuật: rạch thoát mủ, dẫn lưu vẫn là sự lựa chọn ưu tiên, có thể pháp gây mê với ổ áp-xe lớn. Cân nhắc có cần khoan vào xương để dẫn lưu xương.
- Chăm sóc vết thương.
9.2.2. Thuốc sử dụng
- Kháng sinh tiêm tĩnh mạch 1 – 2 tuần tùy đáp ứng với điều trị. Sau đó, chuyển qua kháng sinh đường uống trong thời gian 1 – 4 tuần.
- Nếu áp-xe do vi khuẩn lao: dùng thuốc kháng lao 12 tháng.
Lưu ý: ghi cụ thể hàm lượng, thời gian dùng, chống chỉ định, cảnh báo ngộ độc và tương tác thuốc.
9.2.3. Theo dõi
Các dấu hiệu và thời gian cần theo dõi tại bệnh viện.
Các dấu hiệu cần theo dõi
– Dấu hiệu đáp ứng điều trị
+ Tại chỗ: giảm sưng, nóng, đỏ, đau, rỉ dịch
+ Toàn thân: khỏe, ăn, ngủ được, hết sốt – Thời gian theo dõi tại bệnh viện: 1 tuần.
9.2.4. Tái khám
- Thời điểm tái khám: 1 – 2 tuần sau xuất viện
- Tiến hành các cận lâm sàng cần thiết, chỉ định thuốc phù hợp, cụ thể trong mỗi lần tái khám.
Danh mục thuốc sử dụng:
Thuốc: sử dụng kháng sinh phổ rộng ban đầu. Đề nghị: amoxicillin + clavulanic acid (augmentin) 1 – 2 g ngày 3 lần, lần 1 lọ tĩnh mạch chậm (TMC) hoặc cefuroxim 750 mg, 2 lọ × 3 lần/ngày. Phối hợp: gentamicin 80 mg, ngày 2 lần, lần 1 lọ TMC.
Thời gian dùng: 4 ngày, đến khi có kháng sinh đồ.
10. BIẾN CHỨNG
Nhiễm trùng huyết, hoại tử, viêm xương.
