Gãy Xương Hở

ĐẠI CƯƠNG

Gãy xương hở là một gãy xương có vết thương, qua vết thương này ổ gãy thông với bên ngoài.

Gãy xương hở tiếng anh là open fracture.

Nguyên nhân hàng đầu của gãy xương hở là tai nạn giao thông nên thường có các tổn thương khác kèm theo (40 – 70%). Trong chiến tranh, gãy xương do hỏa khí luôn luôn là gãy xương hở. Trong thời bình, tỉ lệ gãy xương hở chiếm 10% của các tổn thương cơ quan vận động.

MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH

Tổn thương mô bệnh học của gãy xương hở bao gồm:

• Tổn thương phần mềm
• Tổn thương mạch máu và thần kinh
• Tổn thương dây chằng
• Tổn thương xương.

Trong gãy xương hở các tổn thương trên đều gây nên chảy máu, đây là vấn đề cần quan tâm trong gãy xương hở.

Chảy máu

Gãy xương nói chung đều gây nên chảy máu, trong gãy xương hở máu chảy trong xương thông ra ngoài nên lượng máu mất nhiều hơn. Theo thống kê của Willinegger số lượng máu mất như sau:

• Gãy xương cẳng chân mất từ 300 – 600 mL
• Gãy xương đùi mất từ 600 – 1.000 mL
• Gãy xương chậu mất từ 1.700 – 2.400 mL.

Cộng với các tổn thương khác trong gãy xương hở thì lượng mất máu là đáng quan tâm, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương mô mềm rộng lớn hoặc có tổn thương mạch máu thì lượng máu mất rất nhiều.

Tổn thương mô

Tổn thương mô trong gãy xương hở đều gây ảnh hưởng đến chức năng, đến khả năng liền xương như đứt dập nát cơ gây nên mất vận động, tổn thương thần kinh gây liệt vận động và cảm giác, tổn thương mạch máu gây thiểu dưỡng, tổn thương dây chằng khớp gây lỏng khớp hoặc giảm chức năng khớp, tổn thương xương nếu phức tạp gây nên chậm liền xương hoặc không liền xương. Ngoài ra, tổn thương ở các mô cũng gây nên chảy máu tạo nên máu tụ trong mô kèm với các mô dập nát là môi trường phát triển tốt của vi trùng gây nhiễm trùng.

Nhiễm trùng vết thương

Đây là vấn đề khác biệt của gãy xương hở so với gãy xương kín. Tuy nhiên, muốn có nhiễm trùng phải có hai điều kiện thuận lợi:

• Có sự hiện diện của vi khuẩn tại vết thương.
• Có môi trường thuận lợi để vi trùng phát triển.

Trong gãy xương hở theo Muller chỉ có 1/3 trường hợp gãy xương hở được nuôi cấy có vi trùng trong những giờ đầu, nhưng trong gãy xương hở có môi trường thuận lợi để vi trùng phát triển như máu tụ và mô dập nát. Ngoài ra, các mảnh xương rời trong gãy xương hở đóng vai trò thụ động trong nhiễm trùng vết thương:

• Nếu vết thương không nhiễm trùng thì mảnh xương rời không chết và còn giúp cho quá trình liền xương tốt hơn do tăng diện tích tiếp xúc của mặt gãy.
• Nếu vết thương nhiễm trùng thì mảnh xương rời sẽ thành xương chết, mảnh xương này duy trì nhiễm trùng.

Sự liền vết thương

Một vết thương muốn liền tốt phải có các điều kiện sau:

• Vết thương không bị nhiễm trùng
• Trong vết thương không có ngoại vật
• Trong vết thương không có máu tụ và các mô hoại tử
• Mép vết thương được nuôi dưỡng tốt
• Khâu vết thương không bị căng.

Sự liền xương

Các yếu tố thuận lợi tạo nên liền xương:

• Yếu tố sinh học: là máu nuôi dưỡng ổ gãy thật tốt. Trong gãy xương hở có các yếu tố không tốt là nhiễm trùng, dập mô mềm xung quanh và mất xương sẽ làm cho thiếu nuôi dưỡng ổ gãy, đây là điều kiện không tốt cho vấn đề liền xương.
• Yếu tố cơ học: là sự cố định ổ gãy, trong gãy xương hở thường xương gãy phức tạp có khi mất đoạn xương sẽ gây khó khăn cho việc cố định ổ gãy ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương.

PHÂN ĐỘ VÀ CHỈ SỐ CHẤN THƯƠNG

Phân loại gãy xương hở theo GUSTILO (1984)

Độ I

• Da rách khoảng 1 cm
• Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do xương gãy chọc từ trong ra
• Đụng dập cơ tối thiểu
• Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

Độ II

• Tổn thương phần mềm rộng, có thể là lóc da còn cuống hoặc lóc hẳn vạt da
• Vết rách da hơn 1 cm
• Cơ đụng dập từ nhẹ đến vừa, có khi có chèn ép khoang
• Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

Độ III

Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới dập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ dội. Loại này gồm ba nhóm:

• IIIa: vết rách phần mềm rộng, xương gãy phức tạp, có nhiều dị vật dơ bẩn. Có thể khâu da che phủ vết thương
• IIIb: vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy bị lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều. Không thể khâu da che phủ, cần làm vạt cơ hoặc vạt da
• IIIc: vết thương dập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu chính cần phải phục hồi cấp cứu để cứu chi.

Nói chung, phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mô mềm là chính, kết hợp với mức độ của xương gãy (đơn giản hay phức tạp). Trong đó, gãy hở độ IV là một hình thái đặc biệt.

Chỉ số chấn thương (Trauma score-TS)

Trong gãy xương hở có khoảng 40 – 70% trường hợp có kèm với tổn thương cơ quan khác (đầu, ngực, bụng,…) gọi chung là đa thương. Để đánh giá tình trạng nặng hay nhẹ, có nguy hiểm đến tính mạng hay không, dựa vào các dấu hiệu sinh tồn để cho điểm. Điểm số này được gọi là chỉ số chấn thương.

Chỉ số chấn thương là kết quả tổng hợp của 5 chỉ số theo một thang điểm cho trước khi khám về nhịp thở, cách thở, huyết áp, tuần hoàn ngoại vi và chỉ số mê Glasgow.

Bảng 3.3. Bảng điểm chỉ số chấn thương

Chỉ số Glasgow (Glasgow coma score: GCS) là một chỉ số dùng để đánh giá mức độ nặng, nhẹ trong chấn thương sọ não, khảo sát theo ba tiêu chuẩn: vận động khi kích thích, đáp ứng ngôn ngữ khi hỏi và mở mắt khi được khám (xem thêm tài liệu về ngoại thần kinh):

GCS < 4: 85% trường hợp sẽ chết trong vòng 24 giờ. GCS từ 4 – 8: chấn thương sọ não nặng.

GCS 8 – 11: bệnh nhân có thể sống được nhưng có di chứng. GCS > 12: tiên lượng tốt, nhưng cần theo dõi thêm.

GCS = 15: bình thường.

TS = Tổng hợp các điểm A B C D E

Chỉ số này khoảng 12 có thể nói bệnh nhân nặng cần chuyển đến trung tâm chuyên khoa điều trị.

Chú ý: Chỉ số TS và GCS chỉ có giá trị trong vòng 24 giờ. Cần khám lại và theo dõi sát.

Chỉ số M.E.S.S (Mangled Extremity Severity Score)

Chỉ số này khảo sát về các tổn thương phần mềm, tình trạng thiếu máu chi, sốc, tuổi và có bệnh nội khoa như tiểu đường, tim mạch, suy thận,… để đánh giá khả năng phải đoạn chi. Chỉ số này có giá trị trong 24 giờ, cần theo dõi sát và đánh giá lại.

Bảng 3.4. Chỉ số M.E.S.S

Đánh giá:

• MESS = 6 – 7: bệnh nhân cần phải hồi sức tốt để xử trí sớm (cắt lọc).
• MESS = 8: có nguy cơ phải đoạn chi.
• MESS > 9: đoạn chi tuyệt đối.

BIẾN CHỨNG

Gồm hai loại chính:

• Các biến chứng toàn thân đe dọa tính mạng
  • Choáng chấn thương
  • Tắc mạch máu do mỡ.
• Biến chứng tại chỗ
  • Tổn thương mạch máu thần kinh
  • Chèn ép khoang
  • Nhiễm trùng
  • Can lệch
  • Không liền
  • Rối loạn dinh dưỡng.

Choáng chấn thương

Do mất máu và đau nơi chi gãy, trong gãy xương hở thì đau và chảy máu nhiều hơn gãy xương kín, nếu gãy nhiều xương và gãy xương lớn thì dễ gây choáng và choáng nặng hơn.

Tắc mạch máu do mỡ

Điều kiện gây tắc mạch do mỡ:

• Choáng do mất máu
• Gãy xương lớn hoặc nhiều xương
• Dập nát phần mềm lan rộng
• Xương gãy không được bất động tốt.

Mỡ trung tính trong máu di chuyển gây tắc mạch ở nơi khác như não, phổi, thận… làm cho tình trạng gãy xương càng nặng hơn và đây là một nguyên nhân gây tử vong.

Chèn ép khoang

Là tăng áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ, nếu áp lực cao kéo dài sẽ gây nên:

• Các tổn thương cơ
• Các rối loạn thần kinh.

Nhiễm trùng

Là một biến chứng hay xảy ra trong gãy xương hở vì có điều kiện thuận lợi là có mô dập nát và có sự hiện diện của vi trùng.

Tổn thương mạch máu

Các mạch máu lớn đi qua vùng xương gãy có thể bị chèn ép, bị rách hay bị đứt, nếu đứt ở vùng không có vòng nối tốt có thể gây nên hoại tử chi do thiếu máu nuôi. Ngoài ra, tổn thương mạch máu gây nên máu tụ sẽ là tác nhân gây chèn ép khoang.

Tổn thương thần kinh

Cũng như mạch máu, thần kinh đi qua vùng xương gãy có thể bị chèn ép hoặc bị rách đứt. Chúng ta hay gặp các biến chứng chèn ép thần kinh điển hình ở các loại gãy xương sau:

• Liệt thần kinh quay trong gãy xương cánh tay
• Liệt thần kinh hông khoeo ngoài trong gãy chỏm xương mác
• Liệt thần kinh giữa trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay.

Các biến chứng muộn

Gồm can lệch, không liền xương, chậm liền xương và rối loạn dinh dưỡng, các biến chứng này thường liên quan đến tổn thương ban đầu hoặc một phần do điều trị, ảnh huởng không tốt đến chức năng của chi gãy.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Chẩn đoán gãy xương hở trên lâm sàng phải có các dấu hiệu:

• Có vết thương
• Có gãy xương
• Có thông ổ gãy qua vết thương ra ngoài.

Vết thương

Vết thương có thể nhỏ hay lớn, qua vết thương chúng ta có thể thấy đầu xương gãy nhưng đặc biệt phải xem vết thương có thấy tổn thương gì khác không như máu phun thành vòi do tổn thương động mạch phối hợp.

Gãy xương

Có sáu triệu chứng của gãy xương:

• Triệu chứng tương đối gồm có sưng, đau và giảm hoặc mất cơ năng
• Triệu chứng tuyệt đối gồm có biến dạng, cử động bất thường và tiếng lạo xạo của xương gãy.

Ổ gãy thông qua vết thương ra ngoài

Trong trường hợp này chúng ta có thể thấy những dấu hiệu sau:

• Có khi nhìn thấy đầu xương gãy
• Máu chảy qua vết thương có váng mỡ của tủy xương
• Vết thương do hỏa khí gây gãy xương thì luôn luôn có ổ gãy thông với vết thương ra ngoài
• Có khi không chẩn đoán được gãy xương hở trên lâm sàng ngay từ đầu, chỉ chẩn đoán được sau khi mổ cắt lọc vết thương.

X-quang

Chụp ít nhất hai bình diện và lấy cả hai đầu xương gãy để chẩn đoán vị trí gãy, đường gãy, các di lệch. X-quang thường không chẩn đoán được gãy xương hở, chỉ dựa vào lâm sàng mới chẩn đoán được gãy xương hở.

XỬ LÝ

Sơ cứu

Các bước phải làm trong sơ cứu gãy xương hở:

• Băng ép vết thương
• Cố định xương gãy: thường dùng băng vải và nẹp để cố định xương gãy theo nguyên tắc là cố định trên dưới ổ gãy một khớp
• Phòng chống choáng bằng cho uống nước trà đường, nếu có điều kiện thì truyền dịch
• Thuốc kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng như cephalosporine thế hệ 3
• Thuốc giảm đau
• Thuốc phòng uốn ván (SAT).

Điều trị thực thụ

• Trước hết phải xử lý các tổn thương có nguy cơ đe dọa tính mạng nếu có như các biến chứng sốc chấn thương, tắc mạch máu do mỡ, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh và các phủ tạng.
• Xử trí gãy xương hở theo đúng phác đồ điều trị dựa vào ba nguyên tắc chính:
  • Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô dập nát và các dị vật
  • Nắn và bất động xương gãy
  • Dùng kháng sinh hỗ trợ cơ thể chống lại vi trùng. Sau đây là những việc làm cụ thể:

Cắt lọc vết thương

Đây là việc làm rất quan trọng và thiết thực trong gãy xương hở, mục đích của nó nhằm loại bỏ các mô dập nát hoại tử, máu tụ, các dị vật,… đồng thời còn có nhiệm vụ tái tạo khuyết hổng do tổn thương như nắn lại xương, khâu lại cơ gân, mạch máu, thần kinh và bảo vệ các thành phần này, việc rửa vết thương trong lúc mổ bằng nhiều nước làm loại bỏ mầm mống vi trùng gây bệnh đã xâm nhập ra khỏi vết thương.

Bất động xương gãy

Xương gãy cần bất động vững chắc sau khi đã nắn tốt. Để bất động có thể dùng bột bó, kéo tạ, đặt cố định ngoài, nên hạn chế việc dùng cố định xương bên trong vì có nguy cơ nhiễm trùng nhất là trong điều kiện không được tốt như đến muộn, vết thương bẩn.

Dùng kháng sinh

Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay thế cắt lọc tuy nhiên nhờ có kháng sinh mà việc cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùng, kháng sinh nên dùng sớm ngay từ đầu hoặc khi mới vào viện, chọn loại có phổ tác dụng rộng và hiệu quả hiện nay như cephalosporine thế hệ 3. Ngoài ra, nếu được nên dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nên dùng liều cao và liên tục nhiều ngày (5 – 7 ngày), trong cấp cứu nên dùng loại tiêm và tốt nhất là tiêm tĩnh mạch để nhanh chóng đạt nồng độ kháng sinh tối đa trong máu, khi vết thương ổn định thì có thể dùng bằng đường khác.

Các điều trị khác

Ngoài các bước điều trị chính đã nêu trên thì việc chăm sóc vết thương và việc nuôi dưỡng cũng đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều trị gãy xương hở để làm giảm thiểu biến chứng tạo điều kiện tốt cho liền xương và phục hồi chức năng.