X-Quang Trong Chấn Thương Chỉnh Hình

ĐẠI CƯƠNG

Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như CT-scan, MRI,… cho hình ảnh các bộ phận trong cơ thể rất rõ rệt, nhưng đối với chấn thương xương khớp tứ chi thì X-quang kinh điển (quy ước) chụp thường hay chụp kỹ thuật số vẫn giữ vai trò quan trọng và phổ biến. Phim X-quang có các lợi ích:

• Chẩn đoán xác định
• Theo dõi điều trị
• Làm y chứng.

Một phim chụp không đúng tiêu chuẩn sẽ khó chẩn đoán chính xác. Vì vậy, để phát huy tác dụng chẩn đoán của phim đòi hỏi người chụp phải chụp đúng và người đọc phải biết cách đọc.

Dưới đây là một số yêu cầu cần biết khi đọc phim:

Xem phim chụp bộ phận nào? Chất lượng phim và thời điểm chụp

1. Đặt phim lên đèn soi phim đúng chiều: hãy hình dung phim là hình ảnh bệnh nhân đối diện với chúng ta. Đầu gần (đầu trên) đặt ở trên và phân biệt bên phải bên trái. Riêng đối với bàn tay và bàn chân thì để các ngón hướng lên trên. Bộ phận được chụp phải nhìn rõ trên phim (thường xác định phim chụp từ đâu đến đâu). Để quan sát được nhiều chi tiết thì vùng cần chụp phải nằm ở giữa phim.
2. Chất lượng phim chụp: phim chụp tốt thì độ tương phản rõ giữa xương và mô mềm. Nhiều phim chụp tốt có thể nhìn thấy các bè xương ở đầu xương. Phim chụp với tia cứng hoặc mềm quá không mô tả hết các chi tiết cần quan sát, chúng chỉ có giá trị trong một số trường hợp đặc biệt do chính thầy thuốc yêu cầu chụp.
3. Thời điểm chụp phim (ngày tháng năm): được ghi trên phim bên cạnh tên bệnh nhân, bên trái hay phải. Thông thường các chữ này được làm bằng chì và gắn lên mặt trước khung phim (cassette) sẽ in cùng lúc khi chụp.

Ngày nay nhiều cơ sở chụp trang bị máy in đặc biệt để in các dòng chữ lên một góc của phim dành sẵn, người ta ghi chính xác nhiều thông số hơn: thời điểm chụp ghi cả giờ phút. Tên bệnh nhân ghi cả họ và chữ lót, năm sinh. Tên người chụp, số ID của phim và các thông số về cường độ tia,… Ghi được nhiều chi tiết giúp người đọc nhận biết chính xác đúng thời điểm chụp và không nhầm lẫn với những phim khác.

TƯ THẾ CHỤP

Thông thường chụp hai tư thế (hai bình diện):

• Chụp thẳng (mặt): là chụp từ trước ra sau hoặc ngược lại
• Chụp nghiêng (bên): là chụp theo hướng thẳng góc với phim chụp thẳng
• Tùy theo tổn thương mà thầy thuốc yêu cầu các tư thế chụp khác như:
  • + Chụp chéo (oblique): tia chụp đi xiên so với tia chụp thẳng một góc định trước (thường từ 45 đến 60^o).
  • + Chụp tiếp tuyến: đặt tư thế của chi và phim chụp sao cho tia trọng tâm theo đường tiếp tuyến với bề mặt cần chụp. Ví dụ, chụp tiếp tuyến khớp lồi cầu đùi bánh chè.
  • + Chụp động: chụp vùng chi trong tư thế làm một động tác gắng sức chủ động hoặc thụ động (động tác này được giữ yên khi chụp). Ví dụ, chụp tìm dấu hiệu toác khớp.

Một phim chụp tốt phải hội đủ ba điều (3Đ):

• Chụp đủ: phim chụp một vùng chi phải thấy rõ hai khớp ở hai đầu. Một phim chụp đầy đủ giúp chúng ta nhìn toàn diện vùng chi, xác định chính xác vị trí tổn thương và di lệch, ngoài ra, còn giúp phát hiện các tổn thương kèm theo mà khi khám lâm sàng có thể không phát hiện được để tránh bỏ sót (Ví dụ, một trường hợp trật khớp háng kèm theo trong gãy thân xương đùi). Tuy nhiên, để nhìn rõ tổn thương thì vùng này phải nằm giữa phim, vì vậy ngoài phim chụp lấy đủ hai khớp theo quy ước thì nên chụp thêm một phim chỉ lấy được một khớp đầu xương gần nơi tổn thương.
• Chụp đúng tư thế yêu cầu: phim chụp không đúng chuẩn rất khó xác định chính xác tổn thương. Bác sĩ lâm sàng cần phối hợp với kĩ thuật viên X-quang để đặt tư thế chụp đúng.
• Chụp đạt chất lượng.

CÓ TỔN THƯƠNG KHÔNG? TỔN THƯƠNG GÌ? Ở ĐÂU?

Phải quan sát tỉ mỉ toàn thể các vùng chi được chụp trên phim bao gồm xương, khớp và mô mềm. Để xác định có tổn thương trên phim hay không cần phải biết các tiêu chuẩn bình thường khi chụp trên các vùng chi tương ứng của người bình thường. Đôi khi cần phải có một phim chụp người bình thường để so sánh, đối chiếu. Trong chấn thương ở trẻ em, việc chụp cả hai chi ở cùng tư thế giống nhau để so sánh là việc mà chúng ta hay làm.

Nếu là gãy xương

Nếu gãy xương cần phải xác định:

• Xương nào gãy
• Vị trí gãy
• Đường gãy
• Mức độ di lệch.

Xương nào gãy

Xương nào gãy: nêu đúng tên giải phẫu của xương.

Vị trí gãy

Vị trí gãy: theo vị trí giải phẫu. Đối với một xương dài người ta chia làm ba phần như sau:

• Đầu gần
• Thân xương
• Đầu xa.

Phân biệt đầu xương với thân xương nhờ vỏ xương. Thân xương có vỏ xương dày và có ống tủy. Ở thân xương người ta chia là ba vùng: 1/3 trên; 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Như vậy, đối với một xương dài lớn như xương đùi, có các vị trí gãy như sau:

• Đầu trên
• Chỗ nối đầu trên với 1/3 trên
• 1/3 trên
• Chỗ nối 1/3 trên với 1/3 giữa
• 1/3 giữa
• Chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 dưới
• 1/3 dưới
• Chỗ nối 1/3 dưới với đầu dưới
• Đầu dưới.

Hình 15.1. Vị trí gãy xương dài

Vị trí gãy cũng được gọi theo tên giải phẫu riêng cho vùng đó. Ví dụ: cổ xương đùi, chỏm xương đùi, liên mấu chuyển, dưới mấu chuyển, trên hai lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài,…

• Loại gãy không hoàn toàn:
  • + Gãy nứt
  • + Gãy giập
  • + Gãy lún
  • + Gãy phình vỏ xương
  • + Gãy tạo hình (không thấy đường gãy chỉ thấy xương cong nhiều hơn)
  • + Gãy một bên vỏ xương (gãy cành tươi).
• Loại gãy hoàn toàn:
  • + Gãy ngang: đường gãy thẳng góc với trục dọc của xương
  • + Gãy chéo: đường gãy không thẳng góc với trục dọc của xương
  • + Gãy xoắn: đường gãy hình xoắn ốc.

Đường gãy

Đường gãy có thể gặp các dạng đường gãy sau đây:

• Gãy có mảnh thứ 3 (cánh bướm): mảnh gãy to có ảnh hưởng đến sự vững của xương.
• Gãy nhiều mảnh (gãy nát): các mảnh gãy to có ảnh hưởng đến sự vững của xương.
• Gãy dọc: đường gãy theo trục dọc của xương (một kiểu gãy chéo dài).
• Gãy hai tầng: có hai ổ gãy cách nhau bởi một ống xương. Nếu ống xương bị chẻ dọc thì là loại gãy nhiều mảnh.

Ở đầu xương có thể có nhiều đường gãy họp lại như gãy hình chữ T, V, Y. Phải chú ý xem đường gãy có phạm khớp không (gãy thấu khớp).

Hình 15.3. Các dạng đường gãy (đầu xương)

Dựa vào đường gãy xương để đánh giá gãy vững hay không vững.

Di lệch

Di lệch: một xương gãy có thể có hoặc không có di lệch. Loại gãy xương không hoàn toàn thường không di lệch, trừ loại gãy cành tươi có di lệch gập góc. Loại gãy xương hoàn toàn thường có di lệch ít hoặc nhiều. Khi đọc di lệch cần chú ý:

• Loại di lệch
• Mức độ di lệch.

Theo quy ước, định hướng di lệch dựa vào di lệch của đoạn gãy xa đối với đoạn gãy gần. Gãy ở thân xương có thể gặp năm loại di lệch:

Di lệch sang bên

Di lệch của đoạn gãy xa về phía trong ngoài, trước – sau so với đoạn gãy gần. Trên phim chụp thẳng chỉ xác định di lệch vào trong hay ra ngoài. Trên phim chụp nghiêng chỉ xác định di lệch ra trước hay ra sau.

Mức độ di lệch: lấy bề ngang của thân xương làm chuẩn để đo. Ta có các mức độ: 1 vỏ xương, 2 vỏ xương, 1/4 thân xương, 1/3 thân xương, 1/2 thân xương, 2/3 thân xương, 1 thân xương, trên 1 thân xương. Mức độ di lệch cho biết sự tiếp xúc của hai đầu xương gãy, đánh giá khả năng liền xương, sự tiếp xúc càng nhiều thì dễ liền xương và liền chắc. Không sử dụng đơn vị đo chiều dài (cm, mm) để đo mức độ di lệch sang bên vì với cùng một khoảng di lệch thì trên một xương lớn có thể là một di lệch ít nhưng trên một xương nhỏ là một di lệch nhiều.

Di lệch chồng

Di lệch chồng: còn gọi là di lệch dọc trục gần nhau. Mức độ di lệch tính bằng milimét. Phải xác định đúng vị trí cần đo dựa vào đường gãy. Trường hợp gãy nhiều mảnh không thể xác định chính xác mức độ di lệch (chỉ xác định bằng đo chi trên lâm sàng).

Di lệch gập góc

Di lệch gập góc: trục chi của đoạn xa không nằm trùng với trục chi đoạn gãy gần mà tạo nên một góc.

• Hướng di lệch: là hướng của góc hợp bởi trục chi của hai đoạn gãy.
• Mức độ di lệch: là trị số độ đo được của góc hợp bởi trục của đoạn gãy xa với đường kéo dài của trục đoạn gãy gần.

Di lệch xoay

Di lệch xoay: là di lệch của đoạn gãy xa xoay quanh trục dọc của nó. Chỉ cần xác định có di lệch xoay hay không chứ mức độ di lệch khó đo chính xác. Để xác định có di lệch xoay, cần chứng minh hai đoạn gãy không nằm chung một bình diện trên cùng một phim chụp. Điều này có thể thấy:

• Hai đoạn gãy không cùng một bình diện (nếu chụp đủ hai khớp hai đầu)
• Đường kính ngang thân xương sát đường gãy của hai đoạn có chênh lệch rõ
• Đường gãy hai đoạn không ăn khớp nhau
• Ở vùng gãy có hai xương (cẳng tay hoặc cẳng chân), sự đi song song của hai xương không giống nhau ở hai đoạn gãy.

Di lệch xa

Di lệch xa: còn gọi là di lệch dọc trục xa nhau. Thường do cơ co kéo (gãy xương bánh chè, gãy mỏm khuỷu, gãy củ lớn xương gót, gãy các chỗ gân cơ bám vào xương) hoặc do cơ chèn vào khe gãy. Di lệch này có nguy cơ làm xương gãy không liền do hai đầu xương gãy không tiếp xúc. Mức độ di lệch tính bằng milimét.

• Một gãy xương có thể có từ 1 đến 4 kiểu di lệch, vì có di lệch chồng thì sẽ không có di lệch xa (không nên nhầm lẫn di lệch sang bên > 1 thân xương là di lệch xa).
• Các gãy xương thấu khớp phải xem có làm cấp kênh mặt khớp không.
• Đối với gãy hai tầng (hay nhiều hơn) thì đọc di lệch của từng ổ gãy, sau đó tổng hợp lại thành di lệch của đoạn gãy xa nhất đối với đoạn gãy gần nhất. Mức độ di lệch được cộng gồm di lệch chồng, gập góc và xoay. Di lệch sang bên và xa không cộng lại vì các di lệch này có ý nghĩa riêng biệt đối với từng ổ gãy (đánh giá khả năng liền xương tại mỗi ổ gãy).
• Hình ảnh in trên phim là hình chiếu tất cả các bộ phận trong vùng chụp mà tia X đi qua và tác động lên phim. Trên các phim quy ước (không phóng to hay thu nhỏ) thường kích thước các cơ quan được chụp lớn hơn thực tế một ít tùy vào vị trí đầu đèn, vị trí phim và cơ quan được chụp (vì tia được phóng ra theo dạng phân kỳ). Để có kích thước gần đúng nên yêu cầu người chụp thực hiện cách chụp xa (télé) (tia được phóng ra gần như song song). Nếu thầy thuốc dùng thước để đo kích thước của xương hoặc ổ khớp để chọn trước dụng cụ mổ (implant), nên trừ khoảng 10% kích thước đo được.

Hình 15.5. Khoảng cách giữa đầu đèn và vật chụp sẽ cho hình ảnh được phóng lớn nhiều hay ít

Nếu là trật khớp

Nếu là trật khớp: phim X-quang xác định được loại trật khớp:

• Trật hoàn toàn
• Bán trật
• Gãy trật.

Trật hoàn toàn thì hai đầu xương không còn nhìn nhau, mất hẳn khe khớp. Xem vị trí của chỏm để chẩn đoán hướng trật khớp (trên – dưới, trước – sau, trong – ngoài).

Trật không hoàn toàn (bán trật) có hình ảnh khe khớp không đều.

Gãy trật thì có gãy xương đi kèm tại ổ trật khớp. Ví dụ: trật khớp háng có kèm gãy bờ sau ổ cối hoặc gãy cổ xương đùi. Trật khớp vai có kèm gãy mấu động lớn hoặc gãy cổ phẫu thuật. Trật khớp khuỷu có kèm gãy mỏm trên ròng rọc hoặc gãy mỏm khuỷu.

Hình 15.6. Mất khe khớp chứng tỏ có trật khớp

Nếu là bong gân

Trên phim chụp khớp tư thế chuẩn thường không thấy tổn thương. Nếu có gãy xương nơi bám các dây chằng thì thấy các mảnh mẻ. Ví dụ, gãy gai mâm chày, bóng Stieda ở lồi cầu trong xương đùi.

Trên phim chụp động (làm toác khớp bằng kéo dang hoặc khép quá mức) có thể thấy khe khớp một bên bị dãn rộng ra trong bong gân các dây chằng bên.

Tổn thương các mô mềm

Tổn thương các mô mềm: có thể thấy phần mềm chiếm diện tích to hơn bình thường và cản tia nhiều hơn hoặc trong phần mềm có nhiều bóng hơi (do vết thương) hoặc có dị vật cản quang.

Phim X-quang kinh điển là một trong các biện pháp chẩn đoán hình ảnh. Để có chẩn đoán chính xác cụ thể một tổn thương cần phải đối chiếu với lâm sàng.

Một số tư thế chụp X-quang đáng chú ý

Hình 15.7. Tư thế chiếu chéo xương đòn

Chụp xương đòn

Bình thường xương đòn thấy được trên phim chụp lồng ngực thẳng. Phim chụp nghiêng rất ít khi có chỉ định. Tuy nhiên, trong một số trường hợp gãy xương đòn nhưng trên phim mặt không thấy, cần một phim chụp tư thế khác. Tư thế “chiếu chéo” sẽ cho hình ảnh xương đòn nằm ngoài các xương sườn.

Khớp cùng đòn

Khớp cùng đòn thường thấy khi chụp phim khớp vai thẳng. Tuy nhiên, trong các trật khớp cùng đòn, nhiều trường hợp cần một phim chụp chuẩn hơn theo một trong hai cách sau:

Xương bả vai

Bình thường xương bả vai cũng nhìn thấy trên phim lồng ngực thẳng. Hình ảnh rõ hơn nếu chụp khi kê vai bên đối diện để tạo thân mình với mặt phẳng ngang một góc 5 độ. Muốn chụp phim nghiêng phải chụp chếch khớp vai:

Hình 15.8. Hai tư thế chụp khớp cùng đòn

Hình 15.9. Cách chụp bả vai nghiêng

Khớp vai

Hình 15.10A. Tư thế chụp thấy rõ khe khớp vai

Hình 15.10B Tư thế chụp khớp vai nghiêng

Muốn nhìn thấy rõ khe khớp vai cần đặt tư thế kê vai bên đối diện:

Chụp khớp vai nghiêng: phải cho dang vai và tia chụp từ hố nách lên.

Trong trật khớp vai đôi khi không cho dang vai được 90 độ. Để xác định vị trí của chỏm xương cánh tay, có thể chọn cách chụp xương bả vai nghiêng.

Tư thế Hermodson: trong trật khớp vai, để xem có tổn thương Hill-Sachs (lún chỏm) không, cần chụp khớp vai thẳng với cánh tay xoay trong tối đa (có thể để cẳng tay sau lưng).

Hình 15.11. Chụp khớp vai với cánh tay xoay trong

Khớp khuỷu

Chụp thẳng và nghiêng khớp khuỷu nên để cẳng tay ngửa hoàn toàn. Đây cũng là tư thế chuẩn cho chụp hai xương cẳng tay

A. Chụp khuỷu thẳng

B. Chụp khuỷu nghiêng

 C. Chụp tiếp tuyến khớp khuỷu

Hình 15.12. Chụp khuỷu

Hai xương cẳng tay

Tư thế chuẩn khi chụp hai xương cẳng tay là cẳng tay để ngửa hoàn toàn, nếu cẳng tay để sấp sẽ thấy xương quay bắt chéo qua xương trụ, trong trường hợp có gãy xương sẽ dễ nhầm có di lệch xoay.

Cổ tay, bàn tay: tư thế chụp xương thuyền:

Hình 15.13. Hai tư thế chụp xương thuyền

Hình 15.14. Tư thế chụp ống cổ tay

Hình 15.15A. Bàn tay chụp thẳng

 Hình 15.15B. Bàn tay chụp nghiêng

Hình 15.16. Bàn tay chụp chếch, các ngón tách rời nhau

Khung chậu, khớp háng

A. Chụp thẳng khung chậu

 B. Chụp nghiêng khung chậu

Hình 15.17. Chụp khung chậu

A. Tư thế ếch

B. Khớp háng nghiêng

Hình 15.18. Chụp khớp háng

A. Chụp khung chậu “inlet”

 B. Chụp khung chậu “outlet”

Hình 15.19. Chụp khung chậu “inlet” và “outlet”

Cổ xương đùi

Phim chụp chuẩn là phim chụp khớp háng. Tuy nhiên để nhìn rõ cổ xương đùi cần chụp khớp háng thẳng với tư thế bàn chân xoay trong 20 độ.

Chụp cổ xương đùi nghiêng có thể chọn tư thế “ếch” (dễ dàng chụp tại phòng mổ).

Thân xương đùi, đầu dưới xương đùi, khớp gối

Phim chụp chuẩn, cần đặt cẳng chân với ngón cái hai bàn chân chạm nhau.

Bánh chè

Muốn nhìn rõ mặt khớp lồi cầu đùi bánh chè, cần chụp tư thế tiếp tuyến.

Hình 15.20. Chụp bánh chè tiếp tuyến

Cổ chân, gọng chày mác, hai mắt cá

Cổ chân, gọng chày mác, hai mắt cá phim chụp cổ chân để nhìn thấy rõ khớp chày mác dưới, phải để bàn chân xoay vào trong 45 độ.

Hình 15.21. Chụp cổ chân nghiêng trong

Xương sên, xương gót

Xương gót chụp nghiêng là bình diện nghiêng của cổ chân. Để có hình bóng xương gót thẳng cần chụp với cổ chân gập về phía lưng bàn chân hết mức.

Hình 15.22. Chụp xương gót thẳng

Khớp Lisfranc, khớp Chopart

Hình 15.23. Chụp khớp Lisfranc

Hình ảnh minh họa trong bài được trích từ sách Radiographic Positioning and Related Anatomy của Isadore Meschan. NXB W.B. Saunders Company.