Bài Giảng Vật Lí Trị Liệu Trong Chấn Thương Chỉnh Hình Cập Nhật 2025

Mục lục

1 1. TỔNG QUAN
2 2. LỊCH SỬ
3 3. TỔNG QUAN VỀ VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

1. TỔNG QUAN

Vật lý trị liệu (Physical Therapy/Medicine) – Phục hồi Chức năng (Rehabilitation) là một chuyên ngành y khoa tập trung vào việc phục hồi sức khỏe, chức năng của người bệnh, giúp họ hòa nhập trở lại với cộng đồng [1].

Ứng dụng trong bệnh lý chấn thương chỉnh hình, vật lý trị liệu gần như là một mảnh ghép không thể tách rời. Thực tế đã có rất nhiều trường hợp sau khi được phẫu thuật khâu nối gân, hay tái tạo dây chằng chéo trước, bệnh nhân không được hướng dẫn tập luyện kỹ càng, sâu sát, dẫn tới kết cục là mảnh ghép đứt lại, hay gây xơ dính, khiến cho bệnh nhân hạn chế chức năng vận động, không phục hồi lại được như lúc trước mổ. Với tình hình của nước ta hiện nay, nhu cầu và kỳ vọng của người bệnh ngày càng nâng cao, sau mổ bệnh nhân không chỉ yêu cầu về việc “tôi có thể đi lại được”, mà thậm chí là “tôi muốn chạy nhanh hơn, khỏe hơn, mạnh hơn”. Do đó, vai trò của vật lý trị liệu trong điều trị Chấn thương Chỉnh hình càng trở nên quan trọng. Phẫu thuật viên là người trực tiếp tiếp cận và chữa trị cho thương tổn của người bệnh, nên càng phải nắm rõ hơn ai hết về chương trình tập luyện trước mổ, sau mổ phù hợp và tối ưu nhất cho từng người bệnh, phối hợp cùng với các bác sĩ, nhân viên vật lý trị liệu sẽ đem lại kết quả điều trị tốt nhất. Hay như một số bệnh lý không có chỉ định phẫu thuật, chỉ cần điều trị bảo tồn, phối hợp giữa thuốc men, thay đổi thói quen và tập vật lý trị liệu. Cũng giống như thuốc men, việc nắm rõ các nguyên lý, chỉ định, chống chỉ định của các phương pháp vật lý trị liệu, sẽ giúp cho bác sĩ điều trị có nhiều lựa chọn hơn để tối ưu hóa điều trị đa mô thức.

LỊCH SỬ

Hippocrates được ghi nhận là người đặt nền móng cho ngành vật lý trị liệu khi ông có những ghi chép đầu tiên về những kỹ thuật nắn chỉnh xương khớp, đặc biệt là khớp vai và đốt sống. Đến năm 1543, công trình miêu tả chi tiết giải phẫu người do Andreas Versallius xây dựng đã góp phần vào sự phát triển của ngành phục hồi chức năng nói chung cũng như ngành vận động trị liệu nói riêng.

2. LỊCH SỬ

Đến thế kỷ XVII – XVIII, việc nắn chỉnh xương khớp được phổ biến rộng rãi tại Anh và được sử dụng là một trong những cách điều trị bệnh thời bấy giờ. Mặc dù vẫn còn những sai lầm về cơ sở khoa học, những kỹ thuật sơ khởi này đã tạo tiền đề cho sự phát triển của ngành vật lý trị liệu và osteopathy sau này. Đến thế kỷ XIX, Mary McMillan được xem là người tiên phong trong vật lý trị liệu tại Mỹ. Bà đã đề cập đến bốn chuyên ngành, bao gồm nắn chỉnh cơ khớp, vận động trị liệu, điện trị liệu và thủy trị liệu. Năm 1921, Hiệp hội Vật lý trị liệu Phụ nữ Hoa Kỳ (American Women’s Physical Therapeutic Association) là tổ chức ngành đầu tiên được thành lập và Mary McMillan là hội trưởng. Đến năm 1923, hội được đổi tên thành Hiệp hội Sinh lý trị liệu Hoa Kỳ (American Physiotherapy Association). Trong vòng trên 30 năm, nhiều nghiên cứu cũng như sách báo về ứng dụng của các phương pháp nắn chỉnh, đặc biệt áp dụng trong đau cột sống, cũng như sự hiểu biết con đường dẫn truyền cảm giác đau đã góp phần vào nền tảng khoa học cho sự phát triển của ngành vật lý trị liệu. Tầm ảnh hưởng của ngành cũng ngày càng nhân rộng và các tổ chức quốc tế bắt đầu được hình thành. Năm 1966, tại Anh, Liên minh Vật lý trị liệu Toàn cầu (World Federation of Physical Therapy) được thành lập. Năm 1974, Tổ chức Liên bang Quốc tế các nhà vật lý trị liệu (International Federation of Physical Therapist) ra đời và là nơi trao đổi kinh nghiệm cũng như phát triển những nguyên tắc và hướng dẫn thực hành chuyên môn. Mãi đến những năm 90 của thế kỷ XX, Học viện Vật lý trị liệu trong Chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ được thành lập, chịu trách nhiệm xây dựng chương trình đào tạo nội trú chuyên ngành vật lý trị liệu cũng như quy chuẩn hóa việc cấp chứng chỉ hành nghề. Hiện nay, vật lý trị liệu đã trở thành một ngành nghề độc lập với đối tượng là sự suy giảm chức năng vận động và phương thức là những phương pháp vật lý [2].

Ở phương Đông, từ lâu các thầy thuốc đã biết đến nhiều phương pháp ứng dụng y học cổ truyền, bài thuốc dân gian trong điều trị, phục hồi chức năng, chẳng hạn như phơi nắng, ngâm bùn, xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu, chườm nóng, đắp lạnh, khí công, dưỡng sinh. Nhiều phương pháp vẫn được ứng dụng cho đến ngày nay, cho thấy những hiệu quả tích cực trong điều trị bệnh lý cơ xương khớp, Chấn thương Chỉnh hình.

3. TỔNG QUAN VỀ VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

3.1 Khái niệm vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu, hay tác nhân vật lý (Physical agents) là các dạng năng lượng hay vật chất được ứng dụng để hỗ trợ người bệnh trong trị liệu, phục hồi chức năng. Các tác nhân này bao gồm nhiệt, lạnh, nước, áp lực, sóng âm, từ trường, điện từ. Thuật ngữ “tác nhân vật lý” có thể được dùng để chỉ một dạng năng lượng nhất định nói chung, ví dụ như từ trường hay sóng âm, hay để chỉ một phổ năng lượng cụ thể, như là tia UV hay siêu âm; hay để chỉ một phương tiện/máy móc cụ thể, ví dụ như đèn hồng ngoại hay máy siêu âm trị liệu. Thi thoảng những thuật ngữ tương tự như phương tiện vật lý (physical modality/physical agent modality), tác nhân lý sinh (biophysical agent), tác nhân lý điện (electrophysical agent) cũng được sử dụng mang hàm nghĩa tương tự như tác nhân vật lý – physical agent. Trong phạm vi chương sách này, để thuận tiện và thống nhất trong việc gọi tên, tác giả xin được sử dụng từ “tác nhân vật lý trị liệu” hoặc “vật lý trị liệu” để chỉ chung các thuật ngữ trên [3].

3.2 Phân loại vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu có thể được phân loại theo tác nhân: nhiệt (thermal), cơ (mechanical) và điện từ (electromagnetic) (Bảng 8.1). Tác nhân nhiệt bao gồm nhiệt nông (superficial-heating), nhiệt sâu (deep-heating), nhiệt lạnh nông (superfical-cooling). Tác nhân cơ học bao gồm kéo nắn, nén ép, nước và sóng âm. Tác nhân điện từ bao gồm các dạng vật chất điện từ và điện. Một số tác nhân có thể thuộc nhiều phân loại. Chẳng hạn như nước, sóng âm có tác dụng vừa cơ học, vừa nhiệt học [3].

Bảng 8.1. Phân loại các tác nhân vật lý trị liệu

Phân loại	Tác nhân	Phương tiện lâm sàng
Nhiệt học	Nhiệt sâu Nhiệt nông	Siêu âm, thấu nhiệt (diathermy) Túi chườm nóng
	Nhiệt lạnh	Túi chườm lạnh
Cơ học	Kéo nắn Nắn ép	Kéo nắn cơ học Băng thun, vớ áp lực
	Nước	Xoáy nước (Whirlpool)
	Sóng âm	Siêu âm
Điện từ	Dải điện từ Dòng điện	Tia UV, laser Máy TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – kích thích thần kinh bằng xung điện qua da)

3.3 Tác dụng của vật lý trị liệu

Các tác nhân vật lý đem lại những tác dụng trong trị liệu như [3]:

Kháng viêm, tăng cường hồi phục mô (Bảng 8.2)
Giảm đau (điều chỉnh con đường dẫn truyền, tiếp nhận đau) (Bảng 8.3)
Cải thiện trong hạn chế vận động, thay đổi tính chun giãn của collagen (Bảng 8.4) – Điều chỉnh trương lực cơ (Bảng 8.5).

Bảng 8.2. Ứng dụng của vật lý trị liệu trong lành vết thương, hồi phục mô

3.4. Chống chỉ định chung của vật lý trị liệu

Nhìn chung, một số đối tượng đặc biệt cần cân nhắc và thận trọng khi chỉ định các tác nhân vật lý trị liệu, cụ thể:

Phụ nữ mang thai: vì nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi do bằng chứng về tác động của vật lý trị liệu trên thai nhi còn hạn chế
Bệnh lý ác tính: vì nguy cơ khi năng lượng của các tác nhân vật lý gây biến đổi/ảnh hưởng đến sự phát triển của mô ác tính, ung thư
Bệnh nhân có máy tạo nhịp hay cấy ghép các thiết bị điện tử khác: do nguy cơ năng lượng của tác nhân vật lý ảnh hưởng đến chức năng, hoạt động của các thiết bị điện tử
Bệnh nhân khiếm khuyết về xúc giác hay tâm thần: đối tượng bệnh nhân này thường khó khăn, hạn chế trong việc cảm nhận và tiếp nhận các giác quan, dẫn đến không thể phản hồi chính xác về hiệu quả, tác động của vật lý trị liệu đối với người bệnh

4. NHIỆT TRỊ LIỆU

4.1. Nhiệt nông (Superficial heat)

Định nghĩa: là biện pháp nâng nhiệt độ trên bề mặt da cho đến lớp mô 1 cm dưới da nhằm làm tăng tuần hoàn nông, giảm đau và giãn cơ. Phương pháp nhiệt nông được chia làm ba loại tùy theo phương thức thực hiện, bao gồm dẫn truyền nhiệt (conduction), đối lưu (convection) và bức xạ (radiation). Phương thức dẫn truyền nhiệt có thể là chườm nóng hoặc ngâm paraffin (Hình 8.1). Nhiệt được truyền từ túi chườm (Hình 8.2B) hoặc lớp paraffin vào cơ thể. Phương thức đối lưu có thể là tắm xoáy nóng hoặc thổi dòng hơi nóng qua vùng cần tác động. Phương thức bức xạ (Hình 8.2A) sử dụng ánh sáng có bước sóng 5.500 – 7.000 Angstrong hoặc tia hồng ngoại. Khi photon tác động tới mô, chúng bị hấp thụ và chuyển thành nhiệt. Vì đèn hồng ngoại có thể nâng nhiệt độ mô mà không cần tiếp xúc trực tiếp vào da bệnh nhân, phương pháp này thường được chọn cho những vết thương sau phẫu thuật hoặc những bệnh nhân có sang thương da.

Hình 8.1. (A) Tay bệnh nhân nhúng vào bồn paraffin nóng chảy. (B) Tay bệnh nhân rút ra khỏi bồn paraffin và lượng nhiệt từ lượng paraffin bám trên tay là tác nhân nhiệt nông [4]

**Hình 8.2. (A)** Đèn chiếu trong phương pháp bức xạ. **(B)** Túi chườm nóng quấn quanh vùng tổn thương [4]

Cơ chế tác động: việc tăng nhiệt độ kích thích giãn mạch và tăng tưới máu tại da nhằm thúc đẩy việc lành vết thương. Có hai cơ chế được cho là có liên quan đến việc giãn cơ trơn mạch máu dưới tác động nhiệt. Một là phản xạ giãn mạch khi các thụ thể nhiệt ở da bị kích thích. Hai là sự kích thích sản xuất của những chất gây giãn mạch như bradykinin và nitric oxide. Hiệu quả giảm đau của việc áp dụng nhiệt độ được giải thích bằng thuyết kiểm soát cổng (gate control theory). Tín hiệu từ thụ thể nhiệt độ trong khoảng 37 – 40^oC có thể ức chế dẫn truyền cảm giác đau qua sợi thần kinh Aδ và C tại sừng sau tủy sống. Tuy nhiên, khi nhiệt độ tăng lên quá 45^oC, tín hiệu đau sẽ được kích thích trở lại. Nhiệt độ còn có thể giúp giãn cơ bằng cách giảm kích thích sợi thần kinh vận động gamma. Ngoài ra, nhiệt nông còn cho thấy công dụng làm tăng tính kéo giãn của mô mềm, qua đó góp phần làm giảm xơ dính và hỗ trợ tập luyện biên độ dao động của khớp.

Chỉ định: những tình trạng đau bán cấp và mạn tính, căng cơ, thoái hóa khớp, viêm bao hoạt dịch, bong gân, giảm tầm vận động.

Chống chỉ định: vết thương hở, nhiễm trùng da hoặc vết thương, rối loạn vận mạch, bệnh lý mạch máu ngoại biên hoặc huyết khối. Nhiệt nông cũng không được khuyến cáo trong điều trị đau do tình trạng viêm cấp, vốn đi đã biểu hiện sưng, nóng, đỏ.

4.2. Lạnh trị liệu (Therapeutic cold hoặc Cryotherapy)

Định nghĩa: là biện pháp làm hạ nhiệt độ mô tại chỗ và lợi dụng những thay đổi sinh lý tương ứng để giảm đau, kiểm soát phù nề và chảy máu.

**Hình 8.3. (A)** Chườm lạnh. **(B)** Chườm đá [4]

Cơ chế tác động: nhiệt độ thấp làm giảm kích thích các đầu mút thần kinh tại vị trí tổn thương, do đó giảm dẫn truyền cảm giác đau. Ngoài ra, việc giảm dẫn truyền trên những sợi thần kinh hướng tâm từ thoi cơ (sợi Ia) và sợi thần kinh li tâm (sợi alpha và gamma) giúp cải thiện hiện tượng căng cơ (muscle spasm). Lạnh trị liệu kích thích co mạch, nhờ đó kiểm soát chảy máu và việc giảm tưới máu cũng giúp kiểm soát sự phù nề tại vết thương. Sự co mạch là một phản ứng sinh lý nhằm hạn chế mất nhiệt cơ thể và mạch máu co tối đa khi nhiệt độ áp dụng hạ tới 10^oC. Như vậy, lạnh trị liệu tác động qua việc làm chậm dẫn truyền thần kinh và lợi dụng hiệu ứng co mạch của cơ thể để đối kháng với đáp ứng viêm cấp tại vị trí tổn thương.

Chỉ định: lạnh trị liệu thường được áp dụng cho vết thương phần mềm cấp tính hoặc sau phẫu thuật. Những tình trạng khác có thể được chỉ định bao gồm những đợt viêm cấp của các bệnh lý mạn tính như viêm bao hoạt dịch, viêm khớp dạng thấp, đợt cấp thoái hóa khớp,… Ngoài ra lạnh trị liệu còn được áp dụng để cải thiện tình trạng đau mạn tính, điển hình là hội chứng đau cân cơ (myofascial pain syndrome) vì khả năng cải thiện tình trạng căng cơ như đã trình bày.

Chống chỉ định: bệnh nhân nhạy cảm với lạnh, có rối loạn vận mạch (hội chứng Reynauld, bệnh lý động mạch ngoại biên,…) hoặc nhiễm trùng da – vết thương.

4.3. Nhiệt sâu (Deep heat hoặc Diathermy)

Định nghĩa: là phương pháp sử dụng chuyển đổi năng lượng của các tia sóng thành nhiệt lượng tại các mô sâu như dây chằng, gân, bao khớp, cơ mà không làm tăng nhiệt độ của lớp bì – thượng bì và lớp mỡ dưới da. Đây thực chất là việc sử dụng phương pháp chuyển đổi năng lượng (conversion). Các tia sử dụng trong nhiệt sâu bao gồm sóng siêu âm (ultrasound), sóng ngắn (shortwave) và vi sóng (microwave). Hai loại sóng sau thuộc về sóng điện từ và do đó, còn được gọi là điện nhiệt (diathermy). Lợi điểm của hai sóng điện từ so với siêu âm là tác động nhiệt trên một diện tích mô rộng hơn. Sóng siêu âm là sóng âm với tần số trên 20 kHz (xem mục “Siêu âm”). Sóng ngắn có tần số vào khoảng 1,8 – 30 MHz với bước sóng khoảng 3 – 200 m (trong khoảng của sóng radio). Các ứng dụng hiện nay cho phép sử dụng sóng ngắn với ba giá trị tần số 13.56 MHz (λ 22 m), 27,12 MHz (λ 11 m) và 40,68 MHz (λ = 7,5 m). Vi sóng có tần số vào khoảng 300 MHz – 300 GHz với bước sóng khoảng 1 mm – 1 m. Hiện nay, tần số vi sóng được dùng trong y khoa là 2.450 MHz.

Cơ chế tác động: cả sóng ngắn và vi sóng đều có thể áp dụng phương pháp phát xạ liên tục hoặc ngắt quãng. Trong đó, việc phát xạ liên tục cho tác động về nhiệt giống như sóng siêu âm. Khi áp dụng phương pháp phát xạ ngắt quãng, lượng nhiệt tỏa ra mỗi xung bị phân tán bớt và không có tác động đáng kể, nhưng những tác động lên hoạt động tế bào và tưới máu vẫn được miêu tả qua các thực nghiệm. Như vậy, ngoài tác động về nhiệt, các tia xạ còn ảnh hưởng lên hoạt động của tế bào qua việc thay đổi nồng độ ion calcium trong bào tương, tác động lên chức năng chuyển hóa của tế bào theo hướng tăng tổng hợp các yếu tố tăng trưởng từ nguyên bào sợi, tế bào sụn và kích hoạt đại thực bào. Ngoài ra, các tia xạ còn giúp tăng tưới máu tới các vi mạch, hỗ trợ quá trình lành vết thương. Tuy nhiên, cơ chế cụ thể của các tác động này vẫn còn chưa rõ.

Chỉ định: sóng ngắn thường được sử dụng cho những tổn thương sâu tại các khớp lớn như khớp gối, khớp háng vì tính xuyên thấu cũng như diện tích mô tác động lớn hơn siêu âm. Sóng ngắn còn được dùng để giảm đau, giảm căng cơ, giảm viêm, tăng độ đàn hồi cho các mô liên kết. Một số cách áp dụng sóng ngắn và vi sóng được thể hiện trong (Hình 8.4).

**Hình 8.4.** Các hình thức chiếu sóng ngắn và vi sóng vào vùng tổn thương [3]

Chống chỉ định: bệnh nhân đang đặt thiết bị tạo nhịp tim, những dụng cụ bằng kim loại được cấy vào cơ thể, phụ nữ mang thai, không sử dụng cho mắt và các cơ quan sinh dục, đầu xương thanh thiếu niên.

4.4. Siêu âm

Định nghĩa: là một trong những phương pháp nhiệt sâu, sử dụng sóng âm với tần số trên 20 kHz để tăng nhiệt độ mô ở độ sâu 3 – 5 cm dưới da mà không tăng nhiệt độ ngoài da. Liều lượng siêu âm được xác định như sau:

Liều nhẹ: < 0, 5 W/cm²
Liều trung bình: 0,5 – 1,2 W/cm²– Liều mạnh: 1,2 – 3 W/cm².

Cơ chế tác động: sóng âm có tác động về nhiệt và cơ học lên vùng mô tổn thương. Sự hấp thụ sóng âm bởi mô sản sinh ra nhiệt. Mỗi loại mô trong cơ thể có một hệ số suy giảm khác nhau (Bảng 8.7), biểu hiện cho sự suy giảm của sóng siêu âm khi đi qua môi trường đó. Hệ số suy giảm càng lớn, sự hấp thụ tại mô càng nhiều dẫn đến hiệu ứng nhiệt càng cao. Môi trường chứa nhiều collagen hấp thụ sóng nhiều nhất, vì vậy xương, cơ và mô liên kết quanh khớp có thể sản sinh một hiệu ứng nhiệt đủ để làm tăng tính kéo giãn của dây chằng, gân cơ và bao khớp. Ngoài tác động về nhiệt độ còn giúp giảm đau, giảm căng cơ, tăng tưới máu và tăng tốc độ chuyển hóa. Tuy nhiên, sóng siêu âm với tần số càng cao thì độ xuyên thấu càng kém và hiệu ứng nhiệt mặc dù cao nhưng bị giới hạn ở vùng mô nông. Thực nghiệm cho thấy sóng với tần số 1 MHz là tối ưu nhất với mô ở độ sâu 5 cm dưới da và sóng với tần số 3 MHz thích hợp cho mô ở độ sâu 1 – 2 cm dưới da.

Bảng 8.7. Hệ số suy giảm của mô

Mô	Hệ số suy giảm (dB/cm)	Hệ số suy giảm (%/cm)
Máu	0,12	3
Mỡ	0,61	13
Thần kinh	0,88	0
Cơ	1,2	24
Mạch máu	1,7	32
Da	2,7	39
Gân	4,9	59
Sụn	5,0	68
Xương	13,9	96

Tác dụng cơ học của sóng siêu âm chủ yếu có được từ phương pháp phát xạ gián đoạn với xung có cường độ thấp (low – intensity pulsed ultrasound). Với phương pháp này, sự tăng nhiệt độ xảy ra không đáng kể vì lượng nhiệt sinh ra ở mỗi xung bị phân tán mất trong khoảng thời gian gián đoạn giữa hai xung. Những nghiên cứu về tác động cơ học cho thấy cải thiện trong tái cấu trúc mô, kháng viêm, tăng tính thấm thành mạch và màng tế bào. Những hệ quả này xuất phát từ ba hiện tượng: (1) tạo hang (cavitation), (2) vi dòng (microstream) và (3) dòng sóng âm (acoustic streaming). Hiện tượng (2) và (3) là những dao động của môi trường khi có sóng siêu âm di chuyển qua. Các phần tử trong môi trường dao động tạo nên các pha nén và pha giãn. Sự dao động của các phần tử và sự thay đổi áp suất làm tăng tính thấm qua các màng của các tổ chức, tăng tính khuếch tán và thẩm thấu của tổ chức, từ đó làm tăng các quá trình sinh học của tổ chức, bao gồm hoạt động của đại thực bào, sự tổng hợp protein của nguyên bào sợi, tăng sản xuất nitric oxid giúp giãn mạch và kích hoạt tế bào tăng trưởng biệt hóa thành tế bào cơ mới. Sự tạo lỗ thực chất là dao động của những bóng khí tự nhiên trong mô. Các bóng khí này có thể vỡ và tạo ra một áp lực lên môi trường xung quanh. Các phân tử có thể bị kích thích dẫn đến tăng tốc độ phản ứng sinh học.

Chỉ định: siêu âm trị liệu thường được dùng để giảm đau (đau do thần kinh, co thắt cơ,…) trước các bài tập kéo giãn mô mềm (mô liên kết quanh khớp) và những tình trạng tổn thương mô mềm, dây chằng, gân cơ vì sóng siêu âm thúc đẩy quá trình lành vết thương và tái tạo mô. Phương pháp phát xung gián đoạn cường độ thấp hiện nay còn được khuyết cáo sử dụng trong điều trị gãy xương giúp giảm thời gian liền xương; sóng siêu âm cường độ lớn có thể gây đau và chậm lành. Sự tổn thương, thời gian bất động lâu ngày và sự tạo sẹo có thể gây co rút các mô liên kết và làm giảm tầm vận động của khớp. Vì vậy, tác động nhiệt của sóng siêu âm vào sâu đến các cấu trúc này đóng vai trò quan trọng trong vật lý trị liệu. Sóng siêu âm còn được chỉ định sử dụng để tăng hiệu quả truyền tải thuốc qua da qua tác động cơ học khi sóng di chuyển qua vùng thượng bì cũng như khả năng tăng tính thấm thành mạch và màng tế bào.

**Hình 8.5. (A)** Dụng cụ siêu âm. **(B)** Áp dụng siêu âm liệu pháp trên tổn thương hở. (C) Áp dụng siêu âm liệu pháp trên tổn thương kín [3]

Chống chỉ định:

Các vùng như não, tủy sống, cơ quan sinh dục, thai nhi.

Vùng điều trị có mang các vật kim loại hoặc vật rắn (đinh, nẹp vít,…).

Các khối u (cả u lành và u ác tính).

Giãn tĩnh mạch và viêm tắc động mạch, viêm tắc tĩnh mạch.

Các vùng đang chảy máu và có nguy cơ chảy máu như tử cung thời kỳ kinh nguyệt, chảy máu dạ dày, các vết thương mới, các chấn thương có tụ máu,…

Các ổ viêm nhiễm khuẩn vì có thể làm vi khuẩn lan rộng.

Các chấn thương mới trong 3 ngày đầu.

CÁC TÁC NHÂN ĐIỆN TỪ KHÁC

Sóng điện từ bao gồm một chuỗi các bước sóng từ 10^-15 đến 10⁵ m (Hình 8.6). Bước sóng càng ngắn, năng lượng càng cao và ngược lại. Trong phần này, 2 sóng điện từ được đề cập, là ánh sáng thấy được (visible light) và tia cực tím (ultraviolet). Tia hồng ngoại (infrared light) đã được trình bày ở phần nhiệt nông. Vi sóng (microwave) và sóng ngắn (shortwave hay radiowave) là những tác nhân nhiệt sâu.

5.1. Laser và ánh sáng

Định nghĩa: ánh sáng thấy được là một dạng sóng điện từ có bước sóng từ 400 – 700 nm. Khái niệm sóng ánh sáng dùng trong trị liệu là các bước sóng gần hoặc trong vùng nhìn thấy, từ 500 – 1.100 nm. Một chùm ánh sáng từ nguồn sáng (ví dụ đèn LED, đèn dây tóc,…) có thể bao gồm nhiều sóng với các bước sóng khác nhau và được miêu tả là đa màu (polychromic). Ngược lại, laser cũng là một tia ánh sáng, nhưng đơn màu (monochromic) vì chỉ bao gồm một loại sóng. Khi ánh sáng được chiếu vào mô, chúng sẽ bị hấp thụ và từ đó gây ra những hiệu ứng hóa – sinh học lên tế bào.

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) chỉ về sự khuếch đại ánh sáng bằng sự phát xạ kích thích. Laser là một phương thức tạo ra ánh sáng có tính định hướng và cường độ cao. Vật liệu để tạo laser có thể là khí (He, Ne) hoặc chất rắn (Al, Ga, As). Hiện nay, có hai loại laser được sử dụng chính trong y học là laser đỏ dạng khí (HeNe; 632,8 nm) và diod bán dẫn hồng ngoại như (GaAs, 904 nm) hoặc (AlGaAs, 808 nm).

Cơ chế tác động: mô sau khi hấp thụ các sóng ánh sáng, sẽ được kích thích tạo nhiều ATP, qua những tác động lên men cytochrome-c-oxidase trong chuỗi truyền electron tại ti thể và tăng hoạt quá trình phiên mã. Việc tăng tổng hợp những RNA quy định cho protein tiền collagen tạo nhiều collagen loại I hỗ trợ quá trình lành. Ngoài ra, sóng ánh sáng còn thúc đẩy tăng sinh nguyên bào sợi và nội mạch, góp phần vào việc tái tạo mạng lưới vi mạch tại nơi tổn thương. Liệu pháp ánh sáng còn làm thay đổi nhiệt độ của mô tổn thương, giúp giảm đau, giảm viêm. Mặc dù cơ chế cho từng tác động chưa được rõ ràng, nhiều thí nghiệm cho thấy laser có thể gây giãn mạch, qua đó tăng tưới máu, tăng cung cấp oxygen và dưỡng chất, cũng như loại bỏ chất thải chuyển hóa, hỗ trợ quá trình lành vết thương. Lợi ích kháng khuẩn của sóng ánh sáng thấy được qua sự ức chế sự phát triển của vi sinh vật, bao gồm Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và Escherichia coli, cũng như các loại nấm.

Chỉ định: với những lợi ích trong việc giảm đau, kháng viêm, giảm thời gian lành vết thương, liệu pháp ánh sáng được chỉ định trong những tổn thương mô mềm, gãy xương, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, điều trị đau. Liều điều trị được thể hiện trong (Bảng 8.8).

Bảng 8.8. Liều laser điều trị trong một số chỉ định lâm sàng

Chỉ định	Liều (J/cm²)
Mô mềm đang lành	1,8 – 40 (thường là 5 – 24)
Xương đang lành	Tối đa 120
Viêm khớp	0,5 – 2700
Viêm hạch	1 – 2
Hội chứng ống cổ tay	3 – 9 (tối đa 32)

Cách ứng dụng liệu pháp ánh sáng hoặc laser trong vật lý trị liệu (Hình 8.7): nguồn sáng có thể phát ánh sáng đỏ (600 – 700 nm) hoặc sóng dài hơn hoặc tia laser. Nguồn sáng này được áp vào vùng cần điều trị trên cơ thể bệnh nhân. Người bệnh cần được đeo kính bảo hộ mắt trong quá trình sử dụng tia laser.

**Hình 8.7. (A)** Nguồn phát laser. **(B) và (C)** Áp dụng tia laser vào những vùng tổn thương khác nhau [3]

Chống chỉ định: ung thư, chiếu laser trực tiếp vào mắt, bệnh nhân vừa hoàn thành xạ trị trong vòng 4 – 6 tháng, chiếu lên tuyến giáp hoặc các tuyến nội tiết, vùng tổn thương đang chảy máu, đĩa sụn đang phát triển ở trẻ em và phụ nữ mang thai.

5.2. Ultraviolet (UV)

Định nghĩa: là tia điện từ có tần số 7,5×10⁴ đến trên 10⁵ Hz và có bước sóng từ 400 đến nhỏ hơn 290 nm. Tia UV dùng trong vật lý trị liệu được chia làm ba loại theo ba khoảng bước sóng khác nhau.

UV-A hoặc tia UV có bước sóng dài (320 – 400 nm) có tác dụng đổi màu da (tanning) do kích thích sự tích tụ của melanin ở tầng đáy lớp thượng bì.

UV-B hoặc tia UV có bước sóng vừa (290 – 320 nm) có tác dụng gây đỏ da và phỏng (cháy nắng) và được dùng trong điều trị psoriasis.

UV-C hoặc tia UV có bước sóng ngắn (< 290 nm) có tác dụng diệt khuẩn và được ứng dụng trong điều trị nấm hoặc loét da.

Phương thức áp dụng tia UV trong điều trị là dùng đèn chiếu một loại tia UV vào vùng da tổn thương của bệnh nhân. Tác động của tia UV lên cơ thể, ngoài loại tia, còn phụ thuộc vào mức độ của nguồn đèn, khoảng cách, diện tích da tiếp xúc và góc chiếu. Tia UV-A có độ xuyên thấu cao nhất và khi chiếu ở góc 90^o so với bề mặt da, sẽ có tác động lớn nhất.

Cơ chế tác động: tia UV tạo ra những phản ứng quang hóa học khi tiếp xúc với mô cơ thể, qua đó tổng hợp chất hóa học (vitamin D3), ảnh hưởng hoạt động tế bào, gây đỏ da, sẫm màu da, diệt khuẩn, cũng như ức chế hoạt động của hệ miễn dịch. Hiện tượng đỏ da xảy ra do sự tiết histamin và prostaglandin từ lớp thượng bì gây giãn mạch máu. Tuy nhiên, cơ chế thực sự của tác động này của tia UV vẫn chưa được giải thích rõ. Liều lượng tia UV được tính toán dựa vào liều tối thiểu để hiện tượng đỏ da xảy ra. Phần lớn ứng dụng của tia UV chú trọng vào các bệnh da liễu hoặc tự miễn. Dù vậy, các tác động gây giãn mạch máu, kháng khuẩn hoặc sinh tổng hợp vitamin D3 vẫn có những lợi ích nhất định lên hệ cơ xương.

ĐIỆN TRỊ LIỆU (Electrotherapy)

6.1. Định nghĩa

Dòng điện là dòng của các hạt mang điện tích (ion dương hoặc âm). Có ba loại dòng điện (1) một chiều, (2) xoay chiều và (3) dòng điện theo xung (pulsed current). Vì các tế bào trong cơ thể, đặc biệt là tế bào cơ và thần kinh, luôn được điều khiển bởi tin hiệu điện – sự khử cực màng tế bào và tín hiệu thần kinh, dòng điện có thể được dùng để gây ra các đáp ứng sinh lý, nhất là trong chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, để hỗ trợ bệnh nhân lấy lại chức năng vận động sớm nhất có thể. Để áp dụng điện trị liệu, một bộ (hay đơn vị) kích thích điện được chuẩn bị (Hình 8.8). Các chỉ số về dòng điện sẽ được điều chỉnh sao cho phù hợp với mục đích điều trị và điện cực được đặt trên da của bệnh nhân. Điện cực có thể được thiết kế thành những miếng dán hoặc găng tay hoặc bồn nước mà bệnh nhân có thể ngâm chi vào (Hình 8.9).

**Hình 8.8.** Một bộ dụng cụ điện trị liệu bao gồm (1) Bộ điều khiển những thông số của dòng điện điều trị. (2) Lỗ cắm cho các điện cực. **(3)** Nguồn điện có thể là pin 9V hoặc điện tường [3]

**Hình 8.9. (A)** Điện cực dạng miến dán. (B) Điện cực găng tay (*garment electrode*). **(C)** Điện cực là nước [3]

Cơ chế tác động: dòng điện có thể tạo ra một điện thế động trên màng tế bào, giúp dẫn truyền thần kinh và kích thích co cơ. Kích thích từ dòng điện có thể đạt được những kết quả sinh lý như tăng sức cơ, ngăn ngừa teo cơ và giảm co cứng. Tuy nhiên, co cơ do kích ứng điện tác động trước tiên và chủ yếu đến các sợi cơ nhóm II (co rút nhanh), khác với kích ứng sinh lý tác động trước tiên lên các sợi cơ nhóm I (co rút chậm) (xem chương Sinh lý co cơ và thay đổi của cơ sau chấn thương). Vì thế, thời gian nghỉ giữa các đợt điện trị liệu cần được tính toán phù hợp sao cho cơ bắp của bệnh nhân được nghỉ ngơi và sẵn sàng đáp ứng với những trị liệu tiếp theo. Ngoài ra, sự phối hợp giữa co cơ sinh lý (các bài tập vận động trị liệu) và co cơ do kích ứng điện là cần thiết cho sự phục hồi chức năng của cả hai nhóm sợi cơ. Đối với tình trạng liệt cơ do tổn thương thần kinh, áp dụng dòng điện một chiều ít nhất 10 ms có thể kích thích co cơ. Ở những bệnh nhân bất động sau phẫu thuật hoặc do chấn thương hoặc có bệnh lý về cơ, điện trị liệu có thể được áp dụng sớm nhằm hỗ trợ tái tạo sức cơ.

Kích thích của dòng điện theo xung từ 100 – 150/giây trong khoảng 50 – 80 us với cường độ không gây co cơ, nhưng vẫn đủ để kích thích cảm giác dẫn truyền bằng thần kinh A beta. Điều này giúp giảm đau do ức chế dẫn truyền đau (sợi A delta và C) tại sừng sau tủy sống.

Dòng điện còn có thể kích thích cơ thể tổng hợp opioid nội sinh giúp điều biến dẫn truyền cảm giác đau.

Dòng điện còn hỗ trợ quá trình lành bằng việc thu hút các nguyên bào sợi, đại thực bào đến vùng tổn thương và kích thích sự tổng hợp collagen cho quá trình xơ hóa và tăng tổng hợp yếu tố tăng trưởng mạch (vascular endothelial growth factor) cho quá trình tăng sinh mạch máu. Các đại thực bào, tế bào biểu bì và bạch cầu trung tính không hoạt động bị thu hút vào cực dương, trong khi tế bào lympho, tiểu cầu, tế bào mast, tế bào keratin (keratinocytes), tế bào gốc thần kinh (neural progenitor cells), nguyên bào sợi và bạch cầu trung tính hoạt hóa bị thu hút bởi cực âm. Để thu hút các loại tế bào thích hợp nhất cho giai đoạn chữa lành mô, điện cực âm được khuyến nghị sử dụng để điều trị vết thương bị nhiễm trùng hoặc viêm và điện cực dương được sử dụng nếu có hoại tử mà không bị viêm và khi vết thương đang trong giai đoạn tăng sinh của quá trình chữa lành.

6.2. Chỉ định

Bệnh nhân bị bất động sau phẫu thuật (knee athroplasty, phục hồi dây chằng chéo trước) hoặc do tổn thương thần kinh – cơ, tình trạng đau cấp và mạn sau tổn thương hoặc do bệnh lý, bệnh nhân đang hồi phục sau chấn thương (loét), tình trạng phù do thiếu vận động cơ.

6.3. Chống chỉ định

Bệnh nhân đang bị rối loạn nhịp tim hoặc đang sử dụng các thiết bị tạo nhịp
Phụ nữ mang thai
Bệnh nhân ở giai đoạn đầu (đáp ứng viêm cấp) của tổn thương cơ – phần mềm quanh cơ. Sự co cơ do kích ứng điện có thể làm tổn thương thêm các cấu trúc và ảnh hưởng quá trình lành
Điện cực không được đặt trên vùng xoang động mạch cảnh hoặc những vùng có khả năng tạo huyết khối
Điện trị liệu cần được thực hiện cẩn trọng ở những bệnh nhân có rối loạn cảm giác vì khó biết được cường độ hoặc thời gian áp dụng nào là đạt ngưỡng an toàn.

CƠ HỌC TRỊ LIỆU (Mechanical Agents)
- Thủy trị liệu

Định nghĩa: là phương pháp sử dụng nước tác động lên bề mặt cơ thể nhằm điều trị và phục hồi chức năng. Thủy trị liệu có thể chia thành ngâm hoặc không cần ngâm (xịt hay đổ nước) một phần hoặc toàn bộ cơ thể.

Cơ chế tác động: thủy trị liệu tạo áp lực rửa trôi mô hoại tử và hòa tan surfactants và các chất kháng khuẩn (kháng sinh) giúp lành vết thương; vì thế, phương pháp này thường áp dụng

trong chăm sóc vết thương, chỉ định đối với các vết thương lộ mô dưới da, có mô hoại tử hoặc dị vật dính vào. Ngoài ra, thủy trị liệu còn có những tác động lên hệ cơ xương khớp. Khi ngâm mình trong nước, dưới tác động của lực Archimedes, tải trọng mà các khớp phải chịu được giảm bớt có thể lên đến 75%, do đó có thể giúp tập vận động các khớp một cách an toàn tránh chấn thương và gây đau. Đặc biệt đối với các bệnh nhân viêm khớp, béo phì, thoái hóa khớp, mất vững dây chằng thì phương pháp này tỏ ra khá hiệu quả. Ngoài ra, sức cản của nước khi vận động cũng có thể giúp tập tăng sức mạnh cho cơ ở chi, đặc biệt đối với 1 số bệnh như hội chứng đau cơ xơ hóa, viêm khớp, suy tim, xơ cứng rải rác.

Kéo nắn

Định nghĩa: là phương pháp dùng lực kéo làm tách rời các mặt khớp và làm tăng chiều dài của các mô mềm xung quanh khớp (gân, cơ, dây chằng). Phương pháp này thường được áp dụng cho các khớp cột sống và ngoại biên. Phần này chủ yếu chỉ đề cập đến phương pháp kéo nắn dành cho các khớp cột sống.

Cơ chế tác động: để dễ hiểu, ta cần phải nhớ lại một vài chi tiết giải phẫu của cột sống. Cột sống gồm 24 đốt sống xếp đè lên nhau và liên kết với nhau bằng các dây chằng. Giữa các đốt sống có các đĩa đệm liên kết từ đốt sống trên đến đột sống dưới và đóng vai trò như một đệm giảm xóc. Tủy sống nằm phía sau thân sống và đĩa đệm, chạy xuyên suốt ống sống và cho các rễ thần kinh thoát ra ngoài qua các lỗ liên hợp (được tạo ra từ các mặt khớp phần sau giữa hai đốt sống liên tiếp). Việc kéo nắn chủ yếu sẽ giúp kéo giãn cột sống, từ đó giúp giảm áp lực tác dụng lên đĩa đệm và các mặt khớp, giúp lỗ liên đốt sống rộng hơn bớt chèn ép vào các rễ thần kinh và kéo dài cả các cấu trúc mô mềm xung quanh.

Chỉ định trong một số bệnh lý cơ xương khớp:

Thoát vị đĩa đệm: chủ yếu áp dụng với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, với cột sống thắt lưng hiện còn đang bàn cãi. Kéo nắn có thể giúp giảm kích thước của đĩa đệm thoát vị (do kéo giãn các thân sống được minh họa như hình dưới), từ đó giúp giảm chèn ép vào rễ thần kinh. Lực kéo tối thiểu để đạt được tác dụng là từ 7 – 13 kg.

Chèn ép thần kinh gai sống (Spinal Nerve Root Impingement): sự chèn ép có thể xảy ra thoát vị đĩa đệm, do sự mất đàn hồi của dây chằng (ligament encroachment), hẹp lỗ liên đốt sống, gai cột sống, viêm rễ thần kinh hoặc trượt đốt sống. Nhìn chung, bệnh nhân có biểu hiện đau tăng khi có sự gia tăng áp lực lên đốt sống (chẳng hạn như đau tay trái tăng khi nghiêng đầu về cùng bên làm hẹp lỗ liên đốt sống trái) và giảm khi có động tác làm giảm áp lực đốt sống thì có thể đáp ứng tốt với kéo nắn.

7.3. Băng ép (Compression)

Định nghĩa: là phương thức dùng lực cơ học hướng vào trrung tâm để gia tăng áp lực ngoại vi đối với cơ thể hay một bộ phận cơ thể. Băng ép thường dùng để cải thiện cân bằng dịch và tuần hoàn hay giúp hạn chế hình thành sẹo. Cân bằng dịch được cải thiện bằng việc gia tăng áp suất thủy tĩnh ở mô kẽ, trở nên lớn hơn áp lực trong mạch máu. Qua đó hạn chế hay đảo nghịch dòng chảy ngược của dịch từ mạch máu hay hệ bạch huyết [3].

Ứng dụng trong bệnh lý cơ xương khớp – Chấn thương Chỉnh hình:

Phù chi trong suy van tĩnh mạch (mang vớ giãn tĩnh mạch) hay phù mạch bạch huyết
Dự phòng thuyên tắc huyết khối (hệ thống bơm hơi áp lực ngắt quãng) (Hình 8.10)
Hỗ trợ định hình mỏm cụt sau cắt cụt (Hình 8.10)
Hạn chế sẹo phì đại: nhờ cơ chế như một bản lề đối với mô mới tăng sinh, giảm phù nề tại chỗ và định hình collagen, băng ép ít nhất 23 tiếng/ngày với áp lực 20 đến 30 mm giúp giảm độ dày sẹo và hồng ban. Các phương tiện đè ép có thể dùng như: băng thun, băng ép sườn (Hình 8.11).