KHOANG GIẢI PHẪU VÀ ÁP LỰC TRONG KHOANG BÌNH THƯỜNG
Ở đây chỉ các khoang kín dọc theo một đoạn chi (cánh tay, cẳng tay,…) do cân mạc khu trú và ở trong chứa một số bó cơ có kèm theo hoặc không kèm theo bó mạch thần kinh.
Ví dụ:
Hình 16.1. Một số khoang giải phẫu chi trên và chi dưới (A → F)
Áp lực trong khoang lành mạnh bình thường là 0 – 5 mmHg. Khi gồng cơ chủ động rồi thôi: áp lực tăng đến 50 mmHg rồi tụt xuống 30 mmHg, chỉ 5 phút sau trở lại trị số bình thường ban đầu (Murabak, 1976).
ĐỊNH NGHĨA
- Chèn ép khoang chỉ sự tăng cao áp lực trong một (hay nhiều) khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang, dẫn tới thiếu máu cục bộ.
- Sinh lý bệnh:
Hình 16.2. Sinh lý bệnh hội chứng chèn ép khoang
-
- Thuyết gradient động tĩnh mạch: LBP = (Pa – Pv)R
- Áp lực: P > 30 mmHg thì giải ép.
- Nếu áp lực cao kéo dài sẽ gây ra:
- Các tổn thương cơ
- Các rối loạn thần kinh
- Có hai thể chèn ép khoang: chèn ép khoang cấp tính và chèn ép khoang mạn tính.
- Chèn ép khoang cấp tính là thể loại chèn ép khoang nặng, diễn ra nhanh chóng, cấp tính, do các chấn thương mạnh gây ra (gãy xương,…), nếu chèn ép khoang kéo dài các tổn thương sẽ không thể tự hồi phục được.
- Hai yếu tố đáng lưu ý là:
- Áp lực tăng cao
- Thời gian chèn ép kéo dài.
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG HAY GẶP TRONG GÃY XƯƠNG CHẤN THƯƠNG
Chiếm tỉ lệ cao nhất: 45% tổng số các chèn ép khoang cấp tính (Muraback, 1981). Trong đó chèn ép khoang ở cẳng chân chiếm tỉ lệ cao nhất (McQueen et al; JBJS Br, 2000).
Bảng 16.1. Tần suấn chèn ép khoang theo vị trí gãy xương và chấn thương
PHÂN LOẠI
Người ta phân biệt hai giai đoạn chèn ép khoang:
Đe dọa chèn ép khoang
Biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng duy nhất là ĐAU:
- Đau tự nhiên, dữ đội, ngày càng tăng
- Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép
- Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép
- Đau không đáp ứng thuốc và các phương pháp giảm đau.
Chèn ép khoang rõ rệt
Khi các dấu hiệu đau kể trên có kèm theo các dầu hiệu thần kinh: Theo thời gian, lần lượt thấy:
- Cảm giác tê bì, kiến bò
- Giảm cảm giác
- Rối loạn vận động (vận động cơ yếu) là dấu hiệu chèn ép khoang quá muộn (không có khả năng phục hồi).
Cách phân loại trên cho phép có thể chẩn đoán có biến chứng chèn ép khoang (tuy chưa đo áp lực trong khoang). Song để quyết định cách thức điều trị chèn ép khoang phải dựa vào hai yếu tố:
- Thời gian chèn ép khoang
- Áp lực cụ thể.
THỜI GIAN CHÈN ÉP KHOANG
- Thời gian chèn ép khoang được tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên (đau tự nhiên) đến khi được khám phát hiện. Nếu nạn nhân không nói chính xác khi nào bắt đầu thấy đau, thì tính từ lúc bị chấn thương đến khi phát hiện ra biến chứng CEK.
- Thời điểm phát hiện ra chèn ép khoang có thể từ 2 giờ đến 6 ngày sau khi bị chấn thương.
- Thời gian chèn ép khoang 6 giờ được coi là trị số ngưỡng; nếu CEK kéo dài < 6 giờ có nhiều hy vọng điều trị bảo tồn thành công, chèn ép khoang kéo dài 6 giờ có chỉ định phải làm phẫu thuật giải chèn ép (đáp ứng thần kinh trước kích thích điện giảm 25%: không phục hồi).
- Thời điểm nguy kịch của chèn ép khoang là khoảng 15 – 36 giờ sau chấn thương: khi đó áp lực trong khoang là ở mức cao tối đa (Scola và cs., 1991).
- Tóm lại có ba mốc thời gian quan trọng:
- 6 giờ: là giới hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật giải chèn ép
- 6 – 15 giờ: phẫu thuật rạch rộng da và cân mạc giải chèn ép an toàn, giữ được chi
- > 15 giờ: đoạn chi (?) để cứu sống nạn nhân.
NGƯỠNG CỦA ÁP LỰC TRONG KHOANG
Các dấu hiệu lâm sàng và các mốc thời gian chèn ép khoang nói trên đủ để chẩn đoán hầu hết các trường hợp chèn ép khoang và chọn phương pháp điều trị thích hợp. Một số ít trường hợp không thể khai thác được các dấu hiệu trên (nạn nhân hôn mê, trẻ em) cần phải đo áp lực trong khoang.
Hình 16.3. Đo áp lực khoang theo phương pháp Whitesides
Hình 16.4. Dụng cụ đo áp lực Stryker Kit
Nếu áp lực trong khoang < 30 mmHg các tổn thương còn có thể tự hồi phục. Vượt quá trị số đó một phần cơ bị hoại tử. Áp lực trong khoảng 30 mmHg được coi là ngưỡng giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật giải áp.
CHẨN ĐOÁN
Cần xác định:
- Có chèn ép khoang
- Có bao nhiêu khoang bị chèn ép (xem triệu chứng học cơ quan vận động về số khoang ở mỗi đoạn chi).
Các triệu chứng lâm sàng của mỗi giai đoạn kể trên đủ để chẩn đoán. Song phải xác định thời gian chèn ép khoang bao lâu để chọn cách điều trị thích hợp.
ĐIỀU TRỊ
Trong giai đoạn đe dọa chèn ép khoang và thời gian chèn ép < 6 giờ
Điều trị bảo tồn, bao gồm:
- Tháo bỏ các nguyên nhân gây chèn ép ở bên ngoài (băng, bột chặt, cắt bỏ chỉ khâu kín da và cân mạc,…)
- Cho thuốc giảm đau, phong bế gốc chi bằng dung dịch novocaine 0,25%
- Theo dõi diễn biến chèn ép khoang từng giờ.
Chèn ép khoang từ 6 giờ đến 15 giờ
Phải phẫu thuật tức thì: rạch rộng da và cân mạc để giải chèn ép. Sau đó phải cắt lọc các mô chết (đồng thời hoặc thì hai) để chống nhiễm trùng.
Chèn ép khoang > 15 giờ
Cần cân nhắc giữa phẫu thuật giải chèn ép và phẫu thuật đoạn chi. Đôi khi phẫu thuật giải chèn ép gây trụy tim mạch kéo dài hay suy thận vô niệu phải đoạn chi sớm để cứu sống nạn nhân.
Dù điều trị chèn ép khoang trong giai đoạn nào cũng phải điều trị choáng chấn thương sớm và có hiệu quả.