Rách Sụn Viền Ổ Chảo Khớp Vai

ĐẠI CƯƠNG

Những tiến bộ trong công nghệ y tế cho phép các bác sĩ chẩn đoán và điều trị các chấn thương mà 20 năm trước chưa được chú ý. Chẳng hạn như việc sử dụng một ống kính gắn camera nhỏ để quan sát bên trong ổ khớp. Với sự hỗ trợ của công cụ này, phẫu thuật viên ngày nay đã có thể chẩn đoán và điều trị một số chấn thương, bệnh lý của khớp vai, trong số đó rách sụn viền ổ chảo được điều trị bằng nội soi khớp vai cho thấy kết quả khả quan với mức độ can thiệp xâm lấn tối thiểu.

Vị trí thường hay gặp trong tổn thương sụn viền là phức hợp sụn viền bao khớp trước dưới ổ chảo (84 – 97%) (còn gọi là tổn thương Bankart hay Perthes). Mất vững vai sau chiếm 5%. Tổn thương sụn viền đa hướng được Neer và Foster mô tả năm 1980, gồm mất vững trước, sau và dưới.

Về phương diện lịch sử, điều trị mất vững khớp vai trong quá khứ thường tập trung vào việc hạn chế vận động khớp, khâu phục hồi về mặt giải phẫu sụn viền bị rách thường không được thực hiện. Các ví dụ, điển hình nhất về các kỹ thuật tái tạo này bao gồm chuyển cơ dưới vai (Magnuson-Stack), khâu chéo áo cơ dưới vai và bao khớp (Putti-Platt) và chuyển mỏm quạ và gân phối hợp (Bristow-Latarjet). Khi các bác sĩ phẫu thuật đã hiểu rõ hơn về giải phẫu chức năng của vai, việc điều trị mất vững khớp vai đã dựa vào việc phục hồi giải phẫu.

GIẢI PHẪU

Giải phẫu chức năng

Khớp vai đóng vai trò quan trọng trong việc kết nối với các bộ phận khác trong cơ thể như vai, cánh tay nhằm hỗ trợ quá trình vận động, di chuyển của con người.

Khớp vai là một khớp hoạt dịch đa trục. Khớp vai được cấu tạo gồm chỏm xương cánh tay dạng bán cầu và ổ chảo xương bả vai. Chỏm xương cánh tay nằm trong một ổ khớp nông ở xương bả vai được gọi là ổ chảo. Chỏm xương cánh tay thường lớn hơn nhiều so với ổ chảo và một vành mô sụn sợi mềm dày khoảng 4 mm được gọi là sụn viền bao quanh ổ khớp giúp ổn định khớp. Vành sợi này làm sâu ổ khớp lên đến 50% để phần chỏm xương cánh tay vừa vặn hơn, trong đó chiều sâu trên dưới (9 mm) sâu hơn chiều sâu trước sau (5 mm). Saha đã chỉ ra rằng việc có thêm sụn viền ổ chảo làm tăng bề mặt tiếp xúc của khớp ổ chảo với chỏm cánh tay lên 75% theo chiều dọc và 57% theo chiều ngang. Karzel và cộng sự, trong thử nghiệm cơ sinh học đối với các mẫu vai của tử thi, đã chỉ ra rằng sụn viền ảnh hưởng đến sự phân bố của diện tiếp xúc khi một tải trọng nén được tác động lên vai ở góc dạng 90°.

Bao khớp và dây chằng của vai, bao gồm cả gân cơ nhị đầu, được gắn vào và trở thành một phần của sụn viền, bám vào ổ chảo. Sụn viền ổ chảo là chỗ bám cho một số dây chằng như dây chằng ổ chảo cánh tay trên, giữa và dưới. Rìa ngoài vùng phía trên là nguyên ủy của đầu dài gân nhị đầu, trong khi rìa dưới là nguyên ủy một phần của đầu dài cơ tam đầu. Rìa sau và trên của mặt ngoài sụn viền ổ chảo cung cấp chỗ bám cho bao khớp sợi, trong khi mặt trong tiếp xúc trực tiếp với chỏm cánh tay và ranh giới bởi màng hoạt dịch. Phần trên và trước trên của sụn viền ổ chảo bám lỏng lẻo vào gờ ổ chảo, khác với phần bám dưới.

Giải phẫu tổn thương

Để hỗ trợ xác định vị trí tổn thương sụn viền, sụn viền đã được chia thành sáu khu vực: (1) sụn viền trên, (2) sụn viền trước ở phía trên rãnh giữa ổ chảo, (3) sụn viền trước ở phía dưới rãnh giữa ổ chảo, (4) sụn viền dưới, (5) sụn viền sau dưới và (6) sụn viền sau trên (Hình 2). Một số cơ chế của chấn thương đã được xác định bao gồm lực nén, lực nhổ, lực kéo, lực xé và những thay đổi thoái hóa mãn tính. Mô hình vết rách có thể được xác định thông qua hình ảnh nội soi khớp, tương tự như vết rách sụn chêm ở gối. Các loại vết rách phổ biến bao gồm vết rách vạt, quai sách, vết rách không tách rời, thoái hóa và tổn thương SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior). Tổn thương nằm trên đường xích đạo của ổ chảo (một đường kẻ giữa vị trí 3 giờ và 9 giờ trên ổ chảo) thường liên quan đến rách chóp xoay hoặc bệnh lý gân nhị đầu. Tổn thương nằm dưới đường xích đạo, thường gặp nhất là tổn thương tách rời, không tách rời ở phía trước và phía sau, rất có ý nghĩa gợi ý cho sự mất vững của vai.

Tổn thương SLAP là tổn thương rách sụn viền trên từ trước ra sau. Xảy ra ở những người ném có thể do sự bám chắc chắn phía sau của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới làm thay đổi điểm tiếp xúc sau trên và làm tăng lực xé lên sụn viền trên. Tổn thương SLAP làm tăng sức căng trên dải trước của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới và do đó ảnh hưởng đến độ vững của khớp vai.

NGUYÊN NHÂN

Có hai nguyên nhân chính dẫn đến rách sụn viền khớp vai. Đó là: căng cơ và chấn thương từ tư thế.

Căng cơ

Sự căng trương lực cơ tự phát kéo dài là một sự co cơ chống đỡ không đẳng trương

̣(co cơ không có sự giảm đáng kể chiều dài sợi cơ). Do không co ngắn các sợi cơ nên không có sự biến đổi khớp trong cơ thể, không có sự chuyển động xảy ra, nhưng có sự tăng trưởng lực từ các sợi ngắn làm thay đổi tất cả các thành phần hóa học, điện cũng như là chuyển hóa tới mạch.

Các bài tập cơ nặng nề cũng là một nguyên nhân đau cơ, đau có thể kéo dài trong vài giờ sau khi nghỉ do làm đứt đoạn hệ thống bởi co cơ kéo dài, nhất là trong thể thao. Điều này được xem như là cơ chế phản xạ, mà trong đó có sự kéo căng của bộ máy golgi để chống lại sự co cơ.

Các sản phẩm chuyển hóa trong quá trình co cơ như “các yếu tố P”, kali, acid lactic cũng trở thành các yếu tố kích thích cục bộ các thụ cảm thể đau.

Một số co cơ thái quá sẽ làm rách vi thể các sợi cơ, gây phù nề, viêm màng xương của các cơ gắn với cơ xương và các tổ chức dưới màng xương, dẫn tới đau và tăng cảm giác đau đớn ở những người bị chấn thương

Chấn thương từ tư thế

Trong các hoạt động hàng ngày, có nhiều hoạt động phải chịu tư thế ưỡn vai quá mức chẳng hạn như: tư thế ngồi làm việc tại bàn máy tính, tư thế đứng kéo dài (các ngành nghề lễ tân, tiếp thị,…), các môn thể thao dùng nhiều lực ở vai và cánh tay (cầu lông, tennis, bóng chuyền, bóng rổ,…) Các tư thế này kéo dài trong một thời gian dài là một trong những nguyên nhân gây ra rách sụn viền khớp vai.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng cơ năng

Bệnh sử có thể làm dấy lên nghi ngờ về sự mất vững khớp vai. Tuổi, nghề nghiệp, tình trạng việc làm, mức độ hoạt động, tay thuận và các vấn đề y tế khác của bệnh nhân rất hữu ích trong việc phân loại bản chất của sự mất vững. Một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như chấn thương liên quan đến công việc hoặc những vấn đề liên quan đến tranh chấp, có thể ảnh hưởng đến nhận thức của bệnh nhân về tình trạng khuyết tật của họ cũng như mong đợi của họ về sự phục hồi và tuân thủ điều trị.

Tìm kiếm các than phiền cụ thể. Ví dụ, một bệnh nhân có thể chỉ ra rằng cánh tay “bất lực” trong một pha tranh bóng. Triệu chứng này có thể liên quan đến sự bán trật khớp chấn thương và sự hiện diện của tổn thương Bankart. Một ví dụ khác là một bệnh nhân có tiền sử từng bị mắc kẹt và sau đó tỉnh dậy với cảm giác khớp bị “sai chỗ”. Tình trạng này cho thấy trật khớp ra sau do lực xoay bên trong không được kiểm soát vượt qua các cơ quay bên ngoài yếu hơn của vai.

Nếu cơn đau là yếu tố chính gây ra phàn nàn của bệnh nhân, thì hoạt động nào gây ra cơn đau. Hỏi các vận động viên về loại thể thao, vị trí chơi và thời lượng, tần suất và mức độ tham gia. Ví dụ, vận động viên ném, vận động viên bơi lội hoặc người chơi quần vợt có thể phát triển chứng lỏng lẻo quá mức do vai của họ phải chịu tác động của chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại. Kết quả là sự bán trật vai tái diễn, có thể tạo ra cảm giác “lỏng lẻo” hoặc “trượt” khi hoạt động. Ngoài ra, như đã nói trước đây, hiện tượng xung đột “khó thoát” thứ phát có thể xảy ra do sự mất ổn định phía trước làm giảm không gian dưới mỏm cùng, gây đau khi hoạt động quá đầu. Hơn nữa, những chuyển dịch bán trật này có thể tạo ra tổn thương cho vùng sụn viền, tạo ra tổn thương SLAP. Bán trật ra sau cũng đã được ghi nhận ở các vận động viên cần chuyển động cánh tay lặp đi lặp lại ở phía trước cơ thể, chẳng hạn như các cầu thủ tiền đạo trong bóng đá và bóng chuyền, bóng mềm và bóng chày. Đặc biệt, các môn thể thao ném dẫn đến các than phiền về đau vai sau trong giai đoạn theo dõi, có liên quan đến sự bán trật phía sau và dẫn đến tổn thương vi thể ở phức hợp bao khớp sụn viền sau.

Triệu chứng thực thể

Đánh giá có hệ thống bao gồm quan sát các mô hình chuyển động bất thường và teo cơ, sờ nắn để xác định vị trí các vùng đau, đánh giá phạm vi chuyển động cả chủ động và thụ động, đo sức mạnh của cơ chóp xoay, đánh giá mạch máu thần kinh và cuối cùng là các nghiệm pháp để tìm sự bất ổn. Kiểm tra vai đối diện để so sánh

Khi đánh giá chuyển động của vai, hãy ghi chép cẩn thận bất kỳ sự thay thế chuyển động bả vai lồng ngực bằng ổ chảo cánh tay, đu đưa xương vai và các dạng chuyển động bất thường khác. Teo các cơ quanh gai có thể cho thấy một vết rách chóp xoay hoặc chấn thương thần kinh trên vai. Tương tự, teo cơ delta có thể chỉ ra một chấn thương thần kinh nách.

Đánh giá bệnh nhân để tìm các lỏng lẻo của dây chằng nói chung, bao gồm khả năng duỗi khuỷu tay quá 10°, áp ngón tay cái vào cẳng tay, duỗi các khớp cổ tay trên 90° hoặc chạm lòng bàn tay của mỗi bàn tay xuống sàn trong khi giữ đầu gối duỗi. Mặc dù không có mối liên hệ trực tiếp nào giữa sự lỏng lẻo của dây chằng nói chung và sự mất ổn định của vai, nhưng có một số mối liên quan giữa sự quá dẻo và sự phát triển của bao khớp ổ chảo cánh tay.

Một bệnh nhân bị trật khớp ra trước cấp tính, không tự nắn được, giữ tay đau trong tư thế dạng nhẹ và xoay trong. Trước khi thực hiện bất kỳ động tác nắn trật nào, hãy kiểm tra mạch máu thần kinh cẩn thận để loại trừ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và đặc biệt hơn là chấn thương thần kinh nách. Ở những người lớn hơn (> 60 tuổi) hoặc những người trẻ hơn đã bị một chấn thương nặng, hãy lưu ý đến khả năng gãy xương đòn liên quan. Chụp X-quang kiểm tra là đặc biệt quan trọng trước khi cố gắng nắn kín trong những trường hợp như vậy.

Chú ý cẩn thận đến bệnh nhân bị trật khớp mạn tính (cố định) không được phát hiện. Trật khớp thường ở phía sau, mặc dù có thể ở phía trước, và thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh sử nghèo nàn do sử dụng rượu hoặc sa sút trí tuệ. Ở bệnh nhân bị bán trật ra sau cố định, có hạn chế xoay ngoài so với vai đối diện. Ngoài ra, sờ thấy phẳng ở phía trước của vai với sự gồ lên của mỏm quạ và có thể là một số điểm hơi gồ và tròn ở phía sau của vai. Việc sử dụng lực quá mạnh để cố gắng nắn kín một bệnh nhân như vậy có nguy cơ gây chấn thương mạch máu thần kinh hoặc gãy xương.

Sau khi kiểm tra mạch máu thần kinh cẩn thận, điều quan trọng là phải đánh giá phạm vi chuyển động chủ động và thụ động. Sự khác biệt giữa chuyển động chủ động và thụ động có thể gợi ý rách chóp xoay kèm theo hoặc chấn thương thần kinh.

Điều đặc biệt quan trọng là xác định vết rách cơ dưới vai trong trường hợp mất vững khớp vai, mà thường xuyên bị bỏ sót. Những bệnh nhân có những vết rách như vậy đã tăng cử động xoay ngoài thụ động với cánh tay được áp sát thân mình, cũng như cảm giác lo sợ liên quan đến tư thế này.

Đánh giá sức cơ cũng rất quan trọng. Yếu xoay ngoài đáng kể có thể chỉ ra một vết rách chóp xoay. Tương tự, yếu động tác xoay trong có thể do rách cơ dưới vai. Trong tình huống này, bệnh nhân có dấu hiệu lift-off dương tính kèm theo. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng xoay trong để thực hiện thử nghiệm này, thay vào đó hãy thực hiện động tác ấn bụng để xác định khả năng bệnh nhân kéo cẳng tay theo hướng ra sau về phía bụng giữa trong khi vẫn giữ khuỷu tay gập về phía trước so với điểm này. Nếu khuỷu tay vẫn ở phía sau so với phía trước của bụng giữa, có khả năng bị rách gân dưới vai.

Các thủ thuật kích thích khác nhau và các bài kiểm tra ngăn kéo đã được mô tả để đánh giá chuyển dịch chỏm cánh tay và hướng của chuyển động này. Neer và Foster ban đầu mô tả thử nghiệm lo sợ cho sự bất ổn định phía trước. Khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng, đặt vai có triệu chứng ở tư thế dạng 90° và xoay ngoài tối đa. Sau đó, di chuyển cánh tay ra sau mặt phẳng của xương bả vai và tác động một lực ra trước lên chỏm cánh tay. Bệnh nhân rút tay khỏi người khám hoặc phàn nàn về cảm giác không ổn định ở vai thể hiện sự lo sợ.

Than phiền về cơn đau không đặc hiệu cho tình trạng mất vững và trên thực tế có thể xuất hiện với các bệnh lý khác như viêm khớp hoặc bệnh chóp xoay. Kvitne và Jobe đã đề xuất một sửa đổi của thủ thuật này để tăng tính đặc hiệu của nó đối với sự mất ổn định phía trước. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và thực hiện kiểm tra mức độ lo sợ như đã mô tả ở trên. Hỏi xem bệnh nhân có cảm giác bất ổn hay chỉ đơn giản là đau. Đặt lực ra sau lên cánh tay, và hỏi xem liệu lực này có làm giảm cảm giác lo sợ hay đau đớn hay không. “Thủ thuật vào lại” này làm tăng tính đặc hiệu của chẩn đoán bất ổn nếu bệnh nhân báo cáo giảm lo sợ. Nếu động tác này chỉ đơn giản là giảm đau, thì nó không phải là không ổn định và có thể liên quan đến nhiều bệnh lý khác, bao gồm tổn thương SLAP hoặc hội chứng xung đột.

Sự không nhất quán với thử nghiệm lo sợ khiến Gerber và Ganz phát triển thử nghiệm ngăn kéo trước và sau để đánh giá vai có dịch chuyển quá nhiều so với bên cạnh hay không. Những người khác đã phát hiện ra giá trị của phương pháp kiểm tra này và đã phát triển các thang điểm cho mức độ lỏng lẻo ở vai. Phương pháp này được sử dụng trong quá trình kiểm tra dưới gây mê để xác nhận mức độ và hướng bất ổn của vai.

Altchek, Hawkins và cộng sự đã đề xuất một thang phân loại cho sự dịch chuyển của chỏm cánh tay với ổ chảo. Tính không ổn định được đánh giá trên thang điểm từ 0 đến 3+ cho cả ba hướng. Đối với thử nghiệm ngăn kéo trước và sau, điểm 0 thể hiện không có dịch chuyển chỏm, trong khi chuyển động của chỏm lên trên nhưng không qua vành ổ chảo thể hiện sự không ổn định từ 1+. Sự dịch chuyển của chỏm qua vành ổ chảo với sự tự nắn lại đi kèm với giảm lực tái hiện mất vững 2+. Trật khớp Frank và khóa chỏm cánh tay quá vành ổ chảo được xếp loại là không ổn định 3+.

Một sửa đổi của bài kiểm tra ngăn kéo sau cho phép người kiểm tra gợi ra sự lo lắng phía sau. Thực hiện sửa đổi này bằng cách đặt cánh tay của bệnh nhân ở tư thế gập ra trước 90° và khép trong khi áp dụng một lực dọc trục xuống xương cánh tay. Đau và có thể sờ thấy sự trượt và lách cách cho thấy chấn thương và sự bất ổn của sụn viền sau.

Một sửa đổi của thử nghiệm này, được gọi là thử nghiệm giật (sulcus), đã được mô tả cho sự mất vững phía sau. Khi bệnh nhân ngồi, dùng một tay dạng vai theo trục hướng vào ổ chảo và dùng tay kia sờ nắn phần sau của vai. Sau đó, đưa cánh tay khép ngang ra trước mặt phẳng xương bả vai; chỏm cánh tay có thể trật ra sau. Sau đó, đưa chỏm ra sau mặt phẳng xương bả vai; chỏm có thể trượt nhanh vào ổ chảo. Một sự dịch chuyển có thể sờ thấy và đau đi kèm cho thử nghiệm dương tính.

Dấu hiệu sulcus về cơ bản là một phép thử ngăn kéo dưới. Thật không may, một quan niệm sai lầm phổ biến cho rằng dấu hiệu sulcus lớn không có triệu chứng, do đó, chỉ ra tình trạng lỏng lẻo khớp vốn có, là một phát hiện dương tính. Điểm mấu chốt là thao tác này phải liên quan đến cơn đau và phải tái tạo các triệu chứng của bệnh nhân để có liên quan về mặt lâm sàng như một phát hiện của sự bất ổn dưới. Thực hiện thử nghiệm này với bệnh nhân ngồi và cánh tay được khép vào thân mình. Xoay vai rất quan trọng trong việc đánh giá mức độ bất ổn của khớp vai. Đầu tiên, với cánh tay ở vị trí xoay trung tính, kéo chỏm xuống dưới, và ước tính khoảng cách giữa mỏm cùng và chỏm. Phân theo thang điểm 0 đến 3+: Khoảng cách 1 cm là 1+, 2 cm là 2+ và 3 cm là 3+. Về mặt giải phẫu, dấu hiệu sulcus lớn hơn 2+ cho thấy bao khớp có dung lượng và độ lỏng lẻo đặc hiệu của vùng bao khớp trước trên (khoảng xoay). Xoay ngoài cánh tay và lặp lại bài kiểm tra. Nếu dấu hiệu sulcus vẫn lớn hơn 2+ với cánh tay xoay ngoài, thì có sự thiếu hụt rõ rệt của bao khớp trên và có thể có khuyết khoảng xoay lớn trong bao khớp. Đây là kết quả của việc tổn thương dây chằng ổ chảo trên và giữa, cũng như dây chằng quạ cánh tay. Với thông tin này trước khi phẫu thuật, bạn sẽ biết rằng phẫu thuật tái tạo vùng này với sự dịch chuyển bao khớp phải là một phần của phẫu thuật.

Bốn loại tổn thương đa hướng (MDI) khác nhau đã được mô tả:

• Loại I: Mất vững toàn bộ.
• Loại II: Chủ yếu là mất vững trước và dưới.
• Loại III: Chủ yếu là mất vững sau và dưới
• Loại IV: Mất vững trước và sau không có thành phần dưới.

Kể từ khi mô tả bệnh lý sụn viền trên của Andrews và cộng sự năm 1985 và tổn thương SLAP của Snyder và cộng sự vào năm 1990, một số kỹ thuật khám đã được phát triển để chẩn đoán bệnh lý này. Andrews cho biết bệnh nhân bị đau tăng lên khi gập và khép vai hoàn toàn, kèm theo đó là gài và bật ra. Snyder cho biết bệnh nhân bị đau khi gập vai đối kháng bằng cách duỗi khuỷu tay và ngửa cẳng tay (thử nghiệm độ căng cơ nhị đầu).

Một thử nghiệm chẩn đoán hữu ích khác là thử nghiệm nén-quay. Khi bệnh nhân nằm ngửa, dạng vai 90°, gập khuỷu 90°. Áp dụng một lực nén lên cánh tay để giữ sụn viền bị rách (giống như thử nghiệm McMurray đối với gối). O ‘Brien và cộng sự đề xuất một thủ thuật mà họ tin là chính xác để xác định tổn thương sụn viền trên. Đặt vai của bệnh nhân trong tư thế gập về phía trước 90° và sau đó khép qua người. Yêu cầu bệnh nhân gập cánh tay hơn nữa để chống lại lực cản khi xoay trong và sau đó xoay ngoài. Nếu đau xảy ra khi xoay trong nhưng không đau khi xoay ngoài, thì thử nghiệm dương tính. Thật không may, thử nghiệm này không phân biệt được giữa bệnh viêm khớp cùng đòn và rách sụn viền trên. Tuy nhiên, thử nghiệm này hữu ích hơn các phương pháp khác được mô tả ở trên.

CHẨN ĐOÁN

Chụp X-quang tối thiểu là cần thiết để đánh giá trật khớp cấp tính hoặc nghi ngờ bán trật ở tư thế chụp trước sau (AP) và nách. Những hình ảnh này sẽ cho phép xác định chính xác vị trí của chỏm cánh tay so với ổ chảo. Tư thế chụp bả vai Y cũng có thể cung cấp thông tin hữu ích về vị trí của chỏm cánh tay, nhưng nó không chính xác bằng tư thế nách. Nếu không thể có được thế nách tiêu chuẩn, thì tư thế nách Velpeau mà không cần tháo cánh tay của bệnh nhân ra khỏi dây treo sẽ là đủ.

Tư thế chụp AP của vai với cánh tay xoay trong có thể cho thấy tổn thương Hill – Sachs. Tư thế góc Stryker cũng sẽ cho thấy tổn thương Hill – Sachs.

Tư thế nách West Point có thể hữu ích ở một bệnh nhân nghi ngờ có một giai đoạn bất ổn. Chụp với bệnh nhân nằm sấp để ổ chảo trước được hiển thị mà không có bóng mỏm cùng chồng lên.

Các kỹ thuật hình ảnh bổ trợ rất hữu ích khi cần thêm thông tin về mối quan hệ và cấu trúc ba chiều của khớp hoặc xác nhận sự hiện diện của tổn thương Bankart. Chụp cắt lớp điện toán (CT) cho thấy các chấn thương hoặc bất thường ở xương bao gồm giảm sản ổ chảo, dị tật bẩm sinh, bất thường mắc phải do xói mòn và gãy vành ổ chảo. Ngoài ra, nó cho phép đo kích thước của khuyết chỏm cánh tay (tổn thương Hill – Sachs) trong các trường hợp không ổn định mạn tính. Khi kết hợp với thuốc cản quang nội khớp, chụp CT khớp cũng cho thấy tổn thương Bankart và xói mòn khớp.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có hoặc không có gadolinium được ưa chuộng, mặc dù không may là nó thường được sử dụng như một công cụ sàng lọc trong việc đánh giá bệnh nhân. Thay vào đó, vai trò của nó nên là xác nhận sự hiện diện của các tổn thương có thể cần xử trí phẫu thuật. Nó chính xác trong việc phát hiện bệnh lý sụn viền. Những tiến bộ gần đây trong công nghệ MRI như quay nhanh độ phân giải cao và hình ảnh dải âm làm cho nó đặc biệt hữu dụng để phát hiện các tổn thương sụn viền trước và trên.

ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán sai lầm dẫn đến việc điều trị không hiệu quả. Bệnh nhân hoặc bác sĩ có thể mắc những lỗi này. Một kết quả thành công bắt đầu với một chẩn đoán chính xác sau đó là điều trị cụ thể cần thiết cho bệnh nhân cụ thể đó.

Điều trị bảo tồn

Các nghiên cứu về tiền sử tự nhiên của mất vững khớp vai do chấn thương cho thấy tỉ lệ tái phát cao khi điều trị không phẫu thuật. Rowe và Sakellarides báo cáo tỉ lệ tái phát là 58% ở 398 bệnh nhân với 53% theo dõi. Các nghiên cứu sau đó đã xác minh xu hướng này. Một nghiên cứu lớn của vùng Scandinavi cho rằng tuổi càng trẻ tái phát càng cao đặc biệt lứa tuổi chấn thương dưới 20 tuổi. Hovelius và cộng sự báo cáo về việc theo dõi 10 năm trên 245 bệnh nhân với 247 trường hợp trật khớp nguyên phát. Trật khớp tái phát cần phẫu thuật xảy ra ở 34% trong số 99 vai ở độ tuổi 12 – 22 tuổi, 28% trong số 57 vai ở độ tuổi 23 – 29 và 9% trong số 91 vai ở độ tuổi 30 – 40.

Mặc dù tuyên bố ban đầu của Watson-Jones vào năm 1948 rằng việc bất động hoàn toàn trong vòng 4 tuần tạo ra sự ổn định hoàn toàn, những người khác đã không báo cáo kết quả thành công như vậy. Trên thực tế, thành công của việc cố định có thể thay đổi. Rowe và Sakellarides báo cáo rằng bất động trong 3 tuần làm giảm tỉ lệ tái phát. Henry và Genung báo cáo không có sự cải thiện đáng kể khi bất động. Aronen và Regan nhận thấy tỉ lệ tái phát giảm xuống 25% nếu lần đầu bị trật khớp được điều trị bằng các bài tập đẳng trường, đẳng trương và đẳng động. Burkhead và Rockwood đã chỉ định một chương trình tập trị liệu vai cho những bệnh nhân bị chấn thương hoặc không chấn thương. Trong nhóm bán trật sau chấn thương, 16% cho kết quả đáp ứng tốt với chương trình phục hồi chức năng, trong khi 87% nhóm bán trật không chấn thương không có vấn đề tâm lý có kết quả tốt đến xuất sắc. Hovelius và cộng sự báo cáo rằng loại trật và thời gian điều trị ban đầu không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát.

Như vậy, rõ ràng các yếu tố quan trọng nhất để xác định tái phát bất ổn sau chấn thương là tuổi tác và mức độ hoạt động.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật thường được khuyến cáo nếu mất vững tái phát dù đã được điều trị tốt bằng vật lý trị liệu và điều chỉnh hoạt động. Mục tiêu của phẫu thuật là trả lại độ vững cho vai mà ít mất đi biên độ vận động nhất. Tất cả các thủ thuật vai được thiết kế để ổn định vai đều liên quan đến việc mất chuyển động. Các phẫu thuật hiện tại cho sự mất vững của vai trước cố gắng khôi phục lại giải phẫu bình thường mà không làm căng dây chằng quá mức. Trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như ở những người trẻ tuổi có nguy cơ tái trật khớp cao hơn và những vận động viên có kế hoạch tiếp tục tham gia các môn thể thao khiến vai của họ gặp rủi ro, phẫu thuật có thể được thực hiện sau lần trật khớp đầu tiên. Đối với mất vững phía trước hoặc phía sau do chấn thương, bác sĩ phẫu thuật có thể tự tin thông báo cho bệnh nhân của mình rằng cơ hội trở lại chức năng gần như bình thường của họ là lớn hơn 90%.

Các thủ thuật được mô tả để kiểm soát sự mất vững trước có thể được nhóm lại thành giải phẫu và không giải phẫu. Việc khâu phục hồi giải phẫu bao gồm việc đính lại các cấu trúc sụn viền bao khớp vào ổ chảo cũng như thiết lập lại sức căng thích hợp trong bao khớp và dây chằng. Bankart, Thomas và Matsen cho rằng chỉ cần khâu phục hồi sụn viền và bao khớp dính vào nó mà không làm ngắn các cấu trúc dây chằng và bao khớp phía trước. Sự thu ngắn của bao khớp và cơ dưới vai có thể áp dụng khi không có vết rách sụn viền, cho thấy rằng bao khớp dãn là nguyên nhân gây ra sự mất vững. Những người khác mô tả thu gọn phía trong của bao khớp hoặc đính cơ dưới vai như một phần của khâu phục hồi Bankart. Wirth và cộng sự giải thích rằng việc giảm thể tích bao khớp cũng quan trọng như việc sửa chữa Bankart. Thu ngắn bao khớp dưới đã được thực hiện tương tự như mô tả ban đầu của Neer và Foster. Sự thu ngắn bao khớp trước được thiết kế để giảm thể tích bao khớp theo chu vi. Điều này được thực hiện bằng cách rạch bao khớp và trượt các vạt bao khớp lên nhau để làm cứng và giảm thể tích của mô bao khớp xung quanh.

Các quy trình phẫu thuật không giải phẫu được thiết kế để hạn chế sự xoay ngoài và tạo một chỗ dựa phía trước để chống trật khớp. Chúng bao gồm thủ thuật Putti-Platt, liên quan đến việc rút ngắn và nếp gấp cơ dưới vai; thủ thuật Magnuson-Stack, là đính cơ dưới vai; thủ thuật Eden-Hybbinette, đó là ghép xương mào chậu vào trước ổ chảo; và thủ thuật Bristow-Latarjet, là một quá trình chuyển mỏm quạ với gân liên kết đính kèm đến trước dưới ổ chảo xuyên qua hoặc xung quanh cơ dưới vai. Các nhược điểm của kỹ thuật mở bao gồm tổn thương cơ dưới vai, mất khả năng xoay ngoài và khó đạt được sức mạnh và trở lại tham gia thể thao.

Sự ra đời của phương pháp nội soi khớp đã mang đến những tò mò và thách thức mới đối với việc xử trí mất vững phía trước của khớp vai. Phương pháp nội soi cho thấy chức năng tổng thể tốt hơn. Phương pháp nội soi khớp có một số ưu điểm so với phương pháp tiếp cận mở. Nó cho hình ảnh tốt hơn về bệnh lý nội khớp, hạn chế bóc tách phòng ngừa sự đứt rách và khâu phục hồi cơ dưới vai, giảm sẹo và mất sức mạnh sau phẫu thuật, giảm thời gian phục hồi, giảm mất biên độ vận động, giảm đau và giảm chảy máu sau phẫu thuật. Ngoài ra, thủ thuật có thể được thực hiện ở cơ sở ngoại trú.

Khâu phục hồi thông qua nội soi khớp ở bệnh nhân có nhu cầu cao (bệnh nhân trẻ tuổi, những người tham gia quân đội, vận động viên và ném cao) đã được chứng minh là có hiệu quả trong các tài liệu gần đây. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và nội soi khớp ở các vận động viên, mổ hở dẫn đến tỉ lệ thất bại thấp hơn.

Nội soi thất bại liên quan đến tổn thương Bankart dai dẳng hoặc tái phát, tổn thương Hill – Sachs lớn, mất xương ổ chảo, số lần trật khớp, số lần phẫu thuật chỉnh sửa, tình trạng lỏng lẻo khớp đồng thời và thời gian bất động sau phẫu thuật. Mất xương hơn 25% trước dưới ổ chảo, dù do tiến triển hoặc mắc phải, thường được coi là một chống chỉ định để sửa chữa nội soi khớp.

PHỤC HỒI SAU MỔ

Giai đoạn I: từ 0-4 tuần sau phẫu thuật

• Mục đích:

+ Bảo vệ phần sụn sửa chữa.

+ Giảm viêm, giảm phù nề.

+ Cho phép vận động sớm tránh teo cơ.

– Chú ý: Đeo nẹp bảo vệ khớp vai trong vòng 04 tuần, đeo liên tục cả ngày và đêm.

+ Không vận động chủ động và kéo dãn khớp vai.

+ Không chủ động vận động cơ nhị đầu cánh tay.

+ Không chạy nhảy.

+ Không làm căng cơ tay trong vòng 06 tuần.

– Điều trị phục hồi chức năng trong 0 – 2 tuần đầu sau phẫu thuật:

+ Chườm lạnh khớp vai 10 phút/cách 03 giờ để giảm sưng nề, giảm đau.

+ Đeo nẹp, chưa vận động khớp vai: vận động cổ tay và bàn tay trong nẹp.

+ Đeo nẹp với khớp khuỷu gần, cho phép vận động sấp, ngửa khuỷu chủ động vài lần trong ngày.

– Phục hồi chức năng từ 3 đến 4 tuần sau mổ:

+ Tiếp tục chườm lạnh khớp vai

+ Tập thụ động khớp vai: cho phép dạng ngang vai thụ động, khép vai 80°

+ Xoay ngoài (xoay thụ động) tư thế trung gian, tiến dần đến xoay ngoài 30°

+ Tập gồng cơ chủ động trong nẹp ngày vài lần, tập đi bộ

+ Có thể hoạt động bàn ngón tay ví dụ như sử dụng Computer nếu hoạt động không gây đau khớp vai.

Giai đoạn II: từ 5-7 tuần sau phẫu thuật

• Mục đích:

+ Tăng dần tầm vận động khớp vai

+ Tập mạnh sức cơ, giảm viêm, giảm phù nề

+ Tăng cường hoạt động khớp vai.

• Chú ý:

+ Tránh xoay ngoài khớp vai quá mức.

+ Vận động chủ động chỉ khi bệnh nhân có hoạt động nhịp nhàng được vai, cánh tay.

+ Không tập sức cản cơ nhị đầu cánh tay trong vòng 06 tuần

+ Không được nâng vật nặng, tránh các động tác đưa lên quá đầu.

• Các bài tập vận động:

+ Các bài tập tăng dần từ vận động thụ động đến vận động chủ động có trợ giúp và vận động chủ động khớp vai

+ Tập gấp vai ở mức bệnh nhân chịu đựng được

+ Khép dạng vai ở mức chịu đựng được

+ Tập xoay ngoài 50°, xoay trong 60°, từ vị trí gấp khuỷu 90º.

Giai đoạn III: từ 8-12 tuần sau phẫu thuật

• Mục đích:

+ Bảo vệ vết mổ

+ Lấy lại hết tầm vận động khớp vai

+ Tăng dần sức mạnh cơ

+ Tăng vai trò kiểm soát cơ

+ Tăng vai trò kiểm soát thần kinh cơ.

• Chú ý: kiểm soát xoay trong và xoay ngoài khớp vai, tiếp tục bảo vệ cơ nhị đầu.

Làm mạnh sức cơ nhị đầu

• Các bài tập: tập lấy lại hết tầm vận động khớp vai.

+ Vận động gấp 180°

+ Xoay ngoài khớp vai 90° từ vị trí vai khép

+ Tập khỏe sức cơ đai vai.

+ Bài tập bò tường

+ Xoay trong vai phía sau lưng

+ Xoay trong khớp vai từ vị trí vai gấp 90°

+ Tập các hoạt động hàng ngày

+ Đến 9 tuần: bắt đầu cho tay ra sau đầu tập mạnh sức cơ xoay trong, xoay ngoài

+ Đến 11 tuần: tập các bài tập chuyển động

+ Tập nhịp điệu

+ Tập các hoạt động hàng ngày

+ Tập các hoạt động vai tay.

Giai đoạn IV: từ 12 – 16 tuần sau phẫu thuật

• Mục đích:

+ Lấy lại hết tầm vận động của khớp

+ Kiểm soát cơ thần kinh

+ Kiểm soát chức năng tay, sử dụng tay trong các hoạt động hàng ngày.

BÀI TẬP: TIẾP TỤC DUY TRÌ CÁC BÀI TẬP GIAI ĐOẠN III

+ Duy trì tầm vận động chủ động và thụ động khớp vai

+ Tránh trở lại các hoạt động hàng ngày và hoạt động thể thao gây đau khớp vai

Giai đoạn V: từ 16 – 24 tuần sau phẫu thuật

• Chuẩn bị trở lại các hoạt động thể thao và hoạt động thể chất
• Tiếp tục các bài tập làm khỏe cơ
• Cẩn thận khi mang vật nặng

BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Biến chứng dụng cụ

Phương pháp đơn giản nhất để ngăn ngừa các biến chứng của dụng cụ là hoàn toàn không sử dụng nó. Thất bại hay lỏng dụng cụ có thể xảy ra ở vài tuần hoặc vài năm sau phẫu thuật.

Phản ứng sinh học đối với dụng cụ cấy ghép: dụng cụ hấp thụ được ít có phản ứng hơn vật liệu kim loại. Tuy nhiên dụng cụ hấp thụ được có thể bị xói mòn do phản ứng sinh học. Nếu phản ứng này quá mức, các tác động lâm sàng có thể xảy ra. Mặc dù phản ứng đáng kể hỗn hợp với neo polyglyconat và acid polylactic không thường xuyên, nó rõ ràng có thể xảy ra và nhìn thấy với các vật liệu sinh học khác, mức độ của phản ứng sinh học tùy vào vật liệu cụ thể.

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng là một biến chứng rất hiếm gặp sau phẫu thuật mất vững vai.

Đau

Đau thường được cải thiện sau khi phẫu thuật mất vững vai.

Biến chứng mổ mở

Rách cơ dưới vai sau khi sửa chữa mất vững phía trước ngày càng được công nhận là nguyên nhân gây ra thất bại và thương tật sau phẫu thuật.

Thoái hóa khớp và xung đột dưới mỏm quạ sau đục xương ổ chảo sau cũng được ghi nhận, đòi hỏi phải phẫu thuật thay khớp vai.

Biến chứng sau nội soi

Mất vững tái phát, hoại tử bao khớp, tiêu sụn, tổn thương thần kinh nách cũng được ghi nhận nhưng chiếm tỉ lệ rất thấp.

Biến chứng điều trị bảo tồn

Thất bại trong quản lý không phẫu thuật có thể được biểu hiện bằng các triệu chứng bất ổn tái phát (trật khớp, bán trật khớp hoặc đau) mặc dù đã quản lý theo dõi đầy đủ và điều chỉnh hoạt động thích hợp.