Bong Gân

ĐỊNH NGHĨA

Bong gân (Tiếng anh là sprain) là từ ngữ dân gian (đã được ngành Y Việt Nam chấp nhận là từ ngữ khoa học) chỉ các tổn thương (thường là kín) chủ yếu của các dây chằng giữ vững khớp. Thông thường có kèm theo tổn thương bao khớp nói chung. Đôi khi có thể thấy cả tổn thương các cơ giữ vững khớp xương tương quan. Bong gân hoàn toàn không có liên quan đến tổn thương gân cơ đơn thuần.

Hình 9.1. Bong gân dây chằng mác-sên và mác-gót [1]

CƠ CHẾ

Thường là chấn thương gián tiếp theo chiều hướng vặn xoắn hoặc gập góc làm khe khớp bên đối diện toác rộng và dây chằng bị kéo căng quá mức mà bị thương tích. Có khi cơ chế phức tạp gồm cả vặn xoắn và gập góc. Các dây chằng bị cắt đứt không được xếp vào bong gân.

GIẢI PHẪU – SINH LÝ BỆNH VI THỂ CỦA DÂY CHẰNG

Sau một tổn thương dây chằng ta thấy diễn biến ba giai đoạn (theo Oakes):

• Giai đoạn viêm tấy cấp tính, kéo dài khoảng 72 giờ, thấy có dập vỡ các mạch máu và sự ngấm máu ra tế bào.
• Giai đoạn phục hồi, diễn ra từ khoảng sau giờ 72 đến 4 – 6 tuần lễ, có sự tích tụ collagen tại vùng bong gân.
• Giai đoạn tái tạo lại các dây chằng và các mô khác, xảy ra từ tuần lễ 4 – 6 sau chấn thương đến 3 – 6 tháng [thậm chí đến 12 – 16 tháng, (theo Sisk)] là thời kỳ tổ chức lại collagen và cơ.

Giai đoạn viêm tấy cấp tính

Biểu hiện chủ yếu bằng sự giập vỡ các mạch máu nhỏ, các hồng cầu thoát ra ngoài mạch máu và hình thành máu cục có fibrin ở vùng bong gân. Trong vòng 36 giờ các bạch cầu đơn nhân đa hình dạng (polymorphonuclear monocytes) và các đại thực bào (macrophage) được huy động đến vùng bị chấn thương. Các dưỡng bào (mast cells) và các tế bào khác phóng thích histamin serotonin và prostaglandin, do đó, gây ra sự duy trì và thoát rò rỉ máu ra ngoài mạch. Bao khớp phản ứng bằng hiện tượng viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương, như đã trình bày ở trên.

Giai đoạn phục hồi

Biểu hiện bằng hiện tượng viêm tấy tiêu huyết. Các đại thực bào sẽ tiêu hủy các tế bào chết, hồng cầu và máu cục. Đồng thời xuất hiện các chồi mạch máu, từ đó mà hình thành các vi huyết quản mới và có sự vận chuyển nguyên bào sợi (fibroblast). Các sợi collagen được hình thành (tiến triển theo định luật Wolf giống như sự tiến triển của liền xương gãy) dần dần phì đại lên (tăng thêm đường kính) và tăng dần cả sức chịu đựng kéo căng tối thiểu và cũng sau thời gian đó các sợi collagen mới chịu được sự kéo căng mà không bị đứt lại. Ở thời kỳ này các sợi collagen chưa phát triển theo sự định hướng của sức kéo căng.

Giai đoạn tái tạo dây chằng và các mô khác

Quá trình phát triển các sợi collagen tiếp tục từ từ kéo dài đến 12 – 18 tháng mới hoàn thành. Lúc này các sợi collagen mới phát triển theo đúng hướng của sự kéo căng. Sự phát triển collagen định hướng phụ thuộc vào sự điều trị đúng quy cách nói trên. Nếu điều trị sai quy cách, các sợi collagen sẽ phát triển lộn xộn, không định hướng sẽ gây sẹo dính. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tập vận động thận trọng, có hướng dẫn và có kiểm soát cũng như hoạt động cơ học (kéo căng) tối thiếu các dây chằng đúng thời điểm, sẽ kích

thích tốt sự tổng hợp và tái tạo các sợi collagen cũng như tăng cường sức chịu kéo căng của dây chằng.

CÁC YẾU TỐ CỐ ĐỊNH TĨNH VÀ CÁC YẾU TỐ CỐ ĐỊNH ĐỘNG KHỚP XƯƠNG

Theo quan điểm kinh điển thì dường như chỉ có các dây chằng làm nhiệm vụ giữ vững khớp xương.

Các kiến thức ngày nay, nhận định có hai loại yếu tố giữ vững khớp:

Các yếu tố giữ vững tĩnh (static stabilizers)

Gồm có các dây chằng cổ điển. Ngày nay thêm cả bao khớp và được gọi là các dây chằng bao khớp (capsular ligament).

Các yếu tố giữ vững động (dynamic stabilizers)

Bao gồm các gân, cơ bao quanh khớp xương.

Tất cả các yếu tố này hoạt động đồng bộ để giữ vững khớp xương và thường có nhiều yếu tố cùng có một chức năng nhất định giữ vững khớp. Ví dụ: trước kia khái niệm cổ điển cho rằng chỉ có dây chằng chéo trước làm nhiệm vụ cản giữ không cho mâm chày di chuyển ra trước. Ngày nay, các kiến thức cho thấy nhiều yếu tố tham gia làm nhiệm vụ nói trên, bao gồm:

• Dây chằng chéo trước
• Bó dây chằng bao khớp trước trong
• Dải chậu – chày
• Cơ hai đầu đùi
• Sừng sau của sụn chêm.

Từ đó quan niệm về các tổn thương dây chằng cũng có thay đổi khác quan niệm thô sơ trước kia. Nếu là bong gân độ 3 hiếm khi chỉ là tổn thương đơn thuần của một dây chằng không thôi. Vì muốn làm đứt hoàn toàn một dây chằng nào đó thì lúc gây vận động quá mức khớp xương cũng đủ để làm các yếu tố khác kế cận dây chằng đó bị tổn thương ở các mức độ khác nhau. Do đó, cần phải chẩn đoán đầy đủ tất cả các tổn thương mới phục hồi tốt được.

Có thể điều trị tăng cường các yếu tố giữ vững khác để tăng hiệu quả điều trị tổn thương một số dây chằng nhất định. Ví dụ, đối với đứt dây chằng chéo trước, ngoài việc điều trị phục hồi dây chằng đó, ta cũng có thể tập luyện tăng sức mạnh của cơ hai đầu đùi và dải chậu – chày (cũng là một cơ) để tăng thêm hiệu quả điều trị.

PHÂN LOẠI

Các tổn thương chính của dây chằng và bao khớp được phân chia thành ba mức độ:

• Bong gân độ 1: là các tổn thương chỉ rách một số tối thiểu các thớ sợi của dây chằng, nên có khi được coi là dây chằng chỉ bị dãn dài ra thôi. Tổn thương giải phẫu coi như không đáng kể.
• Bong gân độ 2: có rách nhiều thớ sợi của dây chằng hơn, nên có khi được coi là rách dây chằng.
• Bong gân độ 3: dây chằng bị đứt hoàn toàn mất sự liên tục và gây tình trạng chênh vênh khớp. Có thể chỉ đứt dây chằng thuần túy (thường có kèm theo rách phần bao khớp kế cận) hoặc có khi làm bật mảnh xương ở nơi bám của dây chằng ở đầu trên hoặc dưới. Mức độ nặng nhất của bong gân độ 3 sẽ dẫn đến trật khớp xương. Đó là tổn thương của nhiều dây chằng và tổn thương rộng lớn ở một khớp.

Đối với bong gân độ 1 và độ 2 các dây chằng vẫn còn giữ sự liên tục và chưa gây tình trạng chênh vênh khớp.

Hình 9.2. Các mức độ bong gân [2]

CÁC RỐI LOẠN KÈM THEO

Rối loạn thường gặp là chứng viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương, kiểu viêm tấy phản ứng của bao hoạt dịch. Viêm tấy bao khớp sau chấn thương có kèm theo tràn dịch ổ khớp, biểu hiện làm hai thể:

Tràn dịch thể thanh dịch

Nước ổ khớp có màu vàng chanh, trong vắt. Dịch khớp có hàm lượng albumin thấp (3 – 1%), gồm chủ yếu là dịch thấm (transudat). Soi kính phết dịch thấy có một ít bạch cầu.

Tràn máu ổ khớp

Nếu bong gân có kèm theo đứt mạch máu. Nước máu trộn lẫn với thanh dịch. Nếu chảy máu nhiều thì chọc dò ổ khớp chỉ thấy hoàn toàn máu thôi. Chỉ vài giờ sau sẽ xuất hiện viêm tấy tiêu máu hay viêm tấy phục hồi với đủ các dấu hiệu đau nhức tự nhiên, sưng nề, nóng đỏ ổ khớp. Do đau mà khớp co lại phản ứng ở tư thế biến dạng chống đau. Nếu điều trị không đúng quy cách ở bong gân độ 2 hoặc độ 3, viêm bao khớp sau chấn thương sẽ trở thành mạn tính, tồn tại kéo dài. Tuy dây chằng là một cấu trúc mềm mại, nhưng phải rất chắc khỏe có chiều dài hợp lý để làm nhiệm vụ hạn chế các vận động khớp không cần thiết hoặc vận động có hại. Các dây chằng bị rách (độ 2) hoặc bị đứt hoàn toàn (độ 3) cần phải phục hồi cả chiều dài nguyên thủy (không được dài hơn) lẫn cả độ bền chắc, chịu được sức kéo căng. Nếu không đạt yêu cầu phục hồi nói trên, khi vận động khớp sẽ chênh vênh, gây đau nhức, kéo dài viêm bao khớp. Đó là viêm bao khớp vô trùng mạn tính, khớp sẽ bị giảm cơ năng, không hoạt động bình thường được vì đau và chữa trị rất khó khăn.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào:

• Hỏi bệnh sử
• Các dấu hiệu lâm sàng
• Đôi khi có hình ảnh X-quang, song không phải lúc nào X-quang cũng giúp cho chẩn đoán bong gân.

Bệnh sử

Thường là cơ chế chấn thương điển hình gây vặn xoắn hay gập góc hoặc cả hai.

• Đau chói “như điện giật” khi bị chấn thương
• Tê bì (hết đau) độ một vài giờ
• Đau nhức trở lại càng tăng, mặc dù khớp đã được bất động. Nghe tiếng “rắc” khi tai nạn là đứt hoàn toàn dây chằng.

Các dấu hiệu lâm sàng

Phù nề khu trú, phù nếu có sớm là bong gân nặng. Đôi khi có kèm theo bầm tím do máu tụ khu trú ở nơi dây chằng bị tổn thương, nếu có thì dễ cho chẩn đoán. Đôi khi chỉ là tràn dịch chung toàn khớp.

• Đau: đau tự nhiên có tính chất như mô tả ở trên. Đau khó chịu khi ấn vào vùng dây chằng bị tổn thương hoặc đau dọc toàn bộ dây chằng hoặc chỉ đau chói khi ấn ở nơi dây chằng bám vào xương. Đau tăng lên khi ta làm toác khe khớp bên phía dây chằng bị tổn thương.
• Vận động toác khe khớp nhiều hơn so với bên lành sẽ rõ rệt nếu là bong gân độ 2, nhất là bong gân độ 3. Ví dụ: trường hợp có đứt dây chằng bên chày (bên trong) khớp gối nếu ta làm vận động dạng cẳng chân (làm toác khe khớp trong) ta thấy biến độ lớn hơn so với bên lành lặn.
• Các dấu hiệu lâm sàng của viêm bao khớp chấn thương thấy khá rõ
  • Khớp sưng nề
  • Sờ bao khớp thấy dày hơn bình thường, đầy dịch làm mất các hõm quanh khớp, ấn đau, hơi nóng
  • Chọc hút dịch sẽ xác định được loại tràn dịch.

X-quang

Không phải mọi trường hợp bong gân đều có hình ảnh X-quang điển hình. X-quang chỉ giúp cho chẩn đoán ở các trường hợp bong gân sau đây:

• Tổn thương dây chằng ở nơi bám vào xương: X-quang cho thấy hình mẻ xương chụp theo kiểu thường quy.
• Bong gân độ 3: phải chụp ở tư thế toác khe khớp bắt buộc (X-quang động). Gây tê ổ khớp cho hết đau, để ở tư thế toác khe khớp bên phía có đứt dây chằng khi chụp X-quang. Chụp bên khớp đối diện cũng với cách thức nói trên. Mức độ khe khớp toác rộng hơn so với bên lành sẽ cho phép xác định mức độ chênh vênh của khớp.

Cộng hưởng từ (MRI)

Xác định được cụ thể tổn thương dây chằng bao khớp. Chẩn đoán phải xác định rõ:

• Có bong gân của dây chằng nào (hay của các dây chằng nào)
• Mức độ của bong gân
• Các tổn thương kèm theo (gãy xương, tràn khớp,…) thì mới xác định được cách điều trị đúng đắn đuợc.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nhằm hai mục đích:

• Điều trị viêm tấy cấp tính sau chấn thương
• Phục hồi và tái tạo các dây chằng (và các cơ) bị thương. Như vậy, đối với bong gân độ 1 chỉ phải điều trị viêm cấp tính sau chấn thương là đủ, vì tổn thương giải phẫu dây chằng coi như không đáng kể. Ngược lại, đối với bong gân độ 2 hoặc độ 3 phải thực hiện đầy đủ cả hai yêu cầu. Nếu điều trị phục hồi và tái tạo dây chằng không tốt thì viêm tấy bao khớp sẽ thành mạn tính và tồn tại vĩnh viễn.

Điều trị viêm bao khớp cấp tính

• Mục đích là hạn chế chảy máu ở mức độ thấp nhất, nhờ vậy mà hạn chế được sự hình thành phù nề do thoát máu ra ngoài mạch và chống đau nhức. Cụ thể là:
• Các điều nên làm:
  • + Để vùng chi có bong gân nằm yên
  • + Chườm đá lạnh (nếu không có thì chườm nước lạnh) gián cách nhau 20 – 30 phút, trong 4 giờ liền sau chấn thương
  • + Băng ép liên tục ít nhất 48 giờ
  • + Kê cao chi bị thương để kích thích lưu thông tĩnh mạch thuận lợi và làm tiêu hút nhanh chóng máu tụ.
  • + Dùng các thuốc chống viêm như các loại thuốc phong bế, chống tiết prostaglandin (như Indomethacine, ibuprofen,…) ngay sau khi bị chấn thương hoặc chậm nhất trong vòng 24 giờ để hạn chế hình thành phù nề

Các biện pháp nói trên, nhất là chườm đá lạnh, sẽ làm hết đau nhanh chóng.

• Các điều cần tránh không được làm:
  • + Không được đắp nóng (bất kỳ bằng cách nào), ít nhất trong vòng 42 – 78 giờ đầu sau chấn thương. Vì nóng cũng làm dịu đau, nên nhiều người thường mắc sai lầm. Nóng sẽ làm dãn mạch và cũng làm tăng sự thoát máu ra ngoài mạch và làm tăng phù nề
  • + Không được cho bệnh nhân uống rượu, cũng là thứ làm dãn mạch
  • + Không được tiêm các thuốc tê, loại steroid, hyaluronidase hoặc hỗn hợp các chất đó vào vùng bong gân vì các thuốc nói trên, đặc biệt là các steroid, có thể làm chậm sự phục hồi collagen (theo nghiên cứu của Oakes). Nếu tiến hành kém vô trùng lại dễ gây nhiễm trùng
  • + Không được xoa bóp, tập vận động vùng bị bong gân ở giai đoạn viêm tấy cấp tính. Làm như vậy chỉ gây thêm tổn thương, làm chảy máu và phù nề thêm.

Điều trị phục hồi và tái tạo các dây chằng

Cách tốt nhất để các dây chằng bị rách hoặc đứt phục hồi là kéo cho các đoạn đứt áp sát lại nhau để phục hồi được đúng chiều dài nguyên thủy và bất động bảo vệ chừng nào dây chằng còn chưa liền vững. Như vậy, đối với bong gân độ 2 chỉ cần đơn thuần bất động bảo vệ đủ thời gian (4 – 6 tuần lễ). Đối với bong gân độ 3 tốt nhất là phẫu thuật sớm khâu lại dây chằng và bất động đủ thời gian. Chỉ được cho tập vận động sớm (sau 2 – 4 tuần lễ sau mổ) nếu được kỹ thuật viên vật lý có trình độ và kinh nghiệm hướng dẫn và kiểm soát, làm các vận động tối thiểu và thận trọng. Nếu làm được như vậy sự tái tạo dây chằng càng tốt hơn.