1. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
– Triệu chứng điển hình với đau khe khớp khi thăm khám, lục khục trong khớp hay kẹt khớp, giới hạn tầm vận động của khớp
– Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn
– Thăm khám lâm sàng có một nghiệm pháp dương tính trong các nghiệm pháp: Appley, Mc Murray, Steimann I
– Điều trị bảo tồn thất bại
– Chụp cộng hưởng từ có tổn thương sụn chêm.
Chỉ định khâu sụn chêm:
Trong nghiên cứu, chúng tôi thống nhất với chỉ định khâu của Timmy P.:
– Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp (vùng đỏ – đỏ và vùng đỏ – trắng), đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc khâu cả vùng trắng – trắng
– Tốt nhất là rách mới không quá 8 tuần. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc chỉ định khi rách trên 8 tuần
– Tốt nhất là khâu ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, nếu trên 45 tuổi cần cân nhắc [121]
Với những hiểu biết ngày càng rõ hơn về vai trò của sụn chêm, quá trình và cơ chế liền sụn, cùng với các biến chứng về lâu dài do cắt sụn chêm gây nên. Các tác giả trên thế giới đều quan niệm cần khâu bảo tồn tối đa các rách sụn chêm do chấn thương khi có thể, để tránh các biến chứng lâu dài như: hạn chế vận động, mất vững, thoái hóa khớp gối.
2. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ
Máy nội soi nhãn hiệu STORZ để thực hiện phẫu thuật
Hệ thống ống kính nội soi: trocar đầu tù, qua đó đưa ống kính nội soi vào ổ khớp. Hai bên thành của trocar có đường dẫn nước vào và dẫn nước ra. Ống kính nội soi của Stryker có đường kính 4 mm và mặt vát tiêu chuẩn 30o để việc quan sát các vị trí trong ổ khớp được thuận lợi hơn.
Nguồn sáng cùng với dây cáp quang: nguồn sáng với ánh sáng lạnh Xenon để không làm nóng tổ chức trong khớp. Dây cáp quang nối từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp để quan sát rõ các thành phần trong khớp.
Hệ thống camera với màn hình: hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối ra màn hình để quan sát.
Hệ thống bơm rửa vào ổ khớp: hệ thống này cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp dãn rộng ra, thuận lợi cho việc quan sát và tiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luôn sạch và trong suốt. Có thể sử dụng nước muối đẳng trương, dung dịch Ringerlactat hoặc nước cất vô trùng.
Hệ thống máy bào khớp: đây là dụng cụ chuyên dụng cho phép có thể mài, cắt, gọt những tổ chức bệnh lý.
Giá đỡ chân: trong phẫu thuật nội soi khớp gối, bệnh nhân được nằm ngửa trên bàn, đùi cần được giữ chặt trong một giá đỡ để có thể xoay vặn khớp gối làm rộng từng bên khe khớp.
Garo hơi: phẫu thuật nội soi được tiến hành trong tình trạng khớp đã được dồn hết máu. Nếu garo đặt không tốt, máu còn chảy sẽ rất khó khăn khi thực hiện kỹ thuật vì không cho phép quan sát rõ thương tổn.
*Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết:
– Dụng cụ nội soi xử lý rách sụn chêm
– Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (outside – in): hai kim chọc tủy sống hoặc hai kim 18×40 mm, chỉ PDS số: 0 hoặc 1
– Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong (all inside)
(Nguồn: Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi – Võ Thành Toàn – 2014) [21]
– Dụng cụ nội soi khâu sụn chêm từ trong ra ngoài (inside – out)
3. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM VÀ TƯ THẾ BỆNH NHÂN
3.1. Phương pháp vô cảm
Tất cả các bệnh nhân được gây tê tủy sống, đảm bảo vô cảm tốt để tránh tình trạng co cứng cơ và chi thể khi vận động, có thể gây gãy dụng cụ phẫu thuật trong khớp.
3.2. Tư thế của bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đùi được đặt cố định chắc vào một giá đỡ ở đoạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới đùi. Garo đặt ở đoạn 1/3 giữa đùi. Gối có thể gấp tới 100o. Cần chú ý là vải trải vô khuẩn phải bảo đảm kín và không bị xô lệch khi tiến hành phẫu thuật. Vô khuẩn trong nội soi khớp là một yêu cầu rất nghiêm ngặt
4. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH
Trước hết, bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối ở tư thế gấp 90o, xác định điểm mốc giải phẫu để rạch da, qua đó đưa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dò, để chẩn đoán và điều trị, chúng tôi thường sử dụng hai đường.
– Đường trước ngoài: điểm mốc dọc bờ ngoài gân bánh chè, đường chéo dọc theo lồi cầu xương đùi và đường theo bờ trước ngoài của mâm chày. Ba đường này tạo thành một tam giác, trong diện tích của tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối. Dùng dao rạch dài khoảng 0,5 cm qua da và mô dưới da, dùng troca đưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hút rửa cho đến khi nước trong.
– Đường trước trong: điểm mốc đối diện phía trong khe khớp, dùng dao rạch da 0,5 cm.
– Đường sau bên: có thể sử dụng khi khâu sừng sau sụn chêm. Giúp quan sát kỹ tránh các biến chứng và dễ thao tác khi dùng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài.
Sau khi đã xác định vị trí đường vào khớp gối, phẫu thuật viên đưa ống soi vào để quan sát theo một trình tự nhất định từng vị trí của khớp gối như: túi bịt cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cầu bánh chè, mặt sụn sau xương bánh chè, ngăn khớp phía ngoài, sụn chêm và lồi cầu ngoài, ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong và mâm chày, lồi cầu trong xương đùi, vị trí hố liên hồi cầu để đánh giá tình trạng dây chằng chéo. Đưa que thăm dò qua đường trước trong vào trong khớp để kiểm tra, xác định hình thái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước, sừng giữa hay sừng sau (xem Hình 5.6)
A: Túi bịt cơ tứ đầu đùi
B: Mặt khớp bánh chè lồi cầu đùi
C: Nếp bánh chè trong
D, E: Sừng sau sụn chêm trong
F: Sừng trước sụn chêm trong
G: Dây chằng chéo trước
I; H: Sừng sau sụn chêm ngoài
J: Gân cơ khoeo
(Nguồn: General principles of arthroscopy – Campbell’ operative orthopaedics – David Sisk T., 1999)[59]
4.1. Đánh giá hình thái thương tổn rách sụn chêm và các tổn thương phối hợp qua nội soi
– Qua nội soi, sử dụng que thăm dò đánh giá các thương tổn sụn chêm: rách sụn chêm trong hay ngoài, vị trí sừng nào của sụn chêm, thuộc vùng cấp máu nào, hình thái của đường rách theo phân loại của O’Connor, từ đó có hướng xử trí thích hợp và lựa chọn kỹ thuật khâu phù hợp.
– Đánh giá các thương tổn phối hợp: viêm bao hoạt mạc, chuột khớp, loét bề mặt sụn khớp hay không, nếu có ở mức độ như thế nào. Qua đó xử lý các thương tổn phối hợp này.
4.2. Kỹ thuật khâu sụn chêm
Sau khi đánh giá thương tổn của sụn chêm có chỉ định khâu, chúng tôi dùng lưỡi bào khớp làm mới lại mặt rách của sụn chêm. Riêng đối với các trường hợp sụn chêm rách kiểu quai xách gây kẹt vào khớp thì cấn phải dùng que thăm dò đưa phần sụn chêm về vị trí bình thường trước khi làm mới bề mặt nơi rách.
Chúng tôi khâu sụn chêm mỗi mũi thường cách nhau 2 mm, chiều dài mỗi mũi khâu thường là 5 mm.
Xác định vị trí tổn thương sụn chêm cần khâu. Tùy theo vị trí thương tổn, có thể sử dụng một trong các kỹ thuật sau đây:
Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (outside – in)
Định vị, chọc hai kim từ ngoài vào nơi sụn chêm cần khâu (kim 18×40 mm hoặc kim chọc tủy sống đối với các vị trí xa, khớp gối có mô dưới da dày).
Luồn chỉ PDS (số 0 hoặc số 1) qua hai kim. Kim phía xa là chỉ đơn, kim phía gần là chỉ đôi hoặc luồn PDS đơn qua kim phía xa, kim phía gần luồn chỉ thép có thòng lọng ở đầu (Hình 5.7). Sau đó dùng dụng cụ đưa đầu sợi chỉ ở kim phía xa vào thòng lọng chỉ đôi (hoặc thòng lọng của chỉ thép) sau đó kéo sợi chỉ này ra ngoài theo lòng kim phía gần ra ngoài và buột chỉ. Cần phải rạch da giữa hai sợi chỉ và bóc tách mô mềm để nơ buột sát vào bao khớp. Kỹ thuật này áp dụng cho các rách thân hoặc sừng trước sụn chêm, ở vị trí sừng sau sụn chêm thì khó khăn hơn do sừng sau chắc hơn, bị che khuất, phẫu trường hẹp, do đó khó thao tác, đôi khi không hoàn hảo như mong muốn và dễ gây các biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh.
Khâu sụn chêm từ trong ra ngoài (inside – out)
Tương tự như kỹ thuật khâu sụn chêm từ ngoài vào trong, tuy nhiên nhờ các dụng cụ ta thực hiện kỹ thuật từ trong ra ngoài. Điều này giúp ta tiếp cận vị trí tổn thương của sụn chêm nhanh hơn và chính xác hơn
Dùng dụng cụ định vị nơi cần khâu trên sụn chêm, xuyên dụng cụ từ trong ra ngoài khớp, tiếp tục dùng dụng cụ định vị nơi cần khâu tiếp theo ở sụn chêm, xuyên dụng cụ từ trong ra ngoài khớp. Sau đó luồn chỉ đơn từ trong ra ngoài qua dụng cụ đầu tiên, luồn chỉ đôi hoặc chỉ có lọng từ trong ra ngoài qua dụng cụ thứ hai (xem Hình 5.9 và Hình 5.10), sau đó buột chỉ như cách khâu từ ngoài vào.
Cũng giống như kỹ thuật khâu sụn chêm từ ngoài vào trong, kỹ thuật này áp dụng cho các rách thân hoặc sừng trước sụn chêm, ở vị trí sừng sau sụn chêm thì khó khăn hơn, dễ gây các biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh. Do đó, những trường hợp khó khăn, chúng tôi mở thêm đường vào sau bên để dễ thao tác và quan sát kỹ, tránh các biến chứng.
Khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong (all inside)
– Với loại dụng cụ chỉ là mỏ neo (anchor): dùng dụng cụ “neo” thẳng vào vị trí cần khâu ở sụn chêm. Phương pháp này khá đơn giản, tuy nhiên không tạo được lực néo ép đều khắp đường rách sụn chêm, nên khả năng liền sẹo kém. Hiện nay ít sử dụng
– Với loại dụng cụ vừa có mỏ neo vừa có chỉ kết hợp: có các loại dụng cụ như: Fast-Fix, Mitek.
Nhờ các dụng cụ hỗ trợ nên thao tác trong kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong khá đơn giản. Sau khi xác định tổn thương, dùng dụng cụ khâu sụn chêm cố định chỉ vào vị trí cần khâu (các mỏ neo sẽ cố định), sau đó khâu tiếp một mũi khâu nữa để cố định mỏ neo thứ hai. Cuối cùng kéo dụng cụ xiết chặt và cắt chỉ (đối với loại dụng cụ vừa có mỏ neo và vừa có chỉ). Lực ép của chỉ và mỏ neo sẽ phối hợp dàn đều trên đường rách của sụn, giúp cho quá trình liền sụn tốt hơn [41],[48],[77],[89],[92]. Đây là phương pháp khâu có thể áp dụng cho mọi vị trí rách của sụn chêm, tuy nhiên, chi phí cao.