Bệnh án gãy xương đòn

Bệnh nhân có các dấu hiệu chắc chắn gãy xương đòn trái, bao gồm biến dạng, dấu mất liên tục và dấu lạo xạo xương 1/3 trong xương đòn trái, chiều dài tuyệt đối xương đòn trái < phải; kèm các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương đòn trái bao gồm ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn trái và giới hạn vận động khớp vai trái à gãy 1/3 giữa xương đòn trái

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ X.
2. Giới: Nữ
3. Sinh năm: 1976 (47 tuổi)
4. Nghề nghiệp: Phụ hồ
5. Thuận tay và chân phải
6. Địa chỉ: Quận Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh
7. Ngày, giờ nhập Cấp cứu: 10 giờ 50 phút, ngày 28 tháng 02 năm 2023
8. Ngày, giờ nhập Khoa Chấn thương chỉnh hình: 11 giờ 40 phút, ngày 28 tháng 02 năm 2023
9. Ngày, giờ làm bệnh án: 18 giờ 00 phút, ngày 28 tháng 02 năm 2023

Trước khi xem hãy coi bài giảng sau:

Slide bài giảng Gãy xương đòn, gãy xương bánh chè

II. LÝ DO NHẬP VIỆN:

Đau vai trái và hạn chế vận động khớp vai trái

III. BỆNH SỬ:

– Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang lái xe máy tốc độ 30km/h có đội nón bảo hiểm, bị va quẹt với xe máy đi cùng chiều và té về phía bên trái, xe máy đè lên cẳng chân trái, đập mặt ngoài vai và gối trái xuống nền cứng trong tư thế vai khép, khuỷu gấp, gối gấp, không đập đầu, ngực, lưng, bụng.

– Sau té, bệnh nhân tỉnh, đứng dậy được, cử động khớp gối được, thấy đau nhói vùng vai trái, không gấp và duỗi hay dạng khớp vai được, cử động khuỷu bình thường, ngồi thẳng lưng thấy đau nhiều. Bệnh nhân để tay tư ở tư thế vai khép duỗi khuỷu, không được xử trí cố định à đến bệnh viện An Bình, được chụp X-Quang xương đòn thẳng, đeo đai vai số 8 à tự đến bệnh viện Thống Nhất.

– Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không khó thở, không đau ngực, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, đi tiểu được.

Tình trạng lúc nhập Khoa Cấp cứu:

• Mạch 73 lần/phút; Huyết áp 120/90 mmHg; Nhiệt độ 36,5^oC; Nhịp thở 18 lần/phút; SpO2 98%
• Cân nặng 58 kg; Chiều cao 159 cm
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng
• Tim đều, thở êm, phổi không ran, bụng mềm

Xử trí tại Khoa Cấp cứu: lấy máu xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu, chăm sóc cấp II

Diễn tiến bệnh nhân đến thời điểm khám (17 giờ 30 phút cùng ngày):

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu ổn
• Vai trái sưng nhẹ, đau vừa, hạn chế vận động do đau
• Lạo xạo xương (+)
• Bệnh nhân đeo đai vai số 8
• Được xử trí giảm đau bằng đường uống (Paracetamol 0,5g) và kháng viêm đường uống (Cofidec 200mg), thực hiện xét nghiệm tiền phẫu, chăm sóc cấp II

IV. TIỀN CĂN:

Nội khoa:

Chưa ghi nhận bất thường

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận bất thường

Sản phụ khoa:

PARA 3003

Thói quen:

Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

V. KHÁM LÂM SÀNG (17 giờ 40 phút cùng ngày):

1. Tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Mạch 90 lần/phút; Huyết áp 120/70 mmHg; Nhiệt độ 36,6^oC; Nhịp thở 19 lần/phút; SpO2 97% khí trời
• Chiều cao 159 cm; Cân nặng 58 kg à BMI 22,9 kg/m² (bình thường theo IDI&WPRO)
• Da, niêm mạc hồng
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ chạm
• Giảm đau so với khi ở Khoa Cấp cứu

2. Tim mạch:

• Không rung miêu, không ổ đập bất thường.
• Diện đập mỏm tim 1×1 cm², KLS 5, đường trung đòn trái
• T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
• Mạch tứ chi đều hai bên

3. Hô hấp:

• Lồng ngực di động theo nhịp thở; không co kéo cơ hô hấp phụ; lồng ngực cân xứng, không sẹo mổ cũ

• Rung thanh đều hai bên, gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không ran

4. Tiêu hóa

• Bụng không to bè, không chướng, không sẹo mổ cũ
• Không tuần hoàn bàng hệ
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú

5. Cơ – Xương – Khớp:

NHÌN

• Vai trái thấp hơn vai phải
• Biến dạng (khối gồ cứng) 1/3 giữa xương đòn trái
• Không có vết thương vùng ngực và vai trái
• Không dấu bầm tím vùng ngực và vai trái
• Không máu tụ vùng ngực và vai trái
• Không mất rãnh delta – ngực
• Các đầu ngón tay hồng
• Đeo đai vai số 8

SỜ

• Chi ấm, CRT <2 giây
• Mạch quay, trụ (+)
• Ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn trái
• Ấn không đau khớp vai và dọc xương cánh tay trái
• Dấu mất liên tục tại 1/3 giữa xương đòn (+)
• Dấu lạo xạo xương tại 1/3 giữa xương đòn (+)
• Sờ 2 xương bả vai phía sau cân xứng, không đau
• Dấu phím đàn (-)
• Dấu ổ khớp rỗng (-)
• Cảm giác nông sâu còn tốt

ĐO

• Chiều dài tuyệt đối xương đòn (đầu ức – đầu cùng vai xương đòn):
  • Phải: 14 cm
  • Trái: 12 cm

VẬN ĐỘNG

• Không gấp duỗi, không dạng khép được khớp vai trái
• Vận động các khớp còn lại của tay trái chưa ghi nhận bất thường
• Sức cơ tay phải và 2 chi dưới 5/5

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, nhập viện vì đau vai trái và giới hạn vận động khớp vai trái giờ thứ 9 sau tai nạn giao thông. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

• Đau ½ trong vai trái
• Giới hạn vận động khớp vai trái

Triệu chứng thực thể:

• Ấn đau 1/3 giữa xương đòn trái
• Biến dạng 1/3 giữa xương đòn trái
• Dấu mất liên tục 1/3 giữa xương đòn trái (+)
• Dấu lạo xạo xương vùng 1/3 giữa xương đòn trái (+)
• Giới hạn vận động khớp vai trái
• Chiều dài xương đòn bên trái ngắn hơn bên phải

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Dấu hiệu gãy xương đòn trái

VIII. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín 1/3 giữa xương đòn trái chưa biến chứng giờ thứ 9 sau tai nạn giao thông

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, nhập viện vì đau vai trái và giới hạn vận động khớp vai trái giờ thứ 9 sau tai nạn giao thông có cơ chế chấn thương rõ ràng (đập mặt ngoài vai và gối trái xuống nền cứng trong tư thế khép vai, gối gấp).

• Bệnh nhân có các dấu hiệu chắc chắn gãy xương đòn trái, bao gồm biến dạng, dấu mất liên tục và dấu lạo xạo xương 1/3 trong xương đòn trái, chiều dài tuyệt đối xương đòn trái < phải; kèm các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương đòn trái bao gồm ấn đau chói 1/3 giữa xương đòn trái và giới hạn vận động khớp vai trái à gãy 1/3 giữa xương đòn trái
• Bệnh nhân không có vết thương vùng ngực và vai trái à gãy kín 1/3 giữa xương đòn trái
• Biện luận các biến chứng của gãy xương (ngày 1):
  • Gãy kín sang gãy hở: bệnh nhân không có xây xát hay vết thương vùng ngực và vai trái, không thấy căng da vùng chấn thương à không nghĩ
  • Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có cảm giác nông và sâu bình thường, giới hạn vận động khớp vai do đau, vận động các khớp khác của tay trái bình thường, không yếu liệt cơ vùng cánh và cẳng tay trái à không nghĩ
  • Tổn thương mạch máu: bệnh nhân có sinh hiệu ổn, chi ấm, đầu các ngón hồng, CRT <2 giây, mạch quay (+), không thấy khối máu tụ vùng ngực và vai trái à không nghĩ
  • Tổn thương đỉnh phổi: bệnh nhân không đau, không có vết thương hay bầm tím vùng ngực trái, nghe phổi không ran, rì rào phế nang âm dịu hai phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong à không nghĩ có biến chứng dập phổi, gãy xương sườn đỉnh phổi hay tràn khí, tràn máu màng phổi
• Bệnh nhân có giới hạn vận động khớp vai trái nhưng ấn khớp vai trái không đau, dấu ổ khớp rỗng (-), dấu phím đàn (-) à không nghĩ có tình trạng trật khớp vai trái kèm theo
• Khám thấy ấn không đau dọc xương cánh tay à không nghĩ có tình trạng gãy đầu trên xương cánh tay kèm theo
• Khám thấy 2 xương bả vai của bệnh nhân cân xứng, không đau à không nghĩ có tổn thương xương bả vai kèm theo

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1. 1. Cận lâm sàng chẩn đoán: X-Quang xương đòn bình diện thẳng
   2. Cận lâm sàng tiền phẫu: công thức máu, ure, creatinine, đường huyết, AST, ALT, điện giải đồ, X-Quang ngực thẳng, điện tâm đồ

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

X-Quang xương đòn thẳng

Hành chính: phim X-Quang xương đòn thẳng của bệnh nhân Nguyễn Thị X, nữ, 47 tuổi; chụp ngày 28/02/2023

Tiêu chuẩn phim: cường độ tia đủ (phân biệt được mô mềm, vỏ xương, và tủy xương), phim chụp đủ hai khớp qua hai đầu ổ gãy, bình diện thẳng

Tổn thương xương: gãy kín 1/3 giữa xương đòn trái, đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn >1/2 thân xương và di lệch sang bên xuống dưới, phân loại nhóm I theo Allman & Neer

Tổn thương khớp và mô mềm: không ghi nhận tổn thương khớp và mô mềm kèm theo

Cận lâm sàng tiền phẫu:

Nhóm máu O Rh⁺

Công thức máu chưa ghi nhận bất thường

Sinh hóa máu chưa ghi nhận bất thường

Chức năng đông cầm máu chưa ghi nhận bất thường

Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy kín 1/3 giữa xương đòn độ I theo Allman & Neer chưa biến chứng giờ thứ 9 sau tai nạn giao thông

XIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:

1. Nguyên tắc điều trị:

• Nắn chỉnh xương đòn trái về vị trí giải phẫu
• Bất động tốt
• Tập vận động sớm

2. Sơ cứu:

đeo đai vai số 8

3. Điều trị cụ thể:

• Giảm đau
• Lên chương trình phẫu thuật kết hợp xương cố định trong theo mong muốn quay lại công việc sớm vì bệnh nhân làm phụ hồ khiêng vác nhiều, dùng đai vai nhiều
• Trong thời gian chờ tiếp tục cho bệnh nhân đeo đai vai số 8
• Sau phẫu thuật, cho bệnh nhân phục hồi chức năng – vật lý trị liệu

XIV. TIÊN LƯỢNG:

• Gần: Tốt – bệnh nhân trẻ, không bệnh nền, gãy kín 1/3 giữa xương đòn à khả năng liền xương tốt
• Xa: Khá – có thể bị những biến chứng phẫu thuật (biến chứng vô cảm, tổn thương thần kinh và mạch máu trong quá trình kết hợp xương, nhiễm trùng và chảy máu vết mổ), chậm liền xương, can lệch