Gãy xương chi trên

GÃY XƯƠNG ĐÒN

Đại cương

Là loại gãy xương thường gặp nhất ở vùng vai, chiếm 35 – 43% gãy xương vùng vai và khoảng 10% các loại gãy xương chung. Cơ thể có hai xương đòn nằm giữa lồng ngực (xương ức) và bả vai (xương bả vai), kết nối cánh tay với cơ thể. Chỗ nối giữa 1/3 giữa và 1/3 ngoài là chỗ chuyển tiếp thay đổi thiết diện ngang, đây là vị trí yếu nhất của xương đòn, dễ gãy. Phía dưới và sau xương đòn có đám rối thần kinh cánh tay và mạch máu dưới đòn khá quan trọng, tuy nhiên, những cấu trúc này ít khi bị tổn thương khi gãy xương đòn, mặc dù đầu xương có thể di lệch khi gãy. Nguyên nhân đa số do té ngã, tai nạn giao thông. 80% cơ chế chấn thương là gián tiếp như ngã đập vai, chống tay trong tư thế dạng vai, 20% còn lại thường do trực tiếp và thường là gãy hở. Đây là loại gãy xương rất dễ liền xương. Tuy nhiên, nếu can lệch nhiều hay không có xương đòn, đai vai sẽ yếu.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Dựa vào cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp vùng vai. Ba dấu hiệu chắc chắn của gãy xương:

• Biến dạng (kiểu bậc thang)
• Dấu lạo xạo xương
• Cử động bất thường.

Sờ thấy dấu mất liên tục của xương đòn.

Đo chiều dài tương đối và tuyệt đối thay đổi so với bên lành. Ba dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

• Sưng nề, bầm tím vùng xương đòn
• Mất cơ năng khớp vai cùng bên
• Đau.

Chú ý khám mạch máu và thần kinh để tránh bỏ sót tổn thương.

Cận lâm sàng

X-quang xương đòn bình diện thẳng giúp xác định kiểu gãy, đường gãy.

Một số trường hợp khó cần chụp xương đòn tư thế chếch 40 độ (xương đòn sẽ không bị chồng lên các xương sườn).

Phân loại

Theo Allman chia làm ba vùng theo giải phẫu: 1/3 trong, 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên, không tiên lượng được các di lệch, gãy nát hay tổn thương.

Craig đã cải biên phân loại Allman và Neer như sau:

• Nhóm I: gãy 1/3 giữa xương đòn, phổ biến nhất chiếm 80%
• Nhóm II: gãy 1/3 ngoài xương đòn chiếm 12 – 15%. Có bốn loại:
  • Loại 1: di lệch tối thiểu, đường gãy giữa dây chằng cùng đòn và quạ đòn
  • Loại 2: di lệch thứ phát vì gãy ở trong dây chằng quạ đòn, chia ra:
    • Loại 2A: dây chằng nón và thang còn
    • Loại 2B: dây chằng nón rách, dây chằng thang còn
  • Loại 3: gãy diện khớp
  • Loại 4: gãy ở trẻ em, dây chằng còn bám nguyên màng xương, di lệch đầu xa
• Nhóm III: gãy 1/3 trong chiếm khoảng 5%
  • Loại 1: di lệch tối thiểu
  • Loại 2: di lệch nhiều (rách dây chằng)
  • Loại 3: gãy nội khớp
  • Loại 4: bong đầu xương ở trẻ em
  • Loại 5: gãy nát.

Điều trị, theo dõi, tái khám

Bảo tồn:

• Chỉ định: gãy xương đòn không di lệch hoặc di lệch ít (< 1/2 thân xương)
• Phương pháp: đeo đai số 8 khoảng 4 – 6 tuần, có thể kết hợp dán băng keo thun để hạn chế bớt sự di động của xương đòn
• Hướng dẫn tập vật lý trị liệu
• Tái khám sau 1 tuần, 3 tuần, 6 tuần, 12 tuần.

Phẫu thuật:

• Chỉ định:
  • Gãy xương đòn di lệch nhiều (≥ 1/2 thân xương)
  • Gãy đầu ngoài xương đòn
  • Dọa chọc thủng da, gãy hở, tổn thương mạch máu thần kinh, chuyển mổ cấp cứu
  • Không liền xương
  • Yếu tố khác: bệnh nhân muốn nhanh trở lại hoạt động bình thường, về mặt thẩm mỹ.
• Phương pháp:
  • Mổ mở kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy.
• Theo dõi:
  • Vết thương sau mổ, cắt chỉ sau 10 – 14 ngày
  • Hướng dẫn tập vật lý trị liệu sau mổ
  • Tái khám sau 1 tuần, 3 tuần, 6 tuần, 12 tuần.

Biến chứng

• Biến chứng sớm:
  • Chọc thủng da => gãy hở
  • Tổn thương đám rối cánh tay: do bị kéo căng hay đè ép, kéo dãn hoặc đứt. Bệnh nhân mất cảm giác liệt hoàn toàn hoặc một phần vận động chi trên
  • Tổn thương động mạch và tĩnh mạch dưới đòn: xuất hiện khối máu tụ to, mất mạch quay
  • Tổn thương đỉnh phổi: gây tràn khí, tràn máu màng phổi
  • Nhiễm trùng sau mổ.
• Biến chứng muộn:
  • Can lệch
  • Khớp giả: hiếm gặp, cần phẫu thuật đục can, kết hợp xương ghép xương xốp
  • Đơ cứng khớp vai: do bất động lâu không tập vật lý trị liệu, hoặc tổn thương gân chóp xoay.

GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

Đại cương

Là những gãy xương trong vùng giới hạn từ dưới cổ phẫu thuật đến trên hai lồi cầu xương cánh tay. Chiếm khoảng 3% các loại gãy xương, hầu hết là do chấn thương năng lượng cao. Đặc điểm của loại gãy này là có nhiều biến chứng, trong đó có hai biến chứng chính là: liệt thần kinh quay và khớp giả.

Giải phẫu bệnh

Sự di lệch của đoạn gãy liên quan đến các cơ bám vào xương và co kéo. Gãy 1/3 trên chia ra:

• Gãy trên chỗ bám cơ ngực lớn: đoạn gãy gần dạng ra ngoài do cơ trên gai co kéo, đoạn gãy xa di lệch vào trong hõm nách do cơ ngực lớn co kéo.
• Gãy dưới chỗ bám cơ ngực lớn: đoạn gãy gần di lệch vào trong do cơ ngực lớn co kéo, đoạn gãy xa di lệch ra ngoài và lên trên do cơ delta co kéo.
• Gãy 1/3 giữa: đoạn gãy gần di lệch dạng do cơ delta co kéo và ra trước do cơ ngực lớn co kéo, đoạn gãy xa di lệch lên trên vào trong do cơ quạ cánh tay co kéo.

Lâm sàng

• Ba dấu hiệu chắc chắn của gãy xương:
  • Biến dạng
  • Cử động bất thường
  • Tiếng lạo xạo xương.
• Ba dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:
  • Đau chói tại ổ gãy
  • Sưng nề bầm tím
  • Mất cơ năng.

Nếu gãy không di lệch cần tìm dấu hiệu gõ dồn từ xa đau.

Cần thăm khám mạch máu và thần kinh để tránh bỏ sót tổn thương (chú ý thần kinh quay).

Cận lâm sàng

X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng, chú ý qua hai khớp hai đầu xương gãy: giúp xác định vị trí gãy, đường gãy và di lệch.

Điều trị

Bảo tồn

– Chỉ định:

Chồng ngắn < 3 cm

Gập góc < 20 độ

Xoay < 30 độ.

– Phương pháp:

Bất động bằng bột treo, bột Velpeau, bột cánh cẳng bàn tay ôm vai 6 – 8 tuần

Phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Loại gãy:
    • Chồng ngắn ≥ 3 cm
    • Gập góc ≥ 20 độ
    • Xoay ≥ 30 độ
    • Gãy nhiều mảnh
    • Gãy bệnh lý
    • Gãy kèm tổn thương khớp vai, khớp khuỷu.
  • Tổn thương phối hợp:
    • Gãy hở
    • Tổn thương mạch máu, thần kinh
    • Có gãy xương cẳng tay cùng bên
    • Gãy hai xương cánh tay.
• Phương pháp:
  • Mổ mở, kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy có chốt
• Theo dõi:
  • Vết thương sau mổ, cắt chỉ sau 10 – 14 ngày
  • Tập vật lý trị liệu sau mổ sớm
  • Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng,…

Biến chứng

Liệt thần kinh quay: chiếm tỉ lệ 10 – 18% trong gãy xương cánh tay.

• Liệt vận động: mất duỗi cổ tay, mất duỗi bàn ngón tay, mất duỗi ngón cái
• Liệt cảm giác: mất cảm giác vùng mu tay giữa ngón I và ngón II
• Tư thế bàn tay rũ cổ cò
• Nếu có cần chỉ định mổ cấp cứu thám sát giải ép hoặc khâu nối thần kinh nếu bị đứt.

Khớp giả: thường do di lệch xa, hoặc do phần mềm chèn vào ổ gãy.

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

Đại cương

Gãy thân hai xương cẳng tay chiếm 15 – 20% các gãy xương ở vùng cẳng tay. Gặp ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh khó khăn.

Nguyên nhân và cơ chế

Thường do té ngã, đánh nhau, tai nạn lưu thông.

• Cơ chế trực tiếp: ngã đập cẳng tay xuống mô đất cứng, giơ tay cản đỡ đòn,…

Xương thường gãy ngang cả hai xương ở cùng vị trí.

• Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập hai xương gây nên gãy chéo, xoắn, gãy bậc thang. Hai xương thường gãy ở hai vị trí khác nhau. Xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao.
• Cơ chế hỗn hợp: vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây ra các kiểu gãy phức tạp: gãy hai tầng, gãy có mảnh thứ 3,…

Phân loại

• Theo vị trí gãy trên xương quay chia ra:
  • Gãy 1/3 trên: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn
  • Gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới: gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và cơ sấp vuông
• Ý nghĩa của việc phân loại này nhằm đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít
  • Gãy 1/3 trên: đoạn gần ở tư thế ngửa hoàn toàn vì cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu kéo, đoạn xa sấp do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông
  • Gãy 2/3 dưới: đoạn gần ngửa nhẹ vì ngoài hai cơ ngửa còn có sự tham gia ngược lại của cơ sấp tròn, đoạn xa sấp vì cơ sấp vuông
• Các thể lâm sàng
  • Theo vị trí: như trên
  • Theo tuổi: gãy xương ở người lớn
  • Gãy xương ở trẻ em: gãy tạo hình thì xương quay bị cong không thấy đường gãy và gãy cành tươi thì xương chỉ gãy một bên vỏ xương, vỏ còn lại chỉ bị uốn cong
  • Gãy kín hoặc gãy hở.

Chẩn đoán

• Bệnh sử
• Nguyên nhân và cơ chế
• Triệu chứng bệnh lâm sàng
• Bao gồm dấu hiệu chắc chắn và không chắc chắn.

Dấu hiệu chắc chắn

• Biến dạng: gập góc, ngắn, biến dạng bậc thang
• Tiếng lạo xạo: phát hiện khi tìm điểm đau chói hoặc cử động bất thường
• Cử động bất thường.

Dấu hiệu không chắc chắn

• Điểm đau chói: nếu có gãy xương thì nó chỉ vị trí gãy
• Sưng, mất cơ năng: đây là dấu hiệu cảnh giác, chỉ điểm, cần khám thêm các dấu hiệu khác
• Dồn gõ từ xa đau: khó thực hiện, chỉ khi không có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

Cận lâm sàng

• Chụp X-quang: chụp hai bình diện mặt và bên. Cả hai đều để cẳng tay ở tư thế ngửa và lấy đủ các khớp hai đầu. Phim X-quang cho biết chính xác vị trí gãy, đường gãy và di lệch. Trên cơ sở đó ta có hướng điều trị.

Điều trị

Có hai phương pháp chính là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật:

Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tổn bằng cách nắn kín và bó bột cánh – bàn tay.

1. Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tùy theo vị trí gãy: nếu gãy 1/3 trên cẳng tay thì để ngửa hoàn toàn, còn gãy 2/3 dưới cẳng tay thì để ngửa nhẹ
2. Bất động: bó bột cánh – cẳng – bàn tay khuỷu gập 90^o
3. Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương ít di lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ em.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ kết hợp xương (như đinh, nẹp, vít) để cố định xương gãy.

• Ưu điểm:
  • Nắn xương được chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu
  • Có thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nẹp AO) tránh được bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động sớm, mau phục hồi chức năng.
• Khuyết điểm:
  • Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương
  • Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay
  • Có thể có tai biến gây mê, gây tê,…
• Phẫu thuật kết hợp xương thường dùng là:
  • Nẹp vít cho xương quay và xương trụ
  • Nẹp vít cho xương quay, đinh Rush cho xương trụ
  • Đinh Rush hoặc đinh nội tủy cả hai xương
  • Các loại đinh thường cố định không vững chắc, do đó cần bó bột tăng cường 1 tháng
  • Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.

Biến chứng

• Biến chứng sớm:
  • Sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ ít khi gặp trừ khi kết hợp nhiều tổn thương khác. Biến chứng thường gặp là:
    • Chèn ép khoang: cẳng tay có bốn khoang, thường gặp chèn ép ở khoang trước (hội chứng Volkmann)
    • Chèn ép mạch máu, thần kinh
    • Chọc thủng da dẫn đến gãy hở.
• Biến chứng muộn:
  • Can lệch: thường gặp do nắn không hết di lệch hoặc có di lệch thứ phát trong bột mà không phát hiện, can lệch có thể là: chồng ngắn, gập góc, xoay hoặc hai xương chụm đầu vào nhau (can liên cốt, can chữ X, K,…), can lệch này làm mất chức năng sấp ngửa.
  • Khớp giả: ít gặp hơn, thường do:
    • Chèn ép mô mềm vào hai đầu xương gãy
    • Gãy nhiều mảnh, các mảnh dị lệch xa
    • Mất đoạn xương (gãy hở)
    • Kết hợp xương không vững chắc nhưng cho tập vận động sớm
    • Nguồn dinh dưỡng kém, ví dụ gãy 1/3 dưới xương trụ.
• Hội chứng Volkmann: do chèn ép khoang điều trị không tốt.
• Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo cơ, loãng xương hạn chế vận động khớp.

Theo dõi, phục hồi chức năng sau điều trị

Nếu nắn tốt, bất động vững, xương sẽ liền sau hai tháng. Tập vận động thường xuyên trong thời gian bất động, giúp phục hồi chức năng tốt. Chú ý sấp ngửa cẳng tay đúng phương pháp.

Thời gian bất động bằng bột: 8 – 12 tuần, trẻ con: 4 – 6 tuần.

Nếu sau thời gian này xương chưa liền vững, có thể bất động thêm 2 – 4 tuần. Nếu vẫn không liền có thể có chậm liền xương hay khớp giả.

Trong loại gãy xương cành tươi ở trẻ em, cần nắn cho gãy luôn vỏ xương còn lại, sau đó bó bột như các gãy hai xương cẳng tay khác.

Các thể lâm sàng gãy xương cẳng tay

Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ

Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ ít gặp hơn gãy xương cả hai xương. Có thể vì lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn lại. Tuy nhiên, cần khám kỹ hai khớp quay trụ trên và dưới để tránh bỏ sót tổn thương ở hai nơi này.

Thường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ.

Về lâm sàng, bệnh nhân mất cơ năng không hoàn toàn, ít khi thấy biến dạng khi nhìn, có thể thấy biến dạng khi sờ (như bậc thang), có sưng nề, đau nhói vùng gãy và đôi khi có tiếng lạo xạo. Ấn dọc xương còn lại và các khớp không đau. Cần chụp X-quang toàn bộ cẳng tay, có thể thấy gãy ngang hoặc chéo, thường ít di lệch (nếu gãy có di lệch nhiều khi khó nắn).

Điều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh – cẳng – bàn tay. Nếu thất bại thì phải mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush hoặc nẹp vít.

Dự hậu thường tốt nếu nắn được tốt.

Gãy 1/3 dưới xương trụ có nguy cơ khớp giả hoặc chậm liền xương vì nguồn dinh dưỡng kém.

Thời gian bất động như gãy hai xương cẳng tay.

Gãy trật Monteggia

Đặc điểm

• Gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay – trụ trên (do đứt dây chằng vòng), được Monteggia giới thiệu lần đầu tiên tại Milan vào 1814. Trong điều trị, nếu đến muộn thường khó nắn. Bó bột lâu ngày thường bị cứng khớp khuỷu, nếu cố định không vững chắc, cho tập sớm khớp dễ bị trật lại và có nhiều nguy cơ khớp giả xương trụ.

Nguyên nhân và cơ chế

• Gãy trật Monteggia có cơ chế vừa trực tiếp vừa gián tiếp. Xương trụ gãy do lực tác động trực tiếp, xương quay trật do lực gián tiếp. Nguyên nhân thường thấy do bệnh nhân bị đánh trực tiếp vào cẳng tay và đưa tay lên đỡ. Tương tự cũng có thể do té đập cẳng tay vào bờ đất cứng ở tư thế gập khuỷu.

Phân loại

• Phân độ của Bado gồm bốn dạng:
  • Chỏm quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc ra trước, chiếm 60% trường hợp
  • Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xương trụ gãy gập góc ra trước chiếm 15%
  • Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trước ngoài, gãy vùng hành xương ở đầu trên của xương trụ chiếm 20%
  • Chỏm quay trật ra trước kèm gãy thân cả hai xương quay và trụ.
• Hoặc có thể chia gãy Monteggia thành hai thể:
  • Thể ưỡn: chỏm xương quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc mở ra sau (hay gặp)
  • Thể gấp: chỏm xương quay trật ra sau, xương trụ gãy gập góc mở ra trước (ít gặp).

Chẩn đoán

• Cơ chế chấn thương
• Triệu chứng lâm sàng:
  • Tìm các triệu chứng để chứng tỏ có gãy xương trụ và trật khớp quay trụ trên
  • Dấu hiệu gãy xương trụ:
    • Sưng đau 1/3 trên xương trụ
    • Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ưỡn) hoặc mở ra trước (thể gập) đôi khi chỉ thấy biến dạng khi sờ dọc 1/3 trên xương trụ
    • Dấu hiệu trật khớp quay – trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay – quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay.
  • X-quang: phim X-quang xác định có gãy xương trụ 1/3 trên và trật chỏm xương quay (mất khe khớp cánh tay – quay, chấm chữ i (của lồi cầu) không nằm ngay đỉnh của chữ i (chỏm xương quay).

Điều trị

Có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật:

Bảo tồn: nắn bó bột cánh – cẳng – bàn tay khuỷu gập 90 độ, cẳng tay ngửa. Giữ bột 3 tuần, nếu chỏm quay không bị trật lại giữ bột thêm 3 – 5 tuần nữa tư thế cẳng tay trung tính.

Phẫu thuật:

• Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương trụ. Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng đinh Rush (nếu gãy ngang) hoặc bằng nẹp vít (nếu gãy chéo hoặc nhiều mảnh)
• Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng
• Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau), nên cắt bỏ chỏm
• Nếu chỏm quay không dễ dàng bị trật lại thì sau mổ nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa.

Dự hậu và biến chứng

• Nếu nắn vào tốt, bệnh nhân sẽ lấy lại được chức năng vận động. Tuy nhiên cũng hay gặp nhiều biến chứng sớm:
• Can lệch, khớp giả xương trụ
• Chỏm xương quay còn di lệch, bệnh nhân bị mất chức năng sấp ngửa cẳng tay và không gặp khuỷu tối đa được
• Cứng khớp khuỷu; do nhiều nguyên nhân làm cốt hóa quanh khớp như nắn thô bạo, đắp thuốc,…

Gãy trật Galéazzi

Là loại gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới. Nguyên nhân và cơ chế: thường do té chống tay cổ tay duỗi. Tổn thương giải phẫu: gồm có:

• Gãy 1/3 dưới xương quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm xương trụ.

Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và X-quang.

• Triệu chứng lâm sàng: sưng, đau và biến dạng 1/3 dưới xương quay. Biến dạng rất điển hình: cẳng tay gập góc mở ra ngoài, cổ tay lật sấp về phía xương quay. Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ.
• X-quang: xác định chẩn đoán các tổn thương kể trên.

Điều trị

Có hai phương pháp chính:

• Điều trị bảo tồn: nắn kín và bó bột cánh – cẳng – bàn tay được chỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch.
• Điều trị phẫu thuật: phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ kết hợp xương (như đinh, nẹp, vít) để cố định xương gãy. Chỉ định trong các trường hợp gãy có di lệch.