Bệnh án gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Gãy kín ⅓ dưới 2 xương cẳng chân (T) phân độ 43 – C1 theo AO giờ thứ 1 do TNGT chưa ghi nhận biến chứng/THA-ĐTĐ type 2-Rối loạn mỡ máu-Giãn tĩnh mạch chi dưới

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TẠ THANH Q. Giới: Nam
2. Tuổi: 61
3. Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
4. Dân tộc: Kinh
5. Tay thuận: Phải
6. Địa chỉ: Quận Tân Bình
7. Ngày nhập viện: 9h30 ngày 26/03/2023
8. Ngày làm bệnh án: 12h00 ngày 26/03/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN:  Đau cẳng chân trái

III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân khai:

Cách nhập viện 1 giờ, BN đang đi xe máy với tốc độ 40km/h thì gặp 1 chiếc xe tải đang chuẩn bị lăn bánh phía cùng chiều nên BN né qua bên trái, đồng thời phía trước có 1 chiếc xe máy chạy ngược chiều làm BN phải thắng gấp và người ngã về phía bên trái (T) với tư thế bàn chân (T) gập chống xuống đường, theo trọng lực ngã người xuống mặt đường, bao gồm phần gò má, vai, khuỷu tay (T) chống xuống nền đường nhựa và xe đè lên cẳng chân (T). Sau ngã, BN tỉnh, đau chói vùng cẳng chân (T), kèm sưng nề, xây xát da nhẹ và không trụ được bằng chân (T), sau đó BN được người dân đưa đến Bệnh viện Thống Nhất

Trong quá trình bệnh, BN không chóng mặt, không đau đầu, không khó thở, không dùng thuốc giảm đau hay tự nắn ép vết thương trước đó

Tình trạng lúc nhập viện

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng, chi ấm, mạch rõ
• Sinh hiệu
  • Mạch: 65 lần/ phút
  • Huyết áp: 160/100 mmHg
  • Nhiệt độ: 36.8 oC
  • Nhịp thở: 20 lần/ phút
  • SpO2: 98%
• Vết xây xát vùng gò má trái
• Biến dạng cổ chân trái
• Tim đều
• Phổi không ran
• Bụng mềm
• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Xử trí tại cấp cứu:

• SAT 1500 UI 1A (TB), nẹp đùi chống xoay, chăm sóc cấp 2
• Cận lâm sàng đã thực hiện: Xquang khớp gối thẳng/nghiêng, Xquang xương cẳng chân thẳng/nghiêng, Xquang xương cổ chân thẳng/nghiêng, Xquang xương bàn-ngón chân thẳng/nghiêng, chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

Nội khoa

– 6 năm trước, tại Bv Thống Nhất

• THA độ 2 theo ESC 2018, HAtt cao nhất 170 mmHg, HAtt thích nghi 130 mmHg
• Đái tháo đường type 2, hiện đang sử dụng thuốc đường uống
• Rối loạn lipid máu
• Dãn tĩnh mạch chi dưới, hiện chưa ghi nhận biến chứng
  •  

– Các thuốc được bệnh nhân sử dụng hiện tại

Ngoại khoa

• Chưa ghi nhận từng can thiệp ngoại khoa

Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

Thói quen sinh hoạt

• Không hút thuốc
• Không rượu bia

2. Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn trong gia đình có anh chị, con cái mắc các bệnh lý ung thư, rối loạn đông máu di truyền,...

 V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN  (cách 3h30 sau nhập viện)

1. Tim mạch: không hồi hộp, không đau ngực
2. Hô hấp: không khó thở, không ho
3. Tiêu hóa: không đau bụng
4. Tiết niệu: chưa đi WC
5. Thần kinh: không đau đầu
6. Cơ xương khớp: tê toàn bộ ⅓ dưới cẳng chân, cổ chân và bàn ngón chân. Đau khi cử động, đau ⅓ dưới cẳng chân, cổ chân, đau chói, cảm giác lạo xạo, cường độ 7/10, không cử động không đau.

VI. KHÁM (00H00, ngày 26/03/2023)

1. Tổng trạng

• Bệnh nhân tỉnh, GCS 15
• Sinh hiệu
  • Mạch: 60 lần/ phút
  • HA: 140/80 mmHg
  • Nhiệt độ: 37 oC
  • Nhịp thở: 20 lần/ phút
  • SpO2: 98% – Khí trời
  • Chỉ số choáng: <1
• Thể trạng
  • Cân nặng: 62 Kg
  • Chiều cao: 165 cm.  BMI  = 22.7 kg/m2 thuộc thể trạng trung bình (theo IDI WPRO)

• Da, niêm mạc hồng
• Móng không sọc, không mất bóng
• CRT <2s

2. Tim mạch

• Lồng ngực cân đối, không u, không sẹo mổ cũ
• Mỏm tim khoang liên sườn IV trên đường trung đòn trái
• T1 – T2 rõ, không có âm thổi bất thường

3. Hô hấp

• Lồng ngực di động theo nhịp thở
• Độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu

4. Tiêu hóa

• Bụng cân đối 2 bên, không u, không sẹo mổ cũ
• Ấn bụng không đau
• Gõ trong
• Nhu động ruột rõ

5. Tiết niệu

• Cầu bàng quang (-)
• Chạm thận (-)
• Rung thận (-)

6. Cơ xương khớp

BN nằm trên giường, chân duỗi, không nẹp chân, chân Trái thả lỏng xoay ngoài:

NHÌN

• Có 3 vết xây xát ở gò má, khuỷu tay, đầu gối
• Sang thương rỉ máu ít, kích thước khoảng 3-5:3 cm, tự cầm máu, bầm tím xung quanh, không thấy lộ cơ – xương
• Sưng nề, căng đều ⅓ dưới cẳng chân trái, không sưng đỏ hay bầm tím
• Biến dạng trục ⅓ dưới cẳng chân (điểm giữa khớp cổ chân và điểm giữa cổ chân không nằm trên đường thẳng)
• Không ghi nhận sưng/ phù vùng gối, đùi, vai, cánh tay, khủy tay, cẳng tay và gò má

SỜ

• Khó khám lạo xạo xương cẳng chân, cổ chân do sưng
• Ghi nhận các điểm đau chói ⅓ dưới cẳng chân và cổ chân dọc theo xương chày và mác
• Không ghi nhận điểm đau/ đau chói ở vùng gối, đùi, vai, cánh tay, khủy tay, cẳng tay và gò má
• Căng chân (T) ấm/ nóng> cẳng chân (P)

• Không ghi nhận cử động bất thường khi vận động thụ động
• Cảm giác nông sâu cẳng chân, cổ chân, mu và gan bàn chân (T) bình thường
• Vận động:
  • Hạn chế vận động gập duỗi cổ chân: G – D: 5 – 0 – 10 (độ)
  • Hạn chế ít vận động khớp gối, háng
  • Không hạn chế vận động khớp vai, khớp khủy
•  

 ĐO

• Vòng chi (từ mắt cá trong 16cm đi lên):

                 Trái: 27cm

                 Phải 23cm:

• Chiếu dài chi:

7. Thần kinh

• Dấu cứng gáy (-)
• Phản xạ gân xương

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 61 tuổi, nhập viện vì đau 1/3 dưới cẳng chân (T), qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

• Đau và tê ⅓ dưới cẳng chân (T)
• Chân (T) không trụ được

Triệu chứng thực thể:

• Sưng nề ⅓ dưới cẳng chân (T)
• Biến dạng trục ⅓ dưới cẳng chân (T)
• Chân (T) ấm hơn chân (P)
• Hạn chế vận động gập duỗi cổ chân
• Không ghi nhận sưng nề, đau vùng gối, đùi, vai, cánh tay, khủy tay, cẳng tay và gò má

Tiền sử:

• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường type 2
• Rối loạn lipid máu
• Giãn tĩnh mạch chi dưới

VIII. ĐẶT VẦN ĐỀ

• Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng ⅓ dưới cẳng chân (T)
• Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: sưng, đau chói ⅓ dưới cẳng chân (T), hạn chế vận động gập duỗi cổ chân

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân (T) giờ thứ 1 do TNGT/THA-ĐTĐ type 2-Rối loạn mỡ máu-Giãn tĩnh mạch chi dưới

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 61 tuổi, nhập viện vì đau 1/3 dưới cẳng chân (T), hạn chế vận động cổ chân, với cơ chế chấn thương vừa trực tiếp (xe đè lên cẳng chân) vừa gián tiếp (chống chân xuống nền cứng). Có những nguyên nhân: gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân (T) do thấy biến dạng, sưng đau vùng cẳng chân T → cần chụp XQ xương cẳng chân thẳng/nghiêng để chẩn đoán.

• Gãy kín do thấy vết thương không thông với ổ gãy
• Biến chứng cấp
  • Shock chấn thương: bệnh nhân có đau cường độ 7/10, không chảy máu, chỉ xây xát ngoài da, mạch 65 l/p → không có dấu hiệu shock chấn thương
  • Tắc mạch máu do mỡ
  • Hội chứng chèn ép khoang: bệnh nhân không đau, chỉ đau khi cử động, tê phần dưới cẳng chân (T), nên em chưa nghĩ tới CEK, đề nghị theo dõi mỗi 1h
  • Thần kinh – Mạch mạch: bệnh nhân không có mất cảm giác mu bàn chân, cẳng chân trước (T), bắt được mạch mu, chày sau, chưa nghĩ đến biến chứng thần kinh mạch máu
• Biến chứng xa:
  • • Thoái hóa khớp
    • Can xương
    • Không lành xương
• Ngoài ra, vì có đụng dập vùng đầu, có ghi nhận vết thương vùng má, không ghi nhận đau đầu hay chóng mặt nhưng em không thể loại trừ hoàn toàn có tổn thương vùng đầu → CT sọ não

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

a. Cận lâm sàng thường quy/ tiễn phẫu

b. Cận lâm sàng chẩn đoán

• X quang
• CT sọ não

c. Cận lâm sàng phân biệt

d. Cận lâm sàng biến chứng

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. X QUANG

Hành chính

• Họ và tên: TẠ THANH Q.
• Tuổi: 61 tuổi
• ID phim: 17010125

Chụp phim: X quang cẳng chân Trái thẳng, nghiêng

Tiêu chuẩn phim

• Không lấy đủ 2 đầu khớp của 2 xương cẳng chân ở phim thẳng
• Chụp đủ 2 bình diện thẳng nghiêng

Mô tả

• Gãy ⅓ dưới xương chày (T)
  • Gãy xoắn, kèm mảnh thứ 3
  • Di lệch mảnh thứ 3, ⅓ thân xương, ra ngoài
  • Chưa ghi nhận tổn thương cấu trúc khác trên X quang
• Gãy ⅓ dưới xương mác (T)
  • Đường gãy chéo
  • Di lệch sang bên ½ thân xương, vào trong
  • Chưa ghi nhận tổn thương cấu trúc khác trên X quang

 Kết luận: Gãy đầu dưới xương chày, phân độ 43 – C1 theo AO

2. CTSCAN

• Nốt di chứng nhân bèo bên phải. Ngoài ra không thấy hình ảnh tổn thương làm thay đổi đậm độ, hình dáng nhu mô não vùng trên và dưới lều. Không thấy máu tụ nội sọ
• Hệ thống não thất, các bể não và các rãnh vỏ não trong giới hạn bình thường. Hình ảnh đường giữa không di lệch
• Không phát hiện tổn thương xương và mô mềm dưới da

Kết luận: Nốt di chứng nhân bèo bên phải

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Gãy kín ⅓ dưới 2 xương cẳng chân (T) phân độ 43 – C1 theo AO giờ thứ 1 do TNGT chưa ghi nhận biến chứng/THA-ĐTĐ type 2-Rối loạn mỡ máu-Giãn tĩnh mạch chi dưới

XV. THEO DÕI

• Ngày 1 đến 3
  • Biến chứng
  • Dinh dưỡng
  • Xét nghiệm
  • Tập phục hồi chức năng
• Ngày 3 trở đi

XVI. ĐIỀU TRỊ

Điều trị phẫu thuật cố định bên trong bằng nẹp vít