Đa Chấn Thương – Choáng Chấn Thương

ĐA CHẤN THƯƠNG

KHÁI NIỆM

• Hiện nay chưa có định nghĩa đầy đủ về “đa chấn thương”.
• Đa chấn thương là thương tổn trên nhiều cơ quan
• Đa chấn thương tiếng anh là multiple injuries.
• Đa chấn thương có mã ICD 10 là T07. Được WHO liệt kê là Tổn thương tác động nhiều vùng cơ thể (Injuries involving multiple body regions)
• Đa chấn thương là khi có từ hai tổn thương nặng đồng thời và mỗi tổn thương có ảnh hường đến tiên lượng sống.

TỬ VONG DO CHẤN THƯƠNG XẢY RA TRONG BA GIAI ĐOẠN

• Xảy ra tức khắc hoặc trong vòng vài phút sau khi bị thương: rách cuống não, vỡ tim, động mạch chủ hoặc các động mạch lớn.
• Chết từ vài phút đến vài giờ sau khi bị thương: máu tụ dưới hoặc ngoài màng cứng, vỡ lách, vỡ gan,… Đây là thời gian vàng để thầy thuốc có thể cứu sống được nạn nhân. Vì vậy, tiến trình cấp cứu nâng cao (Advanced trauma life support: ATLS) đã đưa phác đồ sơ cấp cứu là: đánh giá nhanh, hồi sức tích cực và xử lý hiệu quả.
• Tử vong xảy ra từ vài ngày đến vài tuần sau khi bị thương. Tử vong ở đây do hậu quả của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS), tình trạng suy đa phủ tạng và biến chứng nhiễm trùng sau đó.

Lượng giá mức độ trầm trọng của nạn nhân là việc làm cần thiết đầu tiên phải làm trong công tác hồi sức cấp cứu. Đó cũng là vấn đề cần thiết để đánh giá kết quả điều trị của thầy thuốc trên các nạn nhân đa chấn thương.

CÁC HỆ THỐNG LƯỢNG GIÁ TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

Có hai hệ thống lượng giá được áp dụng, đó là hệ thống lượng giá sinh lý và hệ thống lượng giá giải phẫu.

Hệ thống tRTS (triage Revised Trauma Score) là gì

Hệ thống rRTS là chỉ số lượng giá đa chấn thương xét lại – chọn lọc, còn gọi chỉ số RTS có tính nhanh.

Hệ thống thang điểm tRTS dựa vào ba chỉ số chính:

• Bảng điểm đánh giá hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale)
• Huyết áp tâm thu (SBP: systolic blood pressure)
• Nhịp thở (RR: respiratory rate).

Bảng 2.1. Chỉ số lượng giá đa chấn thương xét lại – chọn lọc

tRTS = GCSc + SBPc + RRc

• Khi điểm tRTS ≤ 11 điểm, nạn nhân có tiên lượng rất nặng
• Thang điểm tRTS dễ tính toán nên thường được sử dụng tại hiện trường, trên lâm sàng.

Thang điểm RTS (Revised Trauma Score)

Thang điểm RTS là chỉ số lượng giá đa chấn thương xét lại.

Cùng một điểm tRTS nhưng với nạn nhân chấn thương sọ não nặng, tử vong sẽ cao hơn xuất huyết nội. Khi đó điểm tRTS không chính xác. Để khắc phục tình trạng này, người ta thêm vào đó các đại lượng đã tính toán trước để giá trị của việc tính điểm được chính xác hơn.

RTS = 0,9368 × GCSc + 0,7326 × SBPc + 0,2908 × RRc

Tuy nhiên, thang điểm này hơi phức tạp nên ít được phổ biến.

Thang điểm ISS (Injury Severity Score)

Thàng điểm ISS là chỉ số lượng giá mức độ nặng của nạn nhân đa chấn thương. Thang điểm này được đánh giá theo từng vùng của cơ thể.

• Toàn bộ cơ thể được chia làm sáu vùng:

+ Hô hấp và lồng ngực

+ Tim mạch (dựa trên tình trạng mạch và huyết áp)

+ Thần kinh trung ương

+ Bụng và các tạng trong ổ bụng

+ Các chi và khung chậu

+ Da và mô dưới da (bỏng và tình trạng mất da)

• Mỗi cơ quan (vùng) tổn thương được đánh giá theo thang điểm:
  • 1 điểm: tổn thương nhỏ
  • 2 điểm: tổn thương trung bình
  • 3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tính mạng
  • 4 điểm: tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng, nhưng vẫn có khả năng sống
  • 5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống
  • 6 điểm: tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng chết trước khi đến viện

– Cách tính điểm ISS

Chọn ba vùng có tổn thương nặng nhất (có số điểm cao nhất). Mỗi điểm đó được bình phương. Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm trọng.

Như vậy ta có:

+ Nhẹ nhất: 3 điểm (1 + 1 + 1)

+ Nặng nhất: 75 điểm (25 + 25 + 25)

Nhiều mẫu thống kê cho thấy với điểm ISS ≥ 16, nguy cơ tử vong là 10%.

– Tính điểm trên sáu vùng cơ thể:

Lồng ngực – hô hấp

Tim mạch

Thần kinh trung ương

Bụng và các tạng trong ổ bụng

Các chi và khung chậu

Da và tổ chức dưới da

CHOÁNG CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY XƯƠNG

Choáng chấn thương trong gãy xương là biến chứng thường gặp nhất và có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng nạn nhân nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

NGUYÊN NHÂN

Hai yếu tố thường xuyên gặp trong gãy xương là căn nguyên gây ra choáng chấn thương:

• Mất máu: trong gãy hở, máu theo vết thương chảy ra ngoài, trong gãy kín máu không chảy ra ngoài nhưng đọng lại thành ổ máu tụ. Lượng máu này không còn tham gia lưu thông tuần hoàn nên xem như đã mất di. Sự mất máu này làm mất cả hồng cầu và huyết tương, làm giảm thể tích máu nên sẽ ảnh hưởng trực tiếp và nhanh chóng đến hệ tuần hoàn; tim phải đập nhanh hơn và huyết áp tâm thu bị tụt.
• Đau: gãy xương không di lệch cũng đau, xương gãy di lệch nhiều thì càng đau hơn nếu không được bất động và khi xử trí thô bạo xương gãy.

Khi xác định có gãy xương, phải luôn xem xét liệu có bị choáng chấn thuơng không?

TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG MỘT GÃY XƯƠNG CÓ THỂ BỊ CHOÁNG

Dựa trên hai điểm sau đây:

• Mức độ trầm trọng của xương gãy, bao gồm các tình trạng sau đây:
  • Gãy một xương lớn (gãy xuơng đùi, gãy khung chậu)
  • Gãy nhiều xương
  • Gãy xương có tổn thương mô mềm nhiều (gãy xương độ III)
  • Nạn nhân nhiều thương tích.

Đây là các yếu tố nguy cơ cần lưu ý vì có nhiều khả năng gây ra choáng.

• Các dấu hiệu sau đây cho phép phát hiện sớm choáng chấn thương (do mất máu):
  • Mạch nhanh
  • Huyết áp tụt
  • Chỉ số choáng (CSC) > 1: CSC là tỉ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút chia cho số huyết áp tâm thu (tính bằng mmHg), chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng để theo dõi tình trạng choáng của bệnh nhân. Theo một nghiên cứu của Allgoxver khảo sát các trường hợp choáng do mất máu cấp do chấn thương ở người lớn, khi lượng máu mất 30% thì chỉ số này = 1. Chỉ số càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, các chỉ số gần với 1 thì nên cảnh giác, (không nên nghĩ rằng 0,99 là nhỏ hơn 1 thì không choáng còn 1,01 là lớn hơn 1 thì có choáng).
    • Mạch/phút ÷ Huyết áp tâm thu (mmHg)
    • Bình thường = 0,5; có choáng ≥ 1
  • Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn trên 2 giây sau khi thôi bấm
  • Niêm mạc nhạt, da xanh xao, tay chân lạnh, mũi lạnh.

VỊ TRÍ

• Là biến chứng thấy thường xuyên nhất trong các biến chứng của gãy xương.
• Có ảnh hưởng xấu đến một số biến chứng khác:
  • Nạn nhân gãy xương có choáng chấn thương nặng dễ gây ra biến chứng tắc mạch máu do mỡ.
  • Hai nạn nhân bị gãy xương có cùng tình trạng bị chèn ép khoang như nhau (cùng áp lực cao tương đương), người bị choáng chấn thương có tiên lượng trầm trọng hơn người không có choáng.
  • Nạn nhân gãy xương hở có choáng nặng thì khả năng chống nhiễm trùng kém.

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị choáng càng sớm càng dễ có hiệu quả. Dự phòng sớm choáng chấn thương là tốt nhất. (Do đó, tiên lượng khả năng bị choáng sớm là quan trọng).
• Điều trị theo phác đồ chung của choáng chấn thương: bù lại đầy đủ máu và các chất điện giải, oxy,…
• Riêng đối với choáng chấn thương của nạn nhân gãy xương cần chú ý giải quyết sớm:
  • Cầm máu bằng bất động sớm xương gãy
  • Chống đau bằng:
    • Gây tê ổ gãy xương: dùng novocaine dung dịch 1 – 2% (Nếu gãy xương hở thì phong bế gốc chi bằng dung dịch novocaine loãng 1/400 (= 0,25%)
    • Bất động sớm xương gãy
• Nhất thiết không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng hoặc có nhiều nguy cơ đe dọa có choáng.

DỰ PHÒNG

Thực hiện thật sớm (tốt nhất ngay sau khi bị gãy xương):

• Gây tê ổ gãy xương
• Bất động tốt vùng gãy xương
• Chưa vận chuyển bệnh nhân nếu chưa làm xong hai biện pháp phòng choáng nói trên.

TRẮC NGHIỆM ĐA CHẤN THƯƠNG – CHOÁNG CHẤN THƯƠNG

Xem tại đây

SLIDE BÀI GIẢNG 

Xem tại đây