Vết Thương Bàn Tay

ĐẠI CƯƠNG

• Bàn tay là một bộ phận quan trọng của cơ thể con người, nhờ có bàn tay mà con người sử dụng được các công cụ trong lao động, sinh hoạt từ công cụ đơn giản đến công cụ phức tạp.
• Về mặt giải phẫu: bàn tay có cấu trúc tinh vi phức tạp, trong một thể tích hẹp chứa đựng nhiều cơ quan tổ chức quý là da, gân, cơ, mạch máu, thần kinh,…
• Về mặt sinh lý, bàn tay có hai chức năng chính là cầm nắm và sờ mó. Hai chức năng này có quan hệ mật thiết với nhau và luôn bổ sung cho nhau.
• Vết thương bàn tay có thương tổn phức tạp vì cùng một lúc, cùng vị trí có thể có nhiều thương tổn da, mạch máu, thần kinh, gân, xương.
• Vết thương bàn tay dễ bị nhiễm trùng vì đa số các trường hợp bị thương đều ở trong tình trạng đang làm việc.
• Công tác điều trị rất khó khăn do thương tổn phức tạp, dễ bị nhiễm khuẩn và cùng một lúc phải điều trị nhiều thương tổn (mạch máu, thần kinh, gân, xương, da) để phục hồi cả cơ năng và giải phẫu.

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU BẰNG TAY

Đây là những nét cơ bản, liên quan ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Do vậy, việc nắm vững về giải phẫu cũng như chức năng vận động của bàn tay hết sức quan trọng và cần thiết.

Gân gấp của bàn tay

• Đây là các gân có đặc điểm là di chuyển trong những ròng rọc, vai trò của ròng rọc là giữ cho gân tiếp xúc với thành phần xung quanh và có chức năng sinh lý đối với chúng, đồng thời các loại ròng rọc này làm tăng thêm sức mạnh và là điểm tựa của gân khi cần sử dụng đến sức mạnh.
• Ròng rọc quan trọng là A2 và A4, do đó, khi hai ròng rọc này bị tổn thương thì phải phục hồi lại. Gân gấp chung sâu có nhiệm vụ làm gấp đốt 3 vào đốt 2.
• Gân gấp chung nông của các ngón làm gấp đốt 2 vào đốt 1.

Gân duỗi của bàn tay

Muốn kiểm tra một cách chính xác sự vận động của gân duỗi thì phải hạn chế sự vận động của nhóm cơ giun và cơ liên cốt, vì các nhóm cơ này tham gia vào vận động chính của khớp bàn ngón và tham gia vào vận động duỗi của các khớp liên đốt cũng như làm dạng của các ngón tay.

Thần kinh chi phối

• Thần kinh giữa chủ yếu chi phối cho cơ ở cẳng tay trước trừ cơ trụ trước, thần kinh giữa có xu hướng đi dần ra nông và đi dưới dây chằng vòng ở cổ tay và chia cho các nhánh.
  • Nhánh vận động cho ngón cái, trừ cơ khép ngón cái và bó sâu của cơ gấp ngắn, chi phối cho cơ giun 1 và 2
  • Nhánh cảm giác cho các ngón 1, 2, 3 và 1/2 ngoài của ngón 4.
• Thần kinh trụ chi phối vùng trước trong của cẳng tay sau đi qua rãnh ròng rọc khuỷu, đồng thời chi phối cho bó trong của cơ gấp sâu của ngón 4 và Thần kinh trụ sau khi đi qua ống Guyon thì chia nhánh:
  • Nhánh vận động ô mô út, tất cả các cơ liên cốt, cơ giun 3 và 4, cơ khép ngón cái và bó sâu của cơ gấp ngón 1
  • Nhánh cảm giác 1/2 phía bờ trụ của ngón 4 và toàn bộ ngón 5.
• Thần kinh quay đi từ trên cánh tay xuống tới mặt trước của khuỷu thì phân nhánh:

Nhánh cảm giác ở phía trước, đi vòng qua bờ của xương quay để phân nhánh ở mu tay. Chi phối cho ngón cái, vùng đốt 1 của ngón 2 và 3, chi phối cho 1/2 của ngón 4.

Nhánh vận động ở phía sau thì chi phối cho tất cả các cơ ở phía sau.

Mạch máu nuôi dưỡng

• Nuôi dưỡng bởi động mạch quay sau khi đi qua hõm lào giải phẫu
• Động mạch trụ thường đi kèm theo thần kinh trụ
• Động mạch liên cốt trước thì nằm ở rất sâu và ở vị trí giữa của cổ
• Động mạch quay và động mạch trụ nối với nhau bằng cung gan tay nông, cung gan tay sâu, cung gan cổ tay, cho phân nhánh cùng với thần kinh tới tận đầu xa của các ngón tay với đặc điểm phân nhánh nhiều, do vậy khi có thương tích mạch máu đôi khi chẩn đoán chính xác gặp nhiều khó khăn.
• Khi có thương tổn mạch máu thì bao giờ cũng nghĩ tới tổn thương thần kinh, vì đường đi của thần kinh thường đi kèm theo mạch máu.

NGUYÊN TẮC VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY

Nguyên tắc chung

• Cấu tạo của bàn tay vô cùng phức tạp, phẫu trường thường nhỏ, bên cạnh đó có rất nhiều thành phần liên quan
• Với những tổn thương tế nhị như: đứt gân bán phần, vết thương bên của thần kinh, vết thương mạch máu, vết thương khớp,… đôi khi rất khó có thể phát hiện được trên lâm sàng, cần thăm khám kỹ lưỡng và toàn diện vết thương
• Cần nắm được về: lứa tuổi, nghề nghiệp, tay bên thuận, nguyên nhân tai nạn, đã tiêm phòng uốn ván hay chưa
• Cần lưu ý kỹ với bệnh nhân có ý định tự sát
• Đánh giá kỹ về nhiệt độ, màu sắc, tuần hoàn mao mạch và đặc biệt các tổn thương về gân cũng như mạch máu và thần kinh
• Cho chụp X-quang với các tư thế: thẳng, nghiêng, chếch, nhằm tìm tổn thương phối hợp về xương cũng như dị vật nếu có
• Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý hoặc pha với dung dịch Bentadine, với vết thương chảy máu nhiều cần được băng ép cầm máu, đặt bàn tay ở tư thế nghỉ ngơi để giảm đau cũng như giảm sưng nề
• Cuối cùng là thăm khám để phát hiện thương tổn kèm theo nếu có.

Phương hướng điều trị

• Các thương tích bàn tay, cần được xử lý ngay một lần, cần được phẫu thuật bởi bác sĩ chuyên khoa cũng như tại các cơ sở y tế chuyên sâu
• Phải nắm và hiểu kỹ về giải phẫu bàn tay cũng như nguyên tắc phẫu thuật
• Xác định đây là loại phẫu thuật cần nhiều thời gian
• Sử dụng kính lúp hoặc kính hiển vi phẫu thuật nếu có tổn thương mạch máu thần kinh
• Phẫu thuật bàn tay không chỉ kết thúc khi phẫu thuật hoàn thành mà bệnh nhân cần được quan tâm và điều trị phục hồi chức năng tiếp theo.

Xử trí một số loại thương tổn ở bàn tay tại tuyến chuyên khoa

Thương tổn da

• Khi cắt lọc da ở vùng bàn ngón tay phải hết sức tiết kiệm. Da vùng này kém đàn hồi, nhất là ở gan tay nếu cắt nhiều sẽ thiếu và không thể bóc tách hai bên để kéo lại được. Nếu khuyết da cần phải làm các phẫu thuật tạo hình che phủ.

Một số cách che phủ các khuyết da ở bàn, ngón tay trong cấp cứu:

• Mất da ở đầu mút ngón tay: nếu mất ít thì chuyển vạt tại chỗ từ phía dưới hoặc hai bên. Chỗ trượt lên được ghép da mỏng hoặc khâu kín
• Nếu mất diện rộng hơn: dùng vạt da có cuống ở mu ngón bên cạnh, ở ô mô cái hoặc ô mô út gan tay hay ở cánh tay,…
• Các mất da rộng ở gan tay, mu tay nếu không khâu kín được phải che phủ bằng các vạt da cân có cuống. Thông thường có thể dùng vạt bẹn, vạt bụng,…

Các trường hợp lóc da toàn bộ ở gan tay hay mu Nếu còn cuống, ta cắt lọc sạch vạt da bị lóc, rửa huyết thanh ấm. Rạch mắt lưới khâu và băng ép. Trường hợp mất hoàn toàn phải dùng những vạt bụng, vạt bẹn để che phủ

Thương tổn mạch máu

Có thể gặp vết thương bàn tay có thương tổn cung động mạch gan tay nông, cung động mạch gan tay sâu, động mạch ngón tay,…

• Nếu đứt cả hai động mạch bên của ngón tay, ngón tay sẽ bị trắng bệch, da nhăn và ngón tay teo nhỏ hơn ngón bên cạnh. Khi thương tổn động mạch nuôi ngón hai bên ta cần chủ động nối sớm bằng kỹ thuật vi phẫu
• Riêng thương tổn mạch ở vùng đốt 3 thường khó khâu nối vì động mạch quá nhỏ mà chủ yếu là điều trị bằng khâu vết thương, cố định ngón cho vững và hy vọng phần đầu mút ngón tay sẽ sống nhờ các nhánh mạch bên.
• Khi đứt động mạch ở vùng cổ tay – nếu đứt một trong hai động mạch thì có thể thắt được. Nếu đứt cả hai thì phải khâu nối cả hai hoặc một trong hai.

Thương tổn thần kinh

• Tùy theo thương tổn mà có hướng xử trí phù hợp khi đứt các nhánh thần kinh ở vùng cổ tay, ví dụ, đứt thần kinh giữa, thần kinh trụ hoặc quay, ta nên nối ngay cho bệnh nhân (khâu từ bó hay khâu nối bao bó là tùy khả năng của phẫu thuật viên,…).
• Nếu thần kinh đứt không thể ráp nối lại để khâu thì để lại sau này ghép thần kinh sau 3 – 4 tuần.

Thương tổn gân gấp

• Thương tổn gân gấp là những thương tổn rất phức tạp. Cả hai gân gấp chung nông và gấp chung sâu cùng nằm trong bao gân, nên khi bị thương thì bao gân dễ bị viêm và gân sẽ bị dính.
• Trong trường hợp vết thương gọn sạch, ở ngoài vùng cấm, có thể cắt lọc vết thương, và áp khít hai đầu gân, khâu nối tận tận và bất động ở tư thế chùng gân.
• Có nhiều phương pháp khâu gân gấp như: kỹ thuật khâu nối gân của Cuneo, Iselin, Kleinert, Kessler Tajma, Sterling – Bunnell.

Thương tổn gân duỗi

• Vết thương đứt gân duỗi sau khi cắt lọc có thể khâu nối kỳ đầu và thường đem lại kết quả tốt
• Khi đứt gân duỗi ngón ở sát điểm bám tận ta chỉ cần bất động ngón ở tư thế duỗi tối đa trong 3 tuần là đủ.

Thương tổn làm cụt ngón

• Với mỏm cụt ngón 1, 2 ta nên cố gắng bảo tồn tối đa độ dài, sau khi cắt cụt xương, nếu thiếu da có thể phải dùng các vạt da có cuống nuôi da để che phủ
• Các đầu ngón tay khác cũng không được khâu dúm. Khi tạo mỏm cụt nên để nền sẹo ở phía mu trong
• Khi mỏm cụt là chỏm xương ta cần cắt bỏ hết sụn ở chỏm.