Đại Cương Phẫu Thuật Cắt Cụt Chi Thể

ĐẠI CƯƠNG

Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt

Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những hình phạt man rợ trong các xã hội thời xưa, việc cầm máu bằng cách buộc túm mỏm cắt hoặc nhúng vào vạt dầu sôi. Đầu thế kỷ XVI, Ambroise Paré (Pháp) mô tả kỹ hơn về chức năng mỏm cụt và là người đầu tiên thắt buộc các mạch máu khi cắt cụt và đề xuất chi giả. Thế kỷ XVII, Morel giới thiệu về cách băng garo mỏm cụt,… Cho đến gần đây, sau công trình của Rolf-Diderich thì phẫu thuật này mới được nghiên cứu sâu rộng. Cắt cụt không còn là phẫu thuật đơn thuần mà đã trở thành một chuyên ngành có nguyên lý điều trị, theo dõi và đánh giá riêng biệt, trong đó luôn luôn có sự phối hợp của: chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng và tâm lý trị liệu.

Mục đích của cắt cụt không chỉ ở sự cắt bỏ phần chi mà là ở sự phục hồi chức năng của đoạn chi đó. Sau đại chiến Thế giới thứ 2, cắt cụt đã có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật, vì hàng vạn người lính trẻ bị cắt cụt do hậu quả chiến tranh. Những tiến bộ trên nhiều lĩnh vực đã đưa cắt cụt thành một chuyên khoa lớn: các kỹ thuật tạo hình cơ, xương, những hiểu biết các nguyên tắc sinh cơ học trong vận động cơ thể, xương con người, những tìm tòi sáng tạo các loại chi giả mới cùng với sự đo lường khả năng tiêu hao sức lực khi dùng chi giả của bệnh nhân.

Năm 1963, tại Hội nghị Chi giả lần thứ 6 ở Copenhagen, Weliss (Balan) đã đề nghị sử dụng chi giả sau cắt cụt mà không chờ đến khi lành vết thương. Các tiến bộ trên đưa đến kết quả rất phấn khởi là giảm được số lần mổ lại để sửa các mỏm cụt giúp người bị cắt cụt có một cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường trong một thời gian ngắn. Nhiều tác giả định nghĩa cắt cụt là thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể. Nếu đường cắt đi qua xương gọi là cắt cụt thực thụ, nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp.

Sinh lý bệnh mỏm cụt

Sau khi cắt cụt chi thể, các tổ chức mỏm cụt có những biến đổi như sau:

Những biến đổi tại chỗ

1. Xương 

• Loãng xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên, có khi lan rộng đến các xương khớp. Loãng xương xuất hiện rõ rệt vào ngày thứ 10 và kéo dài sau một thời gian dài hay ngắn tùy theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm.
• Đầu xương bị teo nhỏ dần lại. Riêng ở trẻ em xương dài nhanh hơn cơ và da, nhất là vị trí cắt gần sụn tiếp hợp. Do đó, mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu xương thọc ra ngoài da, nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sửa lại mỏm cụt mới lắp chi giả được

     2. Da cơ và phần mềm khác

• Da: co rút không đều nhau tùy từng vị trí. Nói chung da mỏng, ít tổ chức dưới da, không dính vào tổ chức sâu co rút nhiều hơn.
• Cơ: những cơ ở nông có nguyên ủy, bám tận xa nhau thì co rút nhiều hơn những cơ ở sâu. Hiện tượng cơ co rút xảy ra ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm.

     3. Mạch máu

• Động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động mạch đùi nhỏ lại chỉ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động mạch bên ngón tay.

     4. Các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu hướng mọc dài ra nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần Sự phát triển dài ra này bị sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành một khối u gọi là u thần kinh. Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác vẫn dẫn truyền các kích thích về trung ương. Do đó, sau khi cắt cụt, bệnh nhân vẫn có cảm giác còn tồn tại chi thể như chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng “chi ma” sau cắt cụt. Hiện tượng “chi ma” sinh lý sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian thích nghi được. U thần kinh có thể gây ra các phản xạ như loạn nhịp tim, các cơn đau tim, các cơn tăng huyết áp hoặc các cơn hen.

Những biến đổi toàn thân

Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khỏe của bệnh nhân. Người bị cắt cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có thay đổi lớn. Trái lại, người bị cắt cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều hơn.

Chỉ định cắt cụt trong chấn thương, vết thương

Ngày nay, chỉ định cắt cụt chi được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như: hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển. Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn được nữa.

Chỉ định cắt cụt kỳ đầu

1. Vết thương đến sớm

• Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không có.

     2. Vết thương đến muộn

• Khi garô đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ garô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thì phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân.
• Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy điều trị bảo tồn không kết quả.

Chỉ định cắt cụt muộn

• Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một nặng thêm thì nên có chỉ định cắt cụt.
• Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

Chỉ định cắt cụt kỳ hai

• Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quắp, nhiều khi vướng bận thêm trong lao động và sinh hoạt, cần cắt cụt để thay thế bằng chi giả thích hợp hơn.
• Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị hủy hoại nhiều, có xu hướng lan rộng mà khả năng điều trị bảo tồn không còn.
• Những trường hợp đã được cắt cụt hoặc tháo khớp mà hiện tại mỏm cũ xấu hoặc không đạt yêu cầu để lắp chi giả (mỏm cụt bị viêm xương, chồi xương dưới da, bị loét,… hoặc bị đau, bỏng buốt do u thần kinh).

Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh

Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình. Tuy nhiên, nó còn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dung điều trị của từng tuyến trước một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời bình. Song cũng cần nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu:

• Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa từng phần chi thể của bệnh nhân nếu có thể được
• Để hở vết thương.

Kỹ thuật cắt cụt

Các phương pháp cắt cụt

Phương pháp cắt tròn

• Cắt tròn phẳng là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi. Phương pháp này nhanh và đơn giản, đầu mỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến Sau khi cắt tròn phẳng mỏm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mỏm cụt mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy, chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư sinh hơi hay ga-rô quá lâu mà phần dưới ga-rô đã hoại tử hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng, phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân (Hình 18.1).

• Cắt tròn hình phễu là phương pháp có tính toán độ co của da và cơ theo vị trí định cưa xương, vì vậy còn gọi là phương pháp cắt cụt điển hình (Hình 18.2).

+ Cụ thể:

• Xác định mốc cưa xương
• Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau của chỗ định cưa xương
• Cắt cơ từng lớp
  • Cắt cơ lớp nông theo mức da co
  • Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương.

+ Cắt xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương.

Ở các đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể xé thêm một hoặc hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao hơn mức cưa xương.

• Cắt tròn để ngỏ (kiểu Pi–rô-gôp) không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm.

+ Cắt da: cắt da ở chỗ lành ngay trên vùng thương tổn, bên nào da co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn.

+ Cắt cơ:

• Cắt cơ lớp nông theo mức da co
• Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co

+ Cắt xương ở ngay vị trí lớp cơ ở sâu đã co.

Cũng như cắt tròn điển hình, cắt tròn bỏ ngỏ có thể kèm theo đường xẻ rảnh bên để giải phóng chèn ép khi phù nề lan rộng lên cao.

Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có chỉ định khi:

• Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa căn nguyên gây choáng.
• Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí. Phương pháp cắt hình bầu dục

Đường cắt hình quả lê, đủ phần mềm để bọc mỏm cụt sau khi tháo khớp ngón tay, khớp vai.

Phương pháp cắt vạt

Hai vạt bằng nhau, ngắn dài tùy theo vị trí và đặc điểm vết thương.

Đỉnh rảnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương và cao lên trên chỗ nề (nếu có). Rãnh xẻ phải đủ cả lớp da, gân, cơ.

Nguyên tắc tính chiều dài của vạt da: tổng độ dài hai vạt bằng hai lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương.

• Cắt hai vạt bằng nhau thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể (1/3 giữa đùi, 1/3 giữa cẳng tay), sẹo sẽ ở giữa mỏm cụt.
• Cắt hai vạt không bằng nhau khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt không cân đối, như 1/3 giữa cẳng chân, hoặc trong vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt.

Trong thực hành, để nhanh và cắt mặt cơ bằng phẳng, có thể đặt mũi dao cắt cụt ở một góc giữa hai vạt, từ đó xuyên dao sang góc bên kia của hai vạt, lưỡi dao ở ngay mặt trước của xương, chếch 45 độ so với trục xương. Tuốt dao xuống dưới theo độ chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau cũng làm như vậy.

Sau đó tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung. Nếu cắt cụt do vết thương chiến tranh thì không được khâu kín mà chỉ việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn và băng, làm như vậy thì xương, mạch máu đã được che phủ (gọi phương pháp này là cắt cụt vạt bỏ ngỏ).

Dụng cụ cắt cụt

• Dao dài (dao cắt cụt): dao dài bao nhiêu tùy thuộc vị trí định cắt cụt
• Cưa: thường dùng cưa bàn hoặc cưa khung
• Dụng cụ giữ xương
• Tuốt màng xương, dũa xương
• Kìm gặm xương, kìm cắt xương
• Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương: đĩa vén cơ, gạc to dài
• Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh (thường dùng lưỡi lam cạo)
• Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt.

Giá trị của vị trí cắt cụt ở từng đoạn chi

Chi trên

• Ngón tay và bàn tay:

+ Ngón cái: phải hết sức bảo tồn vì giá trị của nó bằng bồn ngón khác. Ngón cái đối chiếu với các ngón khác là một động tác cần thiết trong sinh hoạt, lao động.

+ Ngón trỏ:

• Nếu cả ngón tay bị mất thì:
  • Nên giữ xương bàn tay 2 đối với người lao động bằng
  • Nên cắt bỏ cả xương bàn tay 2 đối với người làm kỹ thuật cần khéo léo. Cắt bỏ đốt bàn 2 nhằm mục đích về sau có thể dùng ngón giữa thay ngón trỏ.

+ Ngón giữa và ngón trỏ:

Nếu cắt bỏ cả hai ngón này thì nên lấy bỏ luôn cả xương bàn 3 và bàn 4 để các ngón tay được gần hơn.

+ Ngón út và ngón nhẫn:

Nếu cắt bỏ cả hai ngón này thì nên giữ xương bàn tay cho bàn tay được toàn vẹn và khỏe.

• Cẳng tay: vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 15 – 17 cm tính từ mỏm khuỷu (ít nhất là 9 cm)
• Cánh tay: vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng từ 13 – 22 cm, tính từ mỏm cùng vai
• Khớp vai: vì không thể mang chi giả được nên cố gắng để lại một đoạn trên của đầu trên xương cánh tay, dù ít cũng còn tốt hơn là tháo khớp

Chi dưới

• Ngón chân:

Cắt cụt ngón cái hoặc bốn ngón kia là trường hợp bất đắc dĩ vì gây khó đi nhanh, khó chạy.

• Bàn chân:

Tốt nhất là cắt ngang xương bàn chân ở ngay thân xương. Ngày nay tháo khớp Chopart hoặc Lisfranc ít được áp dụng.

• Cổ chân:

+ Kỹ thuật Pi-rô-gôp: tạo mỏm cụt tốt không đau, đi dễ đàng, đảm bảo tương đối độ dài so với chân lành.

+ Kỹ thuật Syme-Ollier: cũng tạo được một mỏm cụt tốt nhưng thiếu hụt độ dài so với chân lành.

• Cẳng chân: tốt nhất là cắt đoạn 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 10 – 15 cm tính từ mâm chày
• Đùi: tốt nhất là cắt cụt 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 25 – 30 cm tính từ mấu chuyển lớn
• Khớp gối: không nên tháo khớp gối. Nếu cần thì nên làm phẫu thuật Gritti
• Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại một phần đầu trên xương

đùi.

Yêu cầu về kĩ thuật

Một phẫu thuật cắt cụt làm đúng phải đạt yêu cầu sau:

– Mỏm cụt tốt

+ Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức sâu

+ Không đau

+ Da không bị loét

– Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả

+ Đủ dài

+ Cơ không teo, cử động tốt

+ Các khớp phía trên phải cử động bình thường

Nguyên tắc chung về kỹ thuật

• Vô cảm

Tùy theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tủy sống hoặc gây tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng.

• Cầm máu tạm thời bằng garo sau khi đã cuộn băng Esmarck
• Cắt vạt da.

+ Da và cân nông thì cùng cắt một thì.

+ Trước khi cắt nên dùng xanh-méthylen vẽ đường cắt trên da.

• Cắt cơ: có hai cách cắt

+ Cắt ngay một thì cho tới xương (vết thương chiến tranh, vết thương hoại thư,…)

+ Cắt từng lớp:

• Xử lý mạch máu chính

+ Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dưỡng.

+ Mạch máu to cần phải buộc hai lần.

+ Mạch máu nhỏ chỉ cần buột một lần.

• Thần kinh

+ Phải cắt cao hơn mức cưa xương.

+ Cắt dây thần kinh phải dùng dao sắc, cắt một nhát gọn và dứt khoát (thường dùng dao cạo).

+ Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế lidocain trước khi bóc tách (xem bài Cắt cụt đùi).

+ Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt.

• Cưa xương

Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa. Đối với chi có hai xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước. Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm.

• Nới từ từ garo và cầm máu bổ xung, sửa lại mỏm cụt.

+ Chú ý: trước khi nới garo cần tiêm trợ tim bằng cafein coramin.

• Khâu mỏm cụt (trong điều kiện cho phép).

+ Khâu các nhóm cơ đối xứng với nhau bằng chỉ Catgut.

+ Khâu cân và da bằng chỉ lanh.

+ Đặt dẫn lưu trong 24 – 28 giờ đầu.

• Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao

+ Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng.

BIẾN CHỨNG VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Biến chứng sau mổ

• Máu tụ mỏm cụt
• Nhiễm trùng
• Hoại tử
• Co rút tư thế xấu
• U thần kinh
• U nhạy cảm chi ma.

Chăm sóc hậu phẫu

• Băng mỏm cụt: mỏm cụt được băng bằng băng thun với những đường băng chéo, sức ép nhẹ từ ngoài đầu mỏm cụt vào trong gốc chi. Tránh băng theo đường tròn quanh Mục đích là phòng ngừa phù nề và tạo dáng mỏm cụt trong thời gian bắt đầu từ sau khi mổ đến khi mang chi giả.

Sau 48 – 72 giờ rút ống dẫn lưu, 2 tuần sau cắt chỉ vết mổ. Ở bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu nên cắt chỉ sau 2 tuần, không nên cắt chỉ sớm vì da mỏm cụt không được nuôi dưỡng đầy đủ trong các ngày đầu rất dễ hở vết mổ.

• Các tư thế cần tránh: đó là các tư thế gây trở ngại cho sự hoạt động sau này của mỏm cụt. Các tư thế thường gặp là duỗi cổ chân, co gối, gấp háng, gấp khuỷu, khép cánh tay, đây là các tư thế giảm đau của bệnh nhân. Cần đặt tư thế chống đối lại.
• Tập vận động mỏm cụt: bắt đầu sớm ngay sau khi mổ và tiếp tục cho đến khi có khả năng sử dụng chi giả một cách thành thạo nhằm mục đích ngăn ngừa: tư thế xấu của mỏm cụt, tạo mỏm cụt tốt có độ dài đúng, dáng thon đầu, sẹo không co rút, không dính và tạo sự quân bình giữa các cơ.