Bệnh án gãy cổ xương đùi 2

Gãy kín cổ xương đùi (T) do TNGT ngày thứ 10, theo dõi biến chứng hoại tử chỏm xương đùi/Tăng huyết áp độ III theo ESC 2018 – Đái tháo đường type 2 – RLLP máu – Viêm khớp dạng thấp. Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) do TNGT ngày thứ 10, theo dõi biến chứng hoại tử chỏm xương đùi/Tăng huyết áp độ III theo ESC 2018 – Đái tháo đường type 2 – RLLP máu – Viêm khớp dạng thấp

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên BN: PHẠM TRỌNG P.
2. Năm sinh: 1974 (49 tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Vĩnh Lộc A, Bình Chánh
5. Nghề nghiệp: tự do
6. Tay thuận: tay trái
7. Người thân: Em trai
8. Số điện thoại liên lạc: 036xxxx
9. Ngày giờ vào viện: 13 giờ 10 phút, ngày 14/03/2023
10. Ngày giờ làm bệnh án: 21 giờ, ngày 14/03/2023

Trước khi xem hãy coi bài giảng sau:
Slide bài giảng Gãy cổ và thân xương đùi

II. LÝ DO VÀO VIỆN:  Đau háng (T)

III. BỆNH SỬ:

• Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đang lái xe đạp thì có người bất ngờ tạt ngang đầu xe, bệnh nhân thắng gấp, ngã xuống đường va đập gối trái, hông trái, khuỷu tay trái chống xuống nền cứng, không va đập vùng đầu, ngực. Sau ngã bệnh nhân tỉnh, khuỷu tay trái và gối trái không đau, vùng hông trái không sưng không bầm nhưng đau không vận động được nên được người đi đường chở về nhà. Sau về nhà, BN giảm đau, đi lại bình thường nên không nhập viện.
• Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân bắt đầu đau vùng hông (T) hơn trước, đau tăng khi đi lại, giới hạn vận động khớp háng (T).
• Trong quá trình bệnh, BN không đau đầu, chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, không khó thở, tiêu tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập khoa cấp cứu:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Giới hạn vận động háng (T)
• Sinh hiệu:
• Mạch: 71 lần/phút
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Nhiệt độ: 37,7⁰C
• Nhịp thở: 20 lần/phút

Tình trạng lúc vào khoa CTCH:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm hồng
• Đau, hạn chế vận động háng (T)
• Mạch mu chân đều, rõ
• Sinh hiệu:
• Mạch: 84 lần/phút
• Nhiệt độ: 37^oC
• Huyết áp: 120/70 mmHg
• Nhịp thở: 17 lần/phút

Tình trạng hiện tại:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Đau vùng háng (T)
• Giới hạn vận động khớp háng (T)
• Mạch mu chân đều, rõ
• Tiêu tiểu bình thường
• Ăn uống được

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

Nội khoa:

• Cách NV 40 năm, được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, BN điều trị thuốc nam, 6 năm gần đây điều trị thuốc tây.
• Cách NV 6 năm, được chẩn đoán tăng huyết áp tại BV Thống Nhất, HA tối đa 180 mmHg, HA thích nghi 120 mmHg, BN tuân trị.
• Cách NV 6 năm, được chẩn đoán đái tháo đường type 2 tại BV Thống Nhất, 1 tháng gần đây điều trị thuốc tây, BN tuân trị.
• Cách NV 6 năm, được chẩn đoán Rối loạn lipid máu tại BV Thống Nhất, BN tuân trị.
• Đơn thuốc hiện tại của BN:
• Methylprednisolone 1 v/sáng
• Kali clorid 1 v/sáng
• Rosuvastatin 1 v/chiều
• Bisoprolol 1v/sáng
• Caldihasan 1250mg + 125IU 1v/sáng
• Rabeprazol 1v/sáng
• Telmisartan 1v/sáng

Ngoại khoa:

• Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay phẫu thuật.
• Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
• Thói quen: Hút thuốc lá 10 gói năm

2.Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

V. KHÁM LÂM SÀNG:

19h ngày 14/3/2023

1. Khám tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng
• Chi ấm, CRT < 2s
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu:
  • Mạch: 80 lần/phút
  • Huyết áp: 120/80 mmHg
  • Nhiệt độ: 37⁰C
  • Nhịp thở: 18 lần/phút
• Cân nặng: 48 Chiều cao: 1,65 m. BMI = 17,63 kg/m² 🡪 Thể trạng gầy theo WHO

2. Khám tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
• T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi.

3. Khám hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong khắp phổi.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không ran.

4. Khám cơ xương khớp:

• • NHÌN:

• Vùng hông trái không sưng, không bầm, không vết thương.
• Chân (T) ngắn hơn chân (P).
• Bầm tím vùng đầu gối trái, không vết thương.
• Đầu các ngón chân (T) hồng.
• Chân phải không vết thương, không sưng, không bầm tím
• Tay trái không vết thương, không bầm tím, không cử động bất thường.
• Biến dạng khớp bàn tay, bàn chân 2 bên lệch trục.
• Chân bên (T) xoay ngoài.
  • SỜ:
• Chi ấm, CRT < 2s, động mạch mu chân bắt được đều, rõ
• Ấn đau chói háng (T) ở vùng tam giác Scarpa
• Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường
• Vùng gối trái không đau.
• Tay trái không điểm đau, cử động bình thường.
• Đường Nelaton không thẳng.
  • ĐO:
• Chiều dàii xã tương đối – tuyệt đối chân (P): 45cm – 41cm
• Chiều dài tương đối – tuyệt đối chân (T): 44cm – 41cm
  • VẬN ĐỘNG:
• Giới hạn vận động gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài chân (T) do đau.
• Các ngón chân (T) vận động được, khớp gối (T) vận động được

5. Khám tiêu hóa:

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
• Không âm thổi động mạch chủ bụng
• Gõ trong quanh rốn.
• Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.

6. Khám thần kinh:

• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh khu trú.

7. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 49 tuổi vào viện vì đau háng (T) sau TNGT 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– TCCN:

• Đau háng (T)
• Giới hạn vận động chân (T)

– TCTT:

• Ấn đau chói vùng háng (T)
• Giới hạn vận động gấp – duỗi; dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài chân (T) do đau.
• Chi ấm, CRT < 2s
• Độ dài xương đùi (T) < xương đùi (P)
• ĐM mu chân hai bên bắt được đều, rõ, tần số 80 l/p
• Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường.

–  Tiền căn: Viêm khớp dạng thấp, Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Đau háng (T)
• Giới hạn vận động gấp – duỗi; dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài chân (T)

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Gãy kín cổ xương đùi (T) do TNGT ngày thứ 10, theo dõi biến chứng hoại tử chỏm xương đùi/Tăng huyết áp độ III theo ESC 2018 – Đái tháo đường type 2 – RLLP máu – Viêm khớp dạng thấp

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) do TNGT ngày thứ 10, theo dõi biến chứng hoại tử chỏm xương đùi/Tăng huyết áp độ III theo ESC 2018 – Đái tháo đường type 2 – RLLP máu – Viêm khớp dạng thấp

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

• Bệnh nhân nam, 49 tuổi nhập viện vì đau háng (T) sau TNGT ngày thứ 10. Cơ chế chấn thương: Gián tiếp do tai nạn giao thông ngã va đập gối xuống nền cứng, chống tay trong tư thế duỗi. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận: Đau háng (T), ấn đau chói vùng tam giác Scarpa (T), đường Nelaton không thẳng, độ dài tương đối xương đùi (T) < xương đùi (P), giới hạn vận động gấp – duỗi; dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài chân (T), không sưng nề, không bầm tím vùng háng trái, không vết thương. Đầu gối trái không đau, tay trái không đau không vết thương, không bầm tím →  Gãy kín cổ xương đùi trái, không thể loại trừ gãy liên mấu chuyển trái.

→ Đề nghị Xquang khung chậu thẳng

• Theo dõi hoại tử chỏm xương đùi vì BN đã chấn thương 10 ngày không được khám và điều trị đặc hiệu. BN đau tăng dần, tăng hơn khi vận động. nghi ngờ gãy kín cổ xương đùi dễ gây biến chứng hoại tử chỏm

→ Đề nghị MRI để theo dõi biến chứng.

XI. CẬN LÂM SÀNG:

• Xquang ngực thẳng
• Xquang khung chậu thẳng
• Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser
• Định nhóm máu ABO, Rh
• Đông máu toàn bộ
• Sinh hóa máu: Urê, creatinine, glucose, AST, ALT
• Điện giải đồ

Kết quả cận lâm sàng:

X-QUANG KHUNG CHẬU THẲNG

Đọc phim X-Quang:

• X-quang khung chậu thẳng
• Họ và tên bệnh nhân: PHẠM TRỌNG P.
• Tuổi: 4949
• MSBN: 16923759
• Ngày chụp: 14:03 ngày 14/03/2023
• Tư thế phim: Thẳng
• Chất lượng tia: vừa
• Mô mềm chưa ghi nhận bất thường
• Xương: Gãy cổ xương đùi (T), di lệch một phần, hai mặt gãy còn áp vào nhau.

ĐÔNG MÁU TOÀN BỘ:

CÔNG THỨC MÁU:

SINH HÓA MÁU :

Biện luận cận lâm sàng:

• Bạch cầu tăng, NEU ưu thế → Tình trạng đáp ứng viêm toàn thân
• Đường huyết tăng có thể do xét nghiệm đường huyết bất kỳ. cần xét nghiệm thêm đường huyết đói và HbA1c để có hướng xử trí tiếp theo.
• Triglycerid máu tăng do BN có tiền sử Rối loạn lipid máu
• Các chỉ số còn lại trong giới hạn bình thường

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy kín cổ xương đùi (T) độ 3 theo Garden do TNGT ngày thứ 10, theo dõi biến chứng hoại tử chỏm xương đùi/Tăng huyết áp độ III theo ESC 2018 – Đái tháo đường type 2 – RLLP máu – Viêm khớp dạng thấp

XII. ĐIỀU TRỊ:

Hướng điều trị:

Nội khoa:

• Bất động bằng nẹp đùi cẳng bàn chân chống xoay chân (T)
• Giảm đau
• Ổn định đường huyết, huyết áp.

Ngoại khoa:

• Phẫu thuật: Thay khớp háng (T)

XIII. TIÊN LƯỢNG:

• Gần: Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật.
• Xa: Nằm lâu có thể có nguy cơ loét tì đè, teo cơ, cứng khớp, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, huyết khối

XIV. DỰ PHÒNG:

• Theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày, phòng tránh nhiễm khuẩn.
• Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý.
• Tập vận động sớm.
• Giáo dục bệnh nhân tập luyện hồi phục chức năng sau điều trị
• Tuân thủ điều trị và tái khám theo hẹn.