Bệnh án gãy liên mấu chuyển xương đùi

Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) giờ thứ 8 do tai nạn sinh hoạt, chưa ghi nhận biến chứng – Thiếu máu mạn – Suy kiệt/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ – Loãng xương – Ung thư vú (P) đã đoạn nhũ.Gãy kín cổ xương đùi (T) giờ thứ 8 do tai nạn sinh hoạt chưa ghi nhận biến chứng – Thiếu máu mạn – Suy kiệt/ BTTMCB – Loãng xương – Ung thư vú (P) đã đoạn nhũ.

I. Hành chính 

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ T.
2. Năm sinh: 1948 (75 tuổi)               
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nội trợ                     
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: thành phố Hồ Chí Minh
7. Ngày giờ nhập viện: 14h15 ngày 26/04/2023
8. Ngày vào khoa CTCH: 16h30 26/04/2023
9. Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 26/04/2023

Sinh viên có thể đọc trước bài viết: Slide Bài Giảng Gãy Cổ Và Thân Xương đùi – PGS. TS. BS Võ Thành Toàn (bsvothanhtoan.com)

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông (T)

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân trực tiếp khai :

Cách nhập viện 8 giờ, bệnh nhân khi đi vệ sinh thì trượt chân té nghiêng người về bên trái, đập vùng mông (T) xuống nền cứng, tư thế đùi dạng, các phần khác cơ thể không va đập. Sau khi té, bệnh nhân tỉnh, đau chói vùng hông và mông (T), không chịu lực được, hạn chế vận động hông (T), sưng nề 1/3 trên đùi (T), không bầm tím, không chảy máu, không xây xát da. BN không xử trí gì và nhập viện BV Thống Nhất.

Tình trạng lúc nhập viện BV Thống Nhất (cấp cứu):

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu

Mạch: 108 lần/phút                           Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 22 lần/phút                        Nhiệt độ: 37° C

BN than đau vùng hông (T), chân (T) xoay ngoài, mạch mu chân (T) rõ, đầu ngón chân hồng, không tê bì chân (T).

Xử trí cấp cứu: Đeo nẹp đùi – cẳng – bàn chân (T) chống xoay. Disomic 50mg/2ml 1A TB.

CLS được làm tại cấp cứu: Công thức máu, đông cầm máu, sinh hóa máu (Glucose, Ure, Creatinine, eGFR, AST, ALT, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C,  ion đồ (Na, Cl, K), Albumin, Protein, Calci toàn phần),  chụp Xquang khung chậu thẳng, chụp Xquang xương đùi (T) thẳng-nghiêng

→ Sau đó BN được chuyển khoa CTCH

Tại khoa CTCH:

Xử trí: Paracetamol 1g 1 chai TTM C giọt/phút

Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau, hạn chế vận động gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài khớp háng (T).

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân

Nội khoa:

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ phát hiện cách đây hơn 10 năm tại BV Thống Nhất, điều trị không liên tục (hiện tại BN không dùng thuốc gì).
• Loãng xương tại bệnh viện Thống Nhất, không điều trị gì.

Ngoại khoa:

• Chấn thương cột sống cách đây 1 năm, điều trị bảo tồn tại BV Thống Nhất.
• Đã phẫu thuật đoạn nhũ vú (P) cách đây 7 năm tại BV Thống Nhất.

Sản khoa: PARA 1001, mãn kinh năm 54 tuổi

Thói quen: không hút thuốc, không uống rượu bia. Ăn uống kém.

Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn liên quan đến bệnh lý

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
2. Hô hấp: không khó thở
3. Tiêu hoá: không tiêu chảy
4. Tiết niệu: không tiểu rát buốt
5. Thần kinh: cổ mềm, không thần kinh định vị
6. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. KHÁM LÂM SÀNG: (20h00, ngày 26/04/2023)

1. Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Niêm nhạt, chi ấm, CRT<2s.

Môi không khô, lưỡi không dơ.

Tóc dễ gãy rụng, móng mất bóng

Không dấu xuất huyết dưới da, không phù.

BMI: 15.23 kg/m² (1m60, 39kg) => thể trạng gầy theo IDI&WPRO

Sinh hiệu:

Mạch: 96 lần/phút                                  Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút                             Nhiệt độ: 37°C

Chỉ số choáng: 0,96

2. Cơ xương khớp

NHÌN:

BN nằm trên giường, đang nẹp đùi cẳng bàn chân (T) chống xoay, tháo nẹp đánh giá

– Chân (T) xoay ngoài.

– Chân (T) ngắn hơn chân (P).

– Sưng nề 1/3 trên đùi (T), không bầm tím, không bóng nước, không xây xát da.

– Các đầu ngón chân hồng.

SỜ:

– Ấn đau chói đầu trên xương đùi (T)

– Tam giác Scarpa (T) đau

– Chân ấm, mạch bẹn, khoeo, mu chân, chày sau 2 bên đều rõ.

– Cảm giác nông sâu hai bên còn, không tê.

ĐO:

VẬN ĐỘNG:

Hạn chế vận động khớp háng (T): gấp-duỗi không khám được, dạng-khép và xoay trong- xoay ngoài BN không thực hiện được do đau.

3. Khám ngực

Lồng ngực có sẹo mổ cũ 15cm từ hõm nách (P) đến mũi kiếm xương ức, không u cục, không dấu xuất huyết dưới da

a. Tim mạch

T1, T2 rõ, đều, mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không âm thổi bất thường. Dấu Hazer (-).

b. Hô hấp

– Gõ trong, đều 2 bên, rung thanh đều 2 bên

– Âm phế bào êm dịu, không rale.

4. Khám bụng

– Bụng mềm, đối xứng 2 bên, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không vết thương.

– Không âm thổi động mạch chủ, nhu động ruột 8 lần/phút.

– Gõ trong.

– Không điểm đau khu trú, chạm thận (-), không điểm đau niệu quản. Không cầu bàng quang, gan lách không sờ chạm

5. Thần kinh

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 75 tuổi, nhập viện vì lý do đau vùng hông (T) do tai nạn sinh hoạt ngày thứ 1, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận.

– Triệu chứng cơ năng:

  + Đau vùng hông (T).

 + Hạn chế vận động gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài hông (T).

– Triệu chứng thực thể:

  + Niêm nhạt

  + Chân (T) biến dạng xoay ngoài, sưng nề 1/3 trên đùi (T)

  + Chiều dài chân (T) ngắn hơn chân (P)

  + Ấn đau chói đầu trên xương đùi (T), tam giác Scarpa (+)

  + Chu vi đùi (T) lớn hơn đùi (P)

  + Chân ấm, mạch khoeo, mu chân, chày sau (T) bắt rõ, không tê.

Tiền căn:

  + Bệnh tim thiếu máu cục bộ

  + Loãng xương

  + Ung thư vú (P) đã đoạn nhũ

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

– Dấu hiệu gãy đầu trên xương đùi (T)

– Hội chứng thiếu máu mạn

– Thể trạng suy kiệt

– Tiền căn: bệnh tim thiếu máu cục bộ, loãng xương, ung thư vú (P) đã đoạn nhũ.

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) giờ thứ 8 do tai nạn sinh hoạt, chưa ghi nhận biến chứng – Thiếu máu mạn – Suy kiệt/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ – Loãng xương – Ung thư vú (P) đã đoạn nhũ.

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Gãy kín cổ xương đùi (T) giờ thứ 8 do tai nạn sinh hoạt chưa ghi nhận biến chứng – Thiếu máu mạn – Suy kiệt/ BTTMCB – Loãng xương – Ung thư vú (P) đã đoạn nhũ.

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN nữ, 75 tuổi, vào viện vì đau và hạn chế vận động vùng háng (T) sau TNSH:

– Cơ chế chấn thương trực tiếp là té đập vùng mông (T) xuống nền cứng, tư thế đùi dạng, sau té có đau vùng háng và mông (T), hạn chế vận động vùng háng (T).

  + Dấu hiệu chắc chắn gãy xương đùi (T): chân trái biến dạng xoay ngoài, chi ngắn

 + Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: sưng nề 1/3 trên đùi (T), ấn đau chói đầu trên xương đùi (T), tam giác Scarpa (+)

– Nghĩ gãy kín vì không có vết thương

– Nghĩ gãy liên mấu chuyển nhiều hơn gãy cổ xương đùi (T) vì:

   + Sưng nề 1/3 trên đùi (T), tam giác Scarpa (+)

   + Chiều chân (T) ngắn hơn chân (P)

Tuy nhiên BN không có dấu hiệu bầm tím lan rộng

→ Đề nghị: Xquang xương đùi (T) thẳng-nghiêng, Xquang khung chậu thẳng.

Hiện tại giờ thứ 8 có thể có các biến chứng sau:

– Choáng chấn thương: Ít nghĩ đến vì lâm sàng BN tỉnh, không chóng mặt, sinh hiệu ổn, chỉ số choáng 0.96, không dấu hiệu bầm tím lan rộng.

– Tắc mạch máu do mỡ: Không nghĩ vì lâm sàng mạch khoeo, chày sau, mu chân (T) bắt rõ

– Chèn ép khoang: Ít nghĩ vì BN giảm đau, không tê bì, mạch bắt đều rõ.

– Tổn thương mạch máu thần kinh: Không nghĩ vì, chân ấm, đầu ngón chân hồng, động mạch khoeo – chày sau – mu chân (T) bắt rõ. Cảm giác nông sâu còn, không tê.

– Rối loạn dinh dưỡng cấp tính: ít nghĩ do khám lâm sàng không có bóng nước

Hội chứng thiếu máu mạn: Vì lâm sàng BN có niêm mạc nhạt, lông tóc dễ gãy rụng, móng mất bóng → Đề nghị tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

 Thể trạng suy kiệt: bệnh nhân thể trạng gầy BMI=15,23 kg/m2, ăn uống kém, tiền căn ung thư vú 7 năm → Sinh hóa máu (Albumin, Protein toàn phần), công thức máu.

XI. ĐỀ NGHỊ CLS:

CLS xác định chẩn đoán:

   + Xquang đùi (T) thẳng-nghiêng

   + Xquang khung chậu thẳng

CLS thường quy:

   + Đông cầm máu toàn bộ, nhóm máu ABO, Rh

   + Sinh hóa máu: AST, ALT, Ure, Creatinine, ion giải đồ, Cholesterol máu toàn phần, triglyceride, HDL- C, LDL- C

   + ECG

   + Xquang ngực thẳng

   + TPTNT

CLS hỗ trợ điều trị: Siêu âm tim, đo DEXA

XII. KẾT QUẢ CLS:

1. Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu:

– Chỉ số bạch cầu tăng, %NEU ưu thế nhưng trên lâm sàng BN không có hội chứng nhiễm trùng nghĩ tăng BC do phản ứng —> Đề nghị làm thêm CRP và làm lại công thức máu.

– Chỉ số hồng cầu Hb 10.2 g/dl giảm, MCV, MCH trong giới hạn bình thường → thiếu máu HC đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ → nghĩ do thiếu máu mạn —> đề nghị làm lại sau 24h

– Chỉ số tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

2. Sinh hoá máu:

– Glucose máu bất kì cao —> đề nghị làm lại đường huyết lúc đói.

– Chỉ số Na máu giảm, nghĩ có tình trạng mất dịch ở BN.

3. Hình ảnh học (Xquang)

BN nữ, 75 tuổi, phim chụp ngày 26/04/2023

Tiêu chuẩn phim: Cường độ tia đủ, phim chụp đủ qua hai khớp trên và dưới ổ gãy

Tổn thương:

– Không ghi nhận tổn thương mô mềm, không tổn thương khớp kèm theo

– Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T), đường gãy phức tạp có nhiều mảnh, di lệch chồng ngắn

– Gãy ngành ngồi chậu mu (T), đường gãy ngang, không di lệch

Kết luận: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) 31.A2-3 theo AO – Gãy ngành ngồi chậu mu (T)

4. ECG

hinh 6

• BN nữ, 75 tuổi
• Ngày đo: ngày thứ nhất nhập viện
• Nhịp xoang đều, tần số 100 lần/phút
• Trục QRS lệch phải

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) phân độ 31.A2-3 theo AO – Gãy ngành ngồi chậu mu (T) giờ thứ 8 do TNSH chưa ghi nhận biến chứng – Thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào – Suy kiệt/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ – Loãng xương – Ung thư vú (P) đã đoạn nhũ

XIV. ĐIỀU TRỊ:

1. Hướng điều trị:

– Bất động

– Giảm đau

– Giảm sưng nề

– Nâng tổng trạng BN trước mổ

– Phẫu thuật

2. Điều trị cụ thể:

– Nẹp đùi – cẳng – bàn chân (T) chống xoay

– Paracetamol 1g/100ml 1 chai TTM C giọt/phút

– Disomic 50mg/2ml 1A TB

– Natri clorid 10% 100ml

  Natri clorid 0,9% 400ml

  TTM XX giọt/phút

– Ổn định BN, sau đó phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt

– Theo dõi sinh hiệu, biến chứng gãy xương

– Xét nghiệm lại điện giải đồ sau bù Na