Bỏng người lớn

ĐẠI CƯƠNG

Bỏng là tổn thương của cơ thể, có từ khi loài người được hình thành và phát triển.
Bỏng có thể nông hay sâu, gây hư hại da, biến đổi cấu trúc da, thành phần của da, dưới da. Đôi khi gây rối loạn toàn thân.
Theo sự phát triển của loài người, xã hội, ngày nay chúng ta còn biết thêm bỏng do hóa chất, bức xạ, điện.
Đa phần bỏng do tai nạn trong sinh hoạt cuộc sống hàng ngày (nấu ăn,…).

NGUYÊN NHÂN

Do sức nhiệt khô hay ướt, nhiệt độ gây bỏng làm tổn thương tế bào > 45oC
Do luồng điện gây tổn thương tại chỗ sâu, có thể bị sốc điện, ngưng tim, ngưng thở. Do bức xạ tùy theo loại tia, cường độ.
Do hóa chất tùy theo hóa chất, nồng độ, diện tiếp xúc.

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Lâm sàng

Diện tích bỏng

QUY TẮC SỐ 9:

• Đầu – mặt – cổ 9%, ngực 9%
• Bụng 9%
• Toàn lưng 18%
• Tay 9%
• Chân 18%
• Bộ phận sinh dục 1%.

Phương pháp 1.3.6.9.18 của Lê Thế Trung, Viện Bỏng Quốc gia.
Phương pháp Palm: dùng kích thước bàn tay của bệnh nhân ước lượng diện tích bỏng, khoảng 1%, thường áp dụng cho diện tích bỏng nhỏ.
Theo độ sâu (Viện Bỏng Quốc gia):

• Độ I: Viêm da nông, da khô đỏ, chỉ có lớp biểu bì bị ành hưởng, đau rát ít, thời gian lành trung bình khoảng 1 tuần.
• Độ II: Bỏng trung bì, có sự hoại tử biểu bì (còn lớp tế bào mầm, màng đáy còn nguyên vẹn), có nốt phồng dịch, thường tổn thương lành khoảng từ 1 đến 2 tuần.
• Độ III: Bỏng trung bì, chia làm hai loại:
  • Trung bì nông: nang lông tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn, có các nốt phồng da, nền đỏ ướt, cảm giác đau tăng, hồi phục thường sau 2 – 4 tuần
  • Trung bì sâu: chỉ còn phần sâu tuyến mồ hôi, dùng kẹp gắp lông tóc dễ dàng, nốt phỏng da chỗ trắng, chỗ hồng, giảm cảm giác đau, hồi phục thường sau 4 – 6 tuần.
• Độ IV: bỏng toàn bộ lớp da, nếu tổn thương bỏng có đường kính dưới 5 cm thì có khả năng tự lành. Trường hợp lớn hơn, khả năng phẫu thuật vì có hoại tử da nhiều.
  • Hoại tử ướt: thường bỏng nhiệt dưới 60oC, da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân sờ cảm giác ướt, mềm, gồ hơn so với da lành, mất cảm giác đau, da hư thường tan rã hay rụng dần từ tuần thứ 2.
  • Hoại tử khô: nhiệt độ bỏng trên 60oC, da chắc khô đen hay vàng thui, lõm so với da lành, sờ khô cứng, thô ráp, xung quanh có nếp đỏ nề, không tự rã.
• Độ V: bỏng toàn bộ da. Xâm phạm mô dưới da, cân cơ, gân cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, nội tạng.
  Ghi chú: Bỏng nông là bỏng độ I, II, III. Bỏng sâu là bỏng độ IV, V.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán xác định độ sâu của tổn thương bỏng, thường có ở bệnh viện chuyên khoa.

• Chất màu tiêm tĩnh mạch (xanh methylene)
• Huỳnh quang tiêm tĩnh mạch (cholorotetracyclin)
• Chất đồng vị phóng xạ (phospho 32).

Các xét nghiệm cơ bản đánh gíá tình trạng chức năng gan, thận, tim, phổi tổng quát bệnh nhân và là cơ sở so sánh những kết quả xét lần sau khi có rối loạn toàn thân của bệnh nhân do tổn thương bỏng gây ra.

• Ghi chẩn đoán bỏng: diện tích bỏng, độ sâu bỏng (lúc khám), vị trí bỏng, nguyên nhân bỏng, có thể thay đổi chẩn đoán tùy thời điểm khám.
• Sốc bỏng:
  • Thưởng xảy ra thời kỳ đầu, khi diện tích bỏng ≥ 10% có thể xảy ra
  • Bỏng da có khèm theo bỏng hô hấp tỉ lệ sốc cao
  • Dễ xảy ra ở người già và trẻ em.

Khác với sốc chấn thương: thoát dịch huyết tương, tiêu huyết, rối loạn chức năng thận diễn tiến kéo dài, không chảy máu.

• Chỉ số Frank: mỗi % bỏng nông là 1 đơn vị, mỗi % bỏng sâu là 3 đơn vị:
  • Nếu < 30 đơn vị: tỉ lệ sốc bỏng # 5%
  • Nếu ≥ 30 – < 50 đơn vị: tỉ lệ sốc # 50%
  • Nếu ≥ 50 – < 120 đơn vị: tỉ lệ sốc # 80 – 90%
  • Nếu ≥ 120 đơn vị: tỉ lệ sốc 100%.
• Lâm sàng: hai dạng:
  • Sốc cương thường sớm vài giờ đầu, kích thích vật vã, huyết áp tăng cao, mạch nhanh
  • Sốc nhược thường giờ thứ 5, 6 sau bỏng, nếu bỏng sâu, lớn thì xuất hiện sớm hơn, diễn tiến nặng. Triệu chứng huyết áp tụt < 90 mmHg, hạ thân nhiệt, thiểu niệu (< 30 mL/g). BUN, creatinin tăng, nước tiểu đục đỏ, buồn nôn, nôn dai dẳng, rối loạn điện giải.
• Biến chứng:
  • Thủng loét cấp đường tiêu hóa, thường gặp giờ thứ 36
  • Tràn máu phế nang, tử vong cao, thường gặp giờ thứ 12
  • Suy thận cấp.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

• Tích cực hồi sức nội khoa, nhanh chóng đưa bệnh nhân về trạng thái ổn định
• Chăm sóc vết thương bỏng
• Tiến hành phẫu thuật cắt lọc da hoại tử nếu có, có thể nhiều lần
• Nâng cao thể trạng, hồi phục dần tổng trạng bệnh nhân
• Phẫu thuật ghép da, chuyển vạt da che phủ tổn thương bỏng đã cắt lọc bị khuyết da.

Điều trị đặc hiệu

Bù dịch, diện giải, kháng sinh, giảm đau, chăm sóc vết thương bỏng, cắt lọc hoại tử, ghép da hay chuyển vạt da.

Công thức Parland

• 24 giờ đầu dùng dung dịch Lactate Ringer theo công thức 4 mL  kg cân nặng  diện tích bỏng (8 giờ đầu truyền 1/2 tổng lượng dịch, 16 giờ tiếp truyền 1/2 lượng dịch còn lại).
• 24 giờ sau dung dịch Coloid 0,5 mL  kg cân nặng  diện tích bỏng và dung dịch glucose 5% 2 lít.

Công thức Rodin L.B

• Sốc nhẹ, vừa: 24 giờ đầu 3 lít dịch, 24 giờ sau 2 lít
• Sốc nặng, rất nặng: 24 giờ đầu 4,5 lít, sau 24 giờ tiếp 3 lít, sau 24 giờ tiếp 1,5 lít. Thành phần dịch truyền 1/2 là dịch keo, 1/4 là dịch mặn, 1/4 là dịch khác.
• Để đánh giá việc bồi hoàn nước điện giải theo dõi luông nước tiểu cần được duy trì 0,5 mL – 1 mL/kg/giờ, theo dõi tri giác, mạch, huyết áp
• Giảm đau toàn thân truyền Perfagan, Morphine,…
• Kháng sinh phối hợp, phổ rộng
• Nâng đỡ tổng trạng, cho ăn sớm, dinh dưỡng đường tĩnh mạch, qua thông dạ dày,…

Theo dõi

• Săn sóc vết thương bỏng: dầu mù u, nitrat bạc oiment, Biafine,…
• Tập vật lý trị liệu
• Tâm lý trị liệu
• Các phẫu thuật ngoại khoa cần thiết.